段彎彎　紀(jì)妹　謝婭　趙瞾　李悅

【摘要】 目的：比較達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在宮頸癌根治術(shù)中的安全性及優(yōu)勢。方法：回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年12月-2016年6月60例宮頸癌（ⅠB1～ⅡA2期）住院患者分別接受機(jī)器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)（機(jī)器人組，n=27）與傳統(tǒng)腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)（傳統(tǒng)腹腔鏡組，n=33）的相關(guān)臨床資料。結(jié)果：機(jī)器人組與傳統(tǒng)腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間分別為（292.59±62.07）min、（196.36±42.87）min，術(shù)中出血量分別為（49.42±18.99）mL、（63.94±43.27）mL，術(shù)后尿管拔除時(shí)間分別為（15.81±5.98）d、（19.63±10.16）d，術(shù)后VAS疼痛評分分別為（4.85±0.94）分、（6.45±1.41）分，兩組以上各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在宮頸癌根治術(shù)方面能夠顯著減少術(shù)中出血量、減少術(shù)后尿管保留時(shí)間及減輕術(shù)后疼痛。

【關(guān)鍵詞】 機(jī)器人輔助腹腔鏡； 傳統(tǒng)腹腔鏡； 宮頸癌根治術(shù)

A Contrast Analysis of Robotic-assisted Gynecological Surgery and Laparoscopy Operation in the Treatment of Cervical Cancer/DUAN Wan-wan，JI Mei，XIE Ya，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：005-009

【Abstract】 Objective：To investigate the safety and advantage of robotic-assisted gynecological surgery in the treatment of cervical cancer.Method：A retrospective analysis was made on the clinical data of 60 cases of cervical cancer patients in hospital （clinical stage for ⅠB1-ⅡA2） who undergoing radical hysterectomy in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from December 2014 to June 2016，27 cases of cervical cancer undergoing robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy（robot group） and 33 cases of cervical cancer undergoing laparoscopic radical hysterectomy（traditional laparoscopic group）.Result：The operation time were （292.59±62.07） min and （196.36±42.87）min，the operation blood loss were （49.42±18.99）mL and （63.94±43.27）mL，postoperative urinary tube pull out time were （15.81±5.98）d and （19.63±10.16）d，postoperative pain VAS score were （4.85±0.94） and （6.45±1.41） in robot group and traditional laparoscopic group.Robot group compared with traditional laparoscopic group，the above four indexs differences had statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Robotic-assisted gynecological surgery in the treatment of cervical cancer has a certain clinical application value because of its advantages such as less operation blood loss and shorter postoperative urinary tube pull out time and relieve postoperative pain.

【Key words】 Robot-assisted laparoscopic； Laparoscopic； Radical hysterectomy

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.002

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤，對于早期宮頸癌，手術(shù)是主要的傳統(tǒng)治療方式。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，愈來愈多的新技術(shù)不斷被引入到宮頸癌手術(shù)。腹腔鏡和機(jī)器人等輔助技術(shù)的出現(xiàn)，更使宮頸癌手術(shù)有了大幅的革新，越來越多的證據(jù)表明達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在宮頸癌手術(shù)中的可行性及優(yōu)越性[1-6]。筆者回顧性分析了鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2014年12月-2016年6月60例宮頸癌住院患者分別接受機(jī)器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)（n=27）與傳統(tǒng)腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)（n=33）的相關(guān)臨床資料，通過觀察BMI值、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中切除淋巴結(jié)數(shù)目、肛門排氣時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間、術(shù)后VAS疼痛評分、術(shù)后體溫上升程度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，探討機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)在宮頸癌根治術(shù)中的臨床安全性及優(yōu)越性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年12月-2016年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的60例宮頸癌住院患者分別接受機(jī)器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)（機(jī)器人組，n=27）與傳統(tǒng)腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)（傳統(tǒng)腹腔鏡組，n=33）的相關(guān)臨床資料。機(jī)器人組27例

