羅 芳, 胡紅文, 李 寅, 岳紅萍

(云南省第三人民醫(yī)院 婦科, 云南 昆明, 650011)

宮腔鏡與腹腔鏡子宮壁間肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)學(xué)特點(diǎn)比較

羅 芳, 胡紅文, 李 寅, 岳紅萍

(云南省第三人民醫(yī)院 婦科, 云南 昆明, 650011)

宮腔鏡子宮壁間剔除術(shù); 腹腔鏡子宮壁間剔除術(shù); 手術(shù)學(xué)特點(diǎn)

子宮肌瘤屬于良性肌瘤，主要采取手術(shù)方式治療。由于發(fā)病部位為女性重要的生殖器部位，因此有生育需求的患者對(duì)手術(shù)后能否保留生育功能非常重視。宮腔鏡與腹腔鏡子宮壁間肌瘤剔除術(shù)是當(dāng)前臨床上治療子宮肌瘤的主要手術(shù)方式[1-2]。本研究比較宮腔鏡與腹腔鏡子宮壁間肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)學(xué)特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月—2012年3月本院收治的90例子宮肌瘤患者，按手術(shù)方式分為宮腔鏡組和腹腔鏡組，每組45例。宮腔鏡組年齡為23～33歲，平均年齡26.75±4.23歲; 剔除肌瘤數(shù)目1～3個(gè)，平均1.52±0.37個(gè); 肌瘤直徑32～56 mm, 平均直徑為41.23±8.61 mm。腹腔鏡組年齡為24～33歲，平均年齡26.91±4.31歲; 剔除肌瘤數(shù)目1～3個(gè)，平均1.61±0.28個(gè); 肌瘤直徑31～58 mm, 平均直徑為41.55±8.46 mm。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 有可比性。

1.2 方法

宮腔鏡組患者均接受宮腔鏡下子宮肌瘤電切術(shù)，使用環(huán)狀電極對(duì)宮底進(jìn)行環(huán)形切割，用雙極依次劃開(kāi)子宮黏膜、肌層，使肌瘤朝宮腔方向凸出，然后于肌瘤側(cè)方行對(duì)稱交替環(huán)旋切割，待肌瘤成“菱形”后使用卵圓鉗將其取出，術(shù)中靜脈推注縮宮素10 U, 使子宮收縮后肌瘤向?qū)m腔方向凸出。

腹腔鏡組患者均接受腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，使用垂體后葉素6 U于肌瘤和肌壁相接處注射，使用單依次劃開(kāi)子宮漿膜和肌層，找到瘤體并用抓鉗鉗夾住，鈍性分離后將其剝除，對(duì)于無(wú)法直接剝除的較大肌瘤先使用旋切器將其切碎后再全部取出。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和血紅蛋白下降水平; 術(shù)后1、3、6、12個(gè)月肌層愈合情況; 隨訪36個(gè)月，觀察2組患者術(shù)后妊娠結(jié)局(包括再次妊娠率、妊娠丟失率、剖宮產(chǎn)率和自然分娩率)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料包括再次妊娠率、自然分娩率等，以百分比表示，并行卡方值檢驗(yàn); 計(jì)量資料包括血紅蛋白下降水平、手術(shù)時(shí)間等，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并行t檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

宮腔鏡組在平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血紅蛋白下降水平等方面均顯著優(yōu)于腹腔鏡組(P<0.05)。見(jiàn)表1。宮腔鏡組在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月的完全愈合率分別為55.56%(22/45)、80.00%(36/45)、100.00%、100.00%, 腹腔鏡組則分別為0%、26.67%(12/45)、77.78%(35/45)、95.56%(43/45), 宮腔鏡組術(shù)后1、3、6個(gè)月的愈合情況均顯著優(yōu)于腹腔鏡組(P<0.05)。宮腔鏡組患者再次妊娠率為66.67%, 妊娠丟失率為0%, 剖宮產(chǎn)率為60.00%, 自然分娩率為40.00%; 腹腔鏡組再次妊娠率為77.78%, 妊娠丟失率為17.33%, 剖宮產(chǎn)率為71.43%, 自然分娩率為28.57%。宮腔鏡組患者再次妊娠率高于腹腔鏡組，妊娠丟失率顯著低于腹腔鏡組(P<0.05)。2組剖宮產(chǎn)率和自然分娩率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

子宮肌瘤為良性腫瘤，發(fā)病率較高，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和人們健康意識(shí)的提高，對(duì)無(wú)癥狀的子宮肌瘤也可以準(zhǔn)確診斷出，當(dāng)前中國(guó)子宮肌瘤發(fā)病率在50.00%左右[4]。目前臨床上對(duì)子宮肌瘤的發(fā)病原因尚未有確切的說(shuō)法，主要認(rèn)為是局部生長(zhǎng)因子、性激素和正常肌層細(xì)胞病變等多種復(fù)雜原因相互作用導(dǎo)致的。子宮肌瘤主要通過(guò)手術(shù)手段治療，相關(guān)研究[5-6]表明，采用子宮肌瘤剔除術(shù)治療后決定患者妊娠結(jié)局的關(guān)鍵是手術(shù)有無(wú)穿過(guò)子宮壁，而子宮肌壁和子宮肌瘤兩者的位置關(guān)系能夠影響手術(shù)有無(wú)穿子宮壁，決定手術(shù)治療的難度。

