沙俊峰, 安建立, 牛洪濤

(河北省秦皇島市第一醫(yī)院 介入科, 河北 秦皇島, 066000 )

經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架治療惡性膽道梗阻的效果評價

沙俊峰, 安建立, 牛洪濤

(河北省秦皇島市第一醫(yī)院 介入科, 河北 秦皇島, 066000 )

惡性膽道梗阻; 射頻消融; 支架

肝、膽、胰等部位的原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移腫瘤壓迫肝膽外道引發(fā)惡性梗阻性黃疸[1]。多數(shù)患者確診時已無法通過手術(shù)切除治療，常采用經(jīng)皮膽道引流術(shù)結(jié)合膽道支架治療，但該治療手段并不能有效處理腫瘤病發(fā)灶，且置入的支架會再堵塞[2]。近年來，射頻消融(RFA)用于實體腫瘤的治療已逐漸成熟, Habbit EndHPB膽道腔內(nèi)射頻消融導管可經(jīng)內(nèi)鏡或經(jīng)皮肝穿刺治療膽道梗阻，已被臨床大量使用[3-4]。本研究回顧性分析了經(jīng)膽道腔內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架治療的惡性膽道梗阻患者的臨床資料，評價其有效性及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2014年1月本院接受膽道內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架治療惡性膽道梗阻患者共33例，其中男16例，女17例; 年齡47～85歲，平均(70.2±10.5)歲; 原發(fā)?。焊伍T部膽管癌Ⅲ型10例，肝門部膽管癌Ⅳ型9例，肝門部膽管癌Ⅱ型5例，肝細胞癌4例，膽囊癌、胰腺癌各2例，轉(zhuǎn)移性肝癌1例?；颊咝g(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)檢查的重點為通過CT、MR明確梗阻部位及膽管擴張程度?；颊咂脚P于數(shù)字減影血管造影(DSA)手術(shù)床上，右上肢置于腦后，右季肋區(qū)于心電監(jiān)護下行常規(guī)消毒。根據(jù)術(shù)前CT或MR檢查結(jié)果確定進針點，穿刺點盡量避開粗大血管。采用2%利多卡因局部麻醉, 21 G千葉針行右肝管穿刺，墨綠色的膽汁流出，注入造影劑確定狹窄段的范圍和長度。根據(jù)影像使0.035英寸的超滑導絲通過梗阻的狹窄段，若導絲無法通過，僅采用外引流，引流管置于膽道梗阻的近端，若導絲能通過狹窄段到達膽道梗阻的遠端，則采用內(nèi)外引流，引流管置于十二指腸中?；夭》亢蟪掷m(xù)給予患者保肝利膽、抗感染及止痛治療1周。術(shù)后1周，對患者進行全面檢查，確保無膽漏、膽管出血及膽管炎等并發(fā)癥后，進行膽道腔內(nèi)RFA及膽道支架置入術(shù)。撤出膽道內(nèi)外引流管，更換0.035英寸導絲，沿導絲插入Habbit EndHPB雙極射頻導管。DSA透視下調(diào)整射頻電極的位置，使梗阻部位介于雙電極之間。若膽道內(nèi)的狹窄長度超過2.5 cm, 則先對近膽總管下端的狹窄處進行射頻消融。消融時輸出功率設(shè)10 w, 射頻輸出時間設(shè)為1.5～2 min, 局部消融溫度設(shè)為60℃, 消融范圍超出狹窄段兩端約5～10 cm。射頻消融完畢后，撤出Habbit EndHPB導管，沿導絲送入相應(yīng)直徑的支架釋放系統(tǒng)，透視下調(diào)整其位置至兩端的標記均超過狹窄兩端各1 cm, 輕緩地釋放支架。再利用造影劑行膽道造影，若造影劑能通過膽管狹窄段順利到達膽道的遠端，即表示支架安放成功。術(shù)后繼續(xù)給予保肝利膽、抗感染及止痛治療。保持膽道外引流通暢，可使用奧硝唑氯化鈉溶液沖洗引流管。

1.3 觀察指標

通過檢測血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及谷氨酰胺基轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)水平比較術(shù)前、術(shù)后1周的肝功能; 觀察術(shù)后有無膽道穿孔、膽道出血及胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生; 隨訪觀察術(shù)后12個月內(nèi)膽道支架的通暢情況。