患者根據(jù)International Federation of Gynecology and Obstetrics（FIGO）分期為ⅠB1～ⅡA2期，年齡28～68歲， BMI大于30 kg/m2者3例。傳統(tǒng)腹腔鏡組33例患者FIGO分期為ⅠB1～ⅡA2期，年齡25～66歲。兩組術(shù)前行新輔助化療患者，同一期別者術(shù)前化療方案及次數(shù)相同，且應(yīng)用化療藥物后，化療效果明顯，腫塊縮小明顯（直徑<4 cm）。所有手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成，術(shù)者已經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)取得相應(yīng)資質(zhì)并具備熟練開展機(jī)器人、腹腔鏡或開腹行宮頸癌根治術(shù)的能力。兩組患者一般資料除BMI外，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)前均行病理活檢確診；（2）經(jīng)盆腔B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查證明無其他轉(zhuǎn)移灶；（3）宮頸癌臨床分期（ 國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO，2009年）：ⅠB1～ⅡA2期；（4）身體狀況良好，可適應(yīng)較大手術(shù)（無高血壓、糖尿病、心臟病、心肺功能障礙，可耐受頭低腳高位）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）宮頸癌ⅡA2 期以上；（2）各重要臟器功能障礙；（3）嚴(yán)重凝血功能異常者；（4）合并其他部位惡性腫瘤或難以控制的感染性疾病[7]。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者無手術(shù)禁忌證，行術(shù)前準(zhǔn)備，包括腸道準(zhǔn)備（口服諾氟沙星膠囊及奧硝唑分散片）及陰道準(zhǔn)備（每日潔膚凈沖洗陰道兩次）至少3 d，同時(shí)囑患者少渣飲食，避免糖類、豆類、奶類，已免引起術(shù)后腸脹氣[8]，于術(shù)前日下午16∶00口服清腸藥4袋，并于術(shù)前日晚21∶00及術(shù)日晨5∶00分別給予0.2%肥皂水灌腸一次，至大便呈清水樣為止，充分做好腸道準(zhǔn)備。于術(shù)前1 d清潔臍孔，會(huì)陰區(qū)備皮，行抗生素皮試。

1.2.2 麻醉和體位 60例患者均采取膀胱截石位，采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，麻醉達(dá)成后，常規(guī)消毒鋪巾，導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，暴露宮頸后，再次消毒陰道，置入舉宮杯，其中達(dá)芬奇機(jī)器人機(jī)械臂及輔助成像系統(tǒng)裝置從患者兩腿間推進(jìn)，醫(yī)師操作平臺(tái)和圖像處理系統(tǒng)置于手術(shù)床旁。

1.2.3 手術(shù)方法 機(jī)器人組：首先在臍孔上3指作一12 mm橫行切口套管針穿刺進(jìn)入腹腔，順利置入機(jī)器人腹腔鏡，連接氣腹管，形成人工氣腹。在內(nèi)鏡監(jiān)視下穿刺其余3個(gè)Trocar，進(jìn)鏡孔兩側(cè)偏腳側(cè)15°距離8 cm處打兩個(gè)8 mm穿刺孔，分別接1號臂、2號臂，1號臂上下各打一個(gè)5、12 mm的輔助操作孔。5、12 mm穿刺孔分別置入普通腔鏡器械，由手術(shù)助手協(xié)助完成暴露視野、止血等操作。傳統(tǒng)腹腔鏡組：手術(shù)切口：臍輪上2～3 cm處取鏡頭輔助切口 12 mm，避開腹部血管區(qū)域左、右下腹各2個(gè)輔助切口分別長約12、5 mm。

1.2.4 60例住院患者手術(shù)均獲成功，其中依據(jù)患者年齡、意愿、術(shù)前病理結(jié)果，若為腺癌或腺鱗癌，則行雙側(cè)附件切除術(shù)，若為鱗癌，術(shù)中探查卵巢情況無明顯異常、尚未絕經(jīng)者行雙側(cè)卵巢移位術(shù)，其余行雙側(cè)附件切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)中有無輸血、輸尿管損傷、腸管損傷、大血管損傷，手術(shù)切除淋巴結(jié)數(shù)目，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間（以肛門排氣時(shí)間為參考）、膀胱功能恢復(fù)時(shí)間（以殘余尿<100 mL拔除尿管時(shí)間為參考）、術(shù)后平均住院時(shí)間、術(shù)后VAS疼痛評分等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各指標(biāo)比較 兩組術(shù)中均無輸血、無中轉(zhuǎn)開腹、無腸管及泌尿系損傷等并發(fā)癥。機(jī)器人組與傳統(tǒng)腹腔鏡組比較，術(shù)中出血量減少、術(shù)后尿管保留時(shí)間縮短，術(shù)后VAS疼痛評分較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；機(jī)器人組較傳統(tǒng)腹腔鏡組手術(shù)操作時(shí)間延長，但操作者操作熟練后，手術(shù)時(shí)間明顯呈縮短趨勢，且近期手術(shù)操作時(shí)間與傳統(tǒng)腹腔鏡組相比較差異逐漸縮小，見圖1。手術(shù)切除淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后平均住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

