吳 珂

(湖北省武漢市江岸區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)科, 湖北 武漢, 430014)

短篇論著

血壓正常伴右心功能不全的急性肺栓塞患者遠(yuǎn)期預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析

吳 珂

(湖北省武漢市江岸區(qū)人民醫(yī)院 內(nèi)科, 湖北 武漢, 430014)

血壓穩(wěn)定; 急性肺栓塞; 右心功能不全; 危險(xiǎn)因素

研究[1]顯示，肺栓塞患者的死亡率可高達(dá)10.0%以上，而伴有低血壓、休克的急性肺栓塞(APE)患者，其病死率能夠達(dá)到30.0%[2]。APE血壓正常者中，有25.0%以上經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查可呈右心功能不全(RVD)表現(xiàn)。由于右心壓力承受較大負(fù)荷，導(dǎo)致短期死亡率、不良事件發(fā)生率、預(yù)后APE復(fù)發(fā)率均有大幅升高[3]。本文回顧分析本院145例血壓穩(wěn)定APE伴RVD者臨床資料，探討血壓穩(wěn)定APE伴RVD者預(yù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年7月—2015年7月治療的145例血壓穩(wěn)定APE伴RVD患者，依據(jù)是否復(fù)發(fā)APE將其分為研究組(n=97)與對(duì)照組(n=48), 研究組均有復(fù)發(fā)，對(duì)照組無(wú)復(fù)發(fā)。研究組男52例，女45例，年齡最大75歲，最小52歲，平均年齡(63.75±4.18)歲; 對(duì)照組男27例，女21例，年齡最大71歲，最小55歲，平均年齡(64.22±3.87)歲。2組在性別、年齡方面對(duì)比無(wú)顯著差異(P<0.05), 具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：入組患者診斷依據(jù)歐洲心血管病學(xué)會(huì)《肺栓塞診療指南》及中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)、呼吸病學(xué)分會(huì)《肺血栓栓塞診療指南》，心臟彩超示肺動(dòng)脈較大分支或主干血栓，電子斷層肺血管造影(CTPA)示患者肺動(dòng)脈充盈缺損、阻塞。排除寄生蟲(chóng)卵、癌栓栓塞，排除置有腔靜脈濾器者、長(zhǎng)期實(shí)施抗凝治療者及靜脈血栓復(fù)發(fā)性栓塞者。APE復(fù)發(fā)診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者呼吸困難再次出現(xiàn)，下肢的不對(duì)稱腫脹出現(xiàn)時(shí)，需立即予以CTPA等相關(guān)檢查。如CTPA下肺動(dòng)脈及肺動(dòng)脈分支有新血栓出現(xiàn)，即可判定為APE復(fù)發(fā)。

1.2 方法

入組145例均系初發(fā)APE，根據(jù)病情予常規(guī)治療、溶栓治療、低分子肝素下華法林抗凝。INR(標(biāo)準(zhǔn)化比值)達(dá)2～3倍正常值且連續(xù)2 d多，低分子肝素停，改華法林單藥口服。治療后2組APE癥狀、血?dú)饣菊?，且無(wú)出血征象。分析對(duì)比研究組APE復(fù)發(fā)情況與年齡、性別、危險(xiǎn)因素、血漿D-二聚體水平及抗凝治療時(shí)間的關(guān)系，對(duì)比危險(xiǎn)因素間差異。APE初發(fā)治療7 d、1月、3月、6月、復(fù)發(fā)入院時(shí)，分別測(cè)定血漿D-二聚體水平，隨訪1年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件包統(tǒng)計(jì)、分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對(duì)比選擇t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料對(duì)比選擇χ2檢驗(yàn)。單因素分析中, χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)P<0.05時(shí)，即進(jìn)入Logistic非條件多因素回歸分析，獲取95%可信區(qū)間(95%CI)、比值比(OR), 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2組高齡、吸煙、惡性腫瘤、冠心病、下肢靜脈曲張、長(zhǎng)期制動(dòng)、紅細(xì)胞增多征、腎病綜合征的發(fā)生情況比較有顯著差異(P<0.05), 手術(shù)、創(chuàng)傷、高血壓、腦卒中、肺心病、糖尿病的發(fā)生情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。研究組治療時(shí)間、血漿D-二聚體水平分別為(72.17±7.52) d、(542.47±45.18) μg/L, 與對(duì)照組的(105.32±8.65) d、(324.18±35.65) μg/L比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。冠心病、高血壓病、吸煙、長(zhǎng)期制動(dòng)在Logistic非條件多因素回歸分析中，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 惡性腫瘤、下肢靜脈曲張、高齡、治療時(shí)間、血漿D-二聚體持續(xù)升高、腎病綜合征為血壓穩(wěn)定APE伴RVD患者預(yù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組合并癥情況、危險(xiǎn)因素對(duì)比[n(%)]