2 結(jié) 果

33例患者共植入支架41枚，手術(shù)成功率100%。其中25例患者植入1枚支架, 8例患者植入2枚支架，支架植入后擴張性良好。膽道狹窄段長度約20～80 mm, 部分病灶需行分段消融，消融次數(shù)1～4次。術(shù)后1周，血清中TBIL、DBIL、ALT及γ-GT水平均較術(shù)前顯著下降(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后1周的肝功能指標

與術(shù)前比較, *P<0.05。

支架置入術(shù)后再梗阻平均時間為8.4個月，中位數(shù)為7.8個月; 支架置入后1個月通暢率達90.2%(37/41), 3個月達73.2%(30/41), 6個月達53.7%(22/41), 12個月達36.6%(15/41)?；颊呔闯霈F(xiàn)手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥，也未出現(xiàn)嚴重出血、穿孔、腹膜炎、胰腺炎等并發(fā)癥。出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱2例，經(jīng)抗感染、退熱及奧硝唑沖洗引流管等保守治療后好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐1例，經(jīng)止吐治療后好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)膽道內(nèi)出血(出血量<40 mL)1例，經(jīng)止血治療后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

惡性梗阻性黃疸易引發(fā)肝腎功能衰竭、心功能不全、凝血功能障礙、胃腸道應(yīng)激性潰瘍及免疫功能低下等嚴重并發(fā)癥[5]。若不及時采取有效引流，生存期不足90 d[6-7]。但多數(shù)惡性梗阻性黃疸患者就診時已失去手術(shù)切除的最佳時機，手術(shù)切除率低的同時風險大，且出血、膽漏、胰漏、感染等并發(fā)癥也時常出現(xiàn)[8]。膽道內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架已成為中晚期不宜手術(shù)切除的惡性膽道梗阻的治療首選。

射頻消融術(shù)[9]是通過電極發(fā)出的高頻射波激發(fā)組織細胞進行等離子振蕩撞擊，撞擊產(chǎn)生的熱量能快速氣化腫瘤組織，切斷局部腫瘤的血供從而阻止腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移。膽道內(nèi)RFA不僅能消融膽道內(nèi)腫瘤，還能疏通已發(fā)生堵塞的膽道支架，重建膽汁引流通道[10-11]。目前，Habbit EndHPBRFA導管最常應(yīng)用于臨床，該一次性射頻導管工作長度為90 cm, 頭端有2個直徑為8 F的電極, 2個電極間距8 mm, 電極遠端距射頻導管頂端5 mm, 射頻導管的消融長度可達25 mm以上, 2個電極產(chǎn)生的熱量使導管周圍形成圓柱狀的壞死區(qū)凝固，對狹窄的膽道進行膽道內(nèi)消融。而對于已經(jīng)堵塞的膽道金屬支架，該導管亦也可進行疏通[12-13]。本研究患者先接受經(jīng)皮肝膽道引流術(shù)，待膽道炎癥減輕、黃疸緩解后行膽道射頻及內(nèi)支架置入術(shù)，手術(shù)成功率達100%, 術(shù)后1周肝功能較術(shù)前明顯改善, 12個月后支架通暢率達36.6%(15/41), 足以證明該姑息性治療方案的有效性。術(shù)后患者并未出現(xiàn)手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥，也未出現(xiàn)嚴重出血、穿孔、腹膜炎、胰腺炎等致死性并發(fā)癥，只有少數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱、輕微嘔吐及膽道內(nèi)少量出血，可見該治療方案的安全性。

膽道消融需注意以下幾點: ① 膽道消融前必須明確梗阻的部位及長度，以免在DSA下不明確消融范圍造成過度消融，同一部位一般只消融1次，多次消融易發(fā)生膽道損傷甚至穿孔[14], 若患者感覺明顯疼痛則考慮是否已消融到正常組織。② 消融導管因狹窄段過窄或過硬不能通過時，可先進行膽道球囊擴張[15-16]。③ 工作過程中，消融導管管與鞘管應(yīng)緊密結(jié)合，消融導管進出時動作輕柔緩慢以免消融導管頭端的金屬電極損毀脫落。④ 雙側(cè)膽管梗阻手術(shù)時間較長，術(shù)前需評估患者的耐受情況。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，經(jīng)皮肝穿刺膽道內(nèi)射頻消融聯(lián)合膽道支架治療惡性膽道梗阻操作方便、成功率高，且安全有效。

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2016-12-11

R 657.4

A

1672-2353(2017)03-133-02

10.7619/jcmp.201703041