表1 2組患者手術(shù)指標(biāo)比較

與腹腔鏡組比較, *P<0.05。

臨床上對(duì)子宮肌瘤的分型也是按照兩者的位置關(guān)系進(jìn)行劃分的，傳統(tǒng)劃分方式將其分為黏膜下子宮肌瘤、子宮肌壁間肌瘤、漿膜下子宮肌瘤3種。以子宮肌層和黏膜下子宮肌瘤兩者位置關(guān)系作為劃分標(biāo)準(zhǔn)又分為3個(gè)類型：帶蒂黏膜下肌瘤為0型; 無(wú)蒂黏膜下肌瘤，且肌瘤朝肌層擴(kuò)展程度在50.00%以下為I型; 無(wú)蒂黏膜下肌瘤，且肌瘤朝肌層擴(kuò)展程度超過(guò)50.00%為Ⅱ型。2010年FIGO對(duì)子宮肌瘤的劃分方式為最新的子宮肌瘤分型方法，以子宮肌壁和子宮肌瘤兩者位置關(guān)系作為劃分標(biāo)準(zhǔn)[7], 包括混合瘤、非黏膜下肌瘤、黏膜下肌瘤，用0～8個(gè)數(shù)字將其劃分為8個(gè)類型, 0表示有蒂黏膜下肌瘤; 1表示內(nèi)凸在50.00%以上的黏膜下肌瘤; 2表示內(nèi)凸在50.00%及以下的黏膜下肌瘤; 3表示子宮內(nèi)膜覆蓋在表面的肌壁間肌瘤; 4表示完全性肌壁I間肌瘤; 5表示外凸為50.00%及以下的漿膜下肌瘤; 6表示外凸在50.00%以上的漿膜下肌瘤; 7表示有蒂漿膜下肌瘤; 8表示其他較特殊的子宮肌瘤，包括寄生瘤、宮頸肌瘤等。同時(shí)累積漿膜層、子宮內(nèi)膜的混合瘤以兩個(gè)數(shù)字用“-”符號(hào)連接后標(biāo)志，前面的數(shù)字所表示的意義是肌瘤和子宮內(nèi)膜兩者的關(guān)系，后面的數(shù)字這表示肌瘤和漿膜兩者的關(guān)系。比如2-5表示肌瘤朝宮腔內(nèi)凸，超漿膜外凸，但小于直徑的50.00%。子宮壁間肌瘤即屬于2-5型肌瘤，同時(shí)適用于宮腔鏡手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種手術(shù)方式[8]。

宮腔鏡電切術(shù)和腹腔鏡剔除術(shù)均為近年來(lái)新研究的手術(shù)方式，手術(shù)均輔助使用特殊的醫(yī)療器械完成一系列的操作，包括剔除和取出肌瘤、縫合創(chuàng)面等。兩會(huì)中手術(shù)方式的共同特征是具有微創(chuàng)、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)速度較快等優(yōu)點(diǎn)，用于子宮肌瘤的治療均有較理想的效果[9-10]。在子宮肌壁間肌瘤的治療中，兩種手術(shù)方式手術(shù)學(xué)特點(diǎn)各有優(yōu)勢(shì)，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和血紅蛋白下降水平幾項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)方面存在明顯的差異，宮腔鏡手術(shù)方式與腹腔鏡手術(shù)方式相比手術(shù)用時(shí)更短、術(shù)中出血量更少、血紅蛋白水平下降更少，更具有優(yōu)勢(shì)。本次研究腹腔鏡手術(shù)方式手術(shù)用時(shí)較多的原因可能有以下幾方面：一是腹腔鏡手術(shù)需要進(jìn)行創(chuàng)面的縫合，這一步驟在宮腔鏡手術(shù)中是沒(méi)有的; 二是在腹腔鏡手術(shù)中，對(duì)于較大的肌瘤需要將其切碎后取出，因此會(huì)增加手術(shù)時(shí)間; 另外，術(shù)者手術(shù)操作的的嫻熟程度也會(huì)影響手術(shù)時(shí)間。

子宮肌層與生殖功能有密切的關(guān)系，在非孕期，內(nèi)膜下肌層會(huì)進(jìn)行周期蠕動(dòng)，對(duì)精子的輸送、經(jīng)期脫落子宮內(nèi)膜和宮腔內(nèi)微生物的排出以及清除非常重要。除此之外，子宮內(nèi)膜下肌層是子宮細(xì)胞因子生成的主要部位，有數(shù)量較多的免疫細(xì)胞分布，相比子宮外肌，其生殖功能、增殖分化功能更強(qiáng)[11-12]。本研究中，宮腔鏡組患者手術(shù)后1個(gè)月的肌層愈合率達(dá)到了55.56%, 超過(guò)半數(shù), 3個(gè)月時(shí)有80.00%, 在6個(gè)月時(shí)有100.00%完全愈合; 與宮腔鏡組相比，腹腔鏡組在1、3、6個(gè)月時(shí)的完全愈合率明顯比宮腔組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在妊娠結(jié)局方面，隨訪36個(gè)月，宮腔組術(shù)后再次妊娠率、自然分娩率高于腹腔鏡組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 宮腔組患者妊娠丟失率顯著低于腹腔鏡組(P<0.05)。宮腔鏡組患者讓妊娠丟失率較高是因?yàn)樵摻M患者術(shù)后肌層愈合較慢，增加了短時(shí)間內(nèi)再次妊娠后子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。因此，有近期生育計(jì)劃的患者更適合選擇宮腔鏡手術(shù)，在手術(shù)結(jié)束后避孕6個(gè)月; 而采取腹腔鏡手術(shù)的患者在手術(shù)結(jié)束后應(yīng)采取12個(gè)月的避孕措施，從而改善妊娠結(jié)局。

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2016-11-10

R 737.33

A

1672-2353(2017)03-141-02

10.7619/jcmp.201703044