與對(duì)照組對(duì)比, *P<0.05。

表2 血壓穩(wěn)定APE伴RVD患者危險(xiǎn)因素的Logistic非條件多因素回歸分析

3 討 論

APE主要為空氣栓、血栓、羊水栓、脂肪栓、感染栓以及癌栓等各種栓子在肺動(dòng)脈系統(tǒng)形成阻塞而導(dǎo)致的臨床綜合征的統(tǒng)稱[4]。多數(shù)來(lái)自右心或靜脈系統(tǒng)的血栓，肺循環(huán)受阻引發(fā)肺動(dòng)脈壓的急劇上升，進(jìn)而出現(xiàn)右心擴(kuò)張甚至急性右心衰竭[5]。APE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此誤診、漏診、死亡率均較高[6]。文獻(xiàn)[7]報(bào)道，APE未予及時(shí)救治者的死亡率可達(dá)到30.0%。研究[8]顯示，經(jīng)及時(shí)、有效、合理的綜合性治療，APE死亡率可顯著下降。

APE預(yù)后不良事件主要為肺動(dòng)脈高壓、急性大出血、再栓塞，其中APE復(fù)發(fā)再栓塞最為常見(jiàn)[9]。目前，臨床主要通過(guò)抗凝治療降低APE復(fù)發(fā)率，也有文獻(xiàn)[10]顯示，抗凝足療程下，部分APE仍會(huì)再發(fā)。而如何及時(shí)識(shí)別APE再發(fā)，給予積極治療，已經(jīng)成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。

文獻(xiàn)[11]報(bào)道, APE發(fā)生率可隨年齡增加呈升高趨勢(shì)，并且復(fù)發(fā)率也隨之呈升高趨勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，研究組與對(duì)照組年齡對(duì)比雖無(wú)顯著差異，但2組65歲以上高齡者對(duì)比有顯著差異，同時(shí)Logistic非條件多因素回歸分析中, 65歲以上為血壓穩(wěn)定APE伴RVD者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。主要原因可能是血壓穩(wěn)定APE伴RVD高齡者普遍存在血液流動(dòng)性差、黏度性高等特點(diǎn)，更易導(dǎo)致栓塞形成; 而高齡者又多伴隨心肺系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，靜臥休息時(shí)間長(zhǎng)，也是導(dǎo)致栓塞形成的原因[12]。對(duì)血壓穩(wěn)定APE伴RVD高齡者更應(yīng)重視APE復(fù)發(fā)的原因，便于早期診療。在本文結(jié)果中，除外高齡因素，2組吸煙、惡性腫瘤、冠心病、下肢靜脈曲張、長(zhǎng)期制動(dòng)、紅細(xì)胞增多征、腎病綜合征的發(fā)生情況對(duì)比，均存在明顯差異。雖然血壓穩(wěn)定APE伴RVD者為初發(fā)，但上述持續(xù)性因素、高凝因素并不隨APE好轉(zhuǎn)而消失，仍可長(zhǎng)期、繼續(xù)作用于患者機(jī)體。因此，應(yīng)針對(duì)逐個(gè)因素調(diào)整生活習(xí)慣，或給予合理、規(guī)范的長(zhǎng)程治療[13]。

D-二聚體主要為交聯(lián)纖維的蛋白降解物，存在于機(jī)體纖溶系統(tǒng)，如纖維蛋白原有交聯(lián)結(jié)構(gòu)受溶解破壞，可導(dǎo)致D-二聚體釋放入血。因此血漿 D-二聚體水平異常即呈纖溶繼發(fā)性增強(qiáng)表現(xiàn)，為纖溶亢進(jìn)、血栓形成的關(guān)鍵標(biāo)志[14], 因此，D-二聚體水平對(duì)血栓性疾病療效評(píng)估具有重要意義。文獻(xiàn)報(bào)道，D-二聚體水平在APE診斷中的特異度為40.0%，靈敏度可達(dá)到95.0%以上。研究顯示，APE初發(fā)者抗凝治療停藥2年后，血漿D-二聚體水平升高者栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于D-二聚體水平正常者。在本文結(jié)果中，研究組血漿D-二聚體水平顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明血漿D-二聚體持續(xù)升高是血壓穩(wěn)定APE伴RVD者預(yù)后復(fù)發(fā)的影響因素。但炎癥、感染、創(chuàng)傷、COPD、惡性腫瘤等多種疾病中血漿D-二聚體水平同樣會(huì)呈增高趨勢(shì)，仍需結(jié)合其他因素綜合判斷預(yù)后，制定切實(shí)合理的預(yù)防治療措施。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，血壓穩(wěn)定APE伴RVD者早期給予抗凝治療，不僅能夠傷殘率、病死率，而且可以預(yù)防APE復(fù)發(fā)。研究[15]顯示，危險(xiǎn)因素具有可逆性，或能夠短期控制、消除的初發(fā)APE者，抗凝治療以3個(gè)月為基線; 如不明來(lái)源栓子引起的APE，至少需連續(xù)抗凝6個(gè)月，如肺動(dòng)脈高壓、缺乏抗凝血酶、惡性腫瘤所致的APE, 則主張連續(xù)抗凝6個(gè)月以上。說(shuō)明APE者如伴持續(xù)性的危險(xiǎn)因素，應(yīng)予長(zhǎng)程抗凝治療，本文2組均為血壓穩(wěn)定APE伴RVD者，說(shuō)明合并持續(xù)性危險(xiǎn)因素，應(yīng)給予長(zhǎng)程抗凝治療，如療程過(guò)短，則同樣是預(yù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

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2016-12-01

R 563.5

A

1672-2353(2017)03-179-02

10.7619/jcmp.201703061