圖1 機(jī)器人組手術(shù)臺(tái)數(shù)與手術(shù)時(shí)間關(guān)系曲線

2.2 兩組術(shù)后情況比較 兩組患者手術(shù)方式及術(shù)后相關(guān)情況，見表3；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.117>0.05），見表4。

2.3 術(shù)后處理及后續(xù)治療方案 （1）術(shù)后兩組患者均按照Ⅱ類手術(shù)切口常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素5 d。

（2）術(shù)后4～6 d拔除盆腔腹腔引流管，術(shù)后7 d開始訓(xùn)練膀胱功能，4～7 d后拔除尿管，如殘余尿量>100 mL，繼續(xù)留置尿管。（3）兩組患者術(shù)后病理結(jié)果，機(jī)器人組：鱗癌22例，腺癌4例，腺鱗癌1例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例；傳統(tǒng)腹腔鏡組：鱗癌30例，腺癌3例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10例。兩組陰道殘端及宮旁邊緣凈，術(shù)后恢復(fù)良好后，根據(jù)相關(guān)病理結(jié)果，無明確化療禁忌證，機(jī)器人組27例與傳統(tǒng)腹腔鏡組31例（2例患者拒絕接受個(gè)體化放化療），定期來院接受個(gè)體化放化療，化療期間嚴(yán)密觀察生命體征變化，出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板降低、惡心、嘔吐等化療相關(guān)不良反應(yīng)者均積極對癥處理，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后隨訪時(shí)間為2年，部分患者至今仍未完成術(shù)后輔助化療及放療，現(xiàn)階段觀察術(shù)后無一例患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 達(dá)芬奇機(jī)器人操作系統(tǒng)應(yīng)用優(yōu)勢

3.1.1 本研究結(jié)果顯示，機(jī)器人組平均術(shù)中出血量為（49.42±18.99）mL，傳統(tǒng)腹腔鏡組為（63.94±43.27）mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與2009年美國5個(gè)婦科中心聯(lián)合報(bào)道42例機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)的平均出血量為50 mL[9]；Yim等[10]回顧性分析了機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)的術(shù)中出血量為50～355 mL等相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似。主要原因?yàn)椋海?）機(jī)器人的三維高清影像系統(tǒng)可為術(shù)者提供立體高分辨率的三維術(shù)野，并可將手術(shù)野放大10～15倍[11]，可發(fā)現(xiàn)細(xì)微出血點(diǎn)；（2）機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)機(jī)械臂可360°旋轉(zhuǎn)，操作更靈活，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)后可及時(shí)止血。可見機(jī)器人輔助腹腔鏡操作在宮頸癌根治術(shù)中較傳統(tǒng)腹腔鏡而言術(shù)中出血量更少，降低了術(shù)后貧血的發(fā)生率，利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

3.1.2 長期以來，肥胖被認(rèn)為是影響許多外科手術(shù)操作的不良因素之一。本次研究中機(jī)器人組平均BMI值為（24.67±3.90）kg/m2，且BMI大于30 kg/m2者2例，傳統(tǒng)腹腔鏡組為（23.61±2.04）kg/m2，BMI值無一例大于30 kg/m2，兩組BMI值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。原因可能為：（1）肥胖患者體表面積較大，能夠滿足機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)各戳孔間的距離，減少各器械臂間的碰撞，利于手術(shù)操作；（2）方便術(shù)中視野暴露，且鏡頭臂可根據(jù)主刀的意愿進(jìn)行移動(dòng)，不再局限于助手操控，術(shù)中機(jī)器人可以依靠第3個(gè)機(jī)械臂牽拉及助手幫忙良好的暴露術(shù)野，從而減少術(shù)中出血、膀胱損傷、輸尿管損傷、腸管損傷等相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)。這充分體現(xiàn)了機(jī)器人輔助腹腔鏡操作系統(tǒng)相較傳統(tǒng)腹腔鏡的優(yōu)越性。

3.1.3 本研究結(jié)果顯示，機(jī)器人組平均術(shù)后拔除尿管時(shí)間為（15.81±5.98）d，傳統(tǒng)腹腔鏡組為（19.63±10.16）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。機(jī)器人輔助腹腔鏡操作系統(tǒng)下保留神經(jīng)宮頸癌根治術(shù)充分發(fā)揮了機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)三維放大視野及在狹小空間內(nèi)任意改變角度精細(xì)解剖、操作準(zhǔn)確的優(yōu)勢[12]。Narducci等[13]道了30例行此術(shù)式的宮頸癌患者，結(jié)果表明99.3%的患者于術(shù)后2 d拔除尿管自主排尿，殘余尿量均小于100 mL。機(jī)器人組較傳統(tǒng)腹腔鏡組術(shù)后膀胱功能恢復(fù)快，主要原因有：（1）機(jī)器人輔助腹腔鏡操作系統(tǒng)擁有三維立體視野，且可將視野放大10～15倍，能夠更加清楚暴露手術(shù)視野，減少對輸尿管及膀胱神經(jīng)損傷；（2）術(shù)后出血少，對泌尿系統(tǒng)血供影響較??；（3）術(shù)中操作精細(xì)，對膀胱影響較小，減少了術(shù)后膀胱感染率的發(fā)生；（4）術(shù)后下床活動(dòng)早，可及早行膀胱功能鍛煉。

3.1.4 筆者通過觀察兩組患者應(yīng)用相同的麻醉方式、麻醉藥物種類及術(shù)后均應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵前提下，術(shù)后24 h疼痛情況，機(jī)器人組平均術(shù)后VAS疼痛評分為（4.85±0.94）分，傳統(tǒng)腹腔鏡組為（6.45±1.41）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這與El Hachem等[14]在2013年的研究中表明機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，兩組患者術(shù)后疼痛無明顯差異的相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)論不相符，分析本次結(jié)果產(chǎn)生原因可能為：（1）機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)具有內(nèi)窺鏡作用，手術(shù)視野暴露清晰，使得術(shù)中神經(jīng)損傷?。唬?）手術(shù)操作精細(xì)，減小創(chuàng)面；（3）術(shù)后感染率低。由此提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，利于患者術(shù)后恢復(fù)，從而減少了社會(huì)資源消耗，提高了患者的社會(huì)創(chuàng)造價(jià)值。

3.1.5 機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間通過組內(nèi)比較可見，從最初開展機(jī)器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)時(shí)的430 min到現(xiàn)如今的193 min，且組內(nèi)其余因素比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的前提下，手術(shù)操作時(shí)間呈縮短趨勢，至一定程度后手術(shù)時(shí)間達(dá)到穩(wěn)定水平（圖1），可見隨著操作者手術(shù)熟練度的增加，手術(shù)操作時(shí)間逐漸縮短，說明機(jī)器人輔助腹腔鏡操作系統(tǒng)具有一定的學(xué)習(xí)曲線[15]。

3.2 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)應(yīng)用前景 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)于2005年被美國FDA批準(zhǔn)用于婦科微創(chuàng)手術(shù)，2006年由Serth和Abeler完成了第1例機(jī)器人輔助腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)，隨后越來越多的患者開始接受機(jī)器人輔助操作的手術(shù)方式并得到了治療[16-18]。機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)有遠(yuǎn)程操作平臺(tái)，為遠(yuǎn)距離患者能夠獲得更好地手術(shù)治療操作提供可能，從而減輕了患者醫(yī)療保健相關(guān)費(fèi)用，而且手術(shù)操作僅需主刀及兩名助手即可完成，減少了手術(shù)操作人員，有效地利用醫(yī)療人力資源，創(chuàng)造了更大的社會(huì)價(jià)值[19]。另外術(shù)者操作環(huán)境更輕松、舒適、不易疲勞，可避免術(shù)中因術(shù)者疲勞引起操作失誤，這些均為機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)的進(jìn)一步發(fā)展提供可能[20]。

機(jī)器人輔助下腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在宮頸癌根治方面能夠減少術(shù)中出血量、術(shù)后尿管保留時(shí)間及術(shù)后疼痛，其具有可遠(yuǎn)程手術(shù)治療等發(fā)展前景。

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（收稿日期：2016-12-29） （本文編輯：程旭然）