張學(xué)君, 于春利

(山東省威海市立醫(yī)院, 1. 神經(jīng)外科; 2. 皮膚美容科, 山東 威海, 264200)

丘腦底核腦深部電刺激術(shù)在改善帕金森病核心癥狀中的應(yīng)用

張學(xué)君1, 于春利2

(山東省威海市立醫(yī)院, 1. 神經(jīng)外科; 2. 皮膚美容科, 山東 威海, 264200)

目的 探討丘腦底核腦深部電刺激術(shù)在改善帕金森病(PD)核心癥狀中的療效。方法 選取行雙側(cè)丘腦底核腦深部電刺激術(shù)PD患者20例，采用自身前后對(duì)照法在基線和隨訪結(jié)束時(shí)(術(shù)后12個(gè)月)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)癥狀、認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，觀察患者術(shù)后不良反應(yīng)，比較術(shù)前、術(shù)后日左旋多巴等效計(jì)量。結(jié)果 術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月時(shí)，服藥狀態(tài)下帕金森病評(píng)定量表第3部分(UPDRS Ⅲ)評(píng)分及各亞相評(píng)分均明顯低于未服藥狀態(tài)(P<0.05); 術(shù)后12個(gè)月時(shí)，未服藥及服藥狀態(tài)下的UPDRS Ⅲ評(píng)分及各亞相評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P<0.05), 服藥后各個(gè)評(píng)分項(xiàng)目的改善率均明顯高于術(shù)前(P<0.05), VFT評(píng)分明顯低于術(shù)前(P<0.05), CDT評(píng)分明顯高于術(shù)前(P<0.05); 術(shù)后1年日左旋多巴等效計(jì)量均較術(shù)前明顯減少(P<0.01); 術(shù)后未見(jiàn)顱內(nèi)出血、電極位置不當(dāng)、腦脊液漏等并發(fā)癥。結(jié)論 雙側(cè)丘腦底核腦深部電刺激術(shù)能顯著改善PD患者運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能，有效減少藥物用量，手術(shù)安全性高，治療效果顯著。

腦深部電刺激術(shù); 丘腦底核; 帕金森病

帕金森病(PD)是常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，特征癥狀為震顫、肌肉僵直和運(yùn)動(dòng)和遲緩，平均發(fā)病年齡在55歲左右。PD的發(fā)生機(jī)理尚不完全清楚，目前普遍認(rèn)同的觀點(diǎn)是，存在于紋狀體和黑質(zhì)中的多巴胺能神經(jīng)元的變性導(dǎo)致了PD的出現(xiàn)[1]。腦深部電刺激術(shù)是將一個(gè)能產(chǎn)生特定脈沖的電極放置在腦內(nèi)某個(gè)神經(jīng)核團(tuán)中(如丘腦底核)，并進(jìn)行長(zhǎng)期慢性電刺激的治療方法[2]。20世紀(jì)50年代，腦深部電刺激術(shù)常被用于治療疼痛方面的疾病，在此過(guò)程中發(fā)現(xiàn)該術(shù)式對(duì)震顫的改善有一定的效果。目前研究[3-4]已經(jīng)證實(shí)，腦深部電刺激術(shù)能抑制丘腦、蒼白球、丘腦底核等部位的作用，且療效穩(wěn)定。本研究探討丘腦底核腦深部電刺激術(shù)在改善PD核心癥狀中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月—2015年8月行雙側(cè)丘腦底核腦深部電刺激術(shù)的PD患者20例，其中男14例，女6例；年齡38～74歲，平均(55.5±5.3)歲；病程5～13年，平均8.5年。20例患者均隨訪至術(shù)后1年。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及帕金森病學(xué)組制定的原發(fā)性PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；多巴胺類藥物治療有效，或曾經(jīng)有效(隨病情進(jìn)展，對(duì)藥物敏感性逐漸下降)；出現(xiàn)異動(dòng)癥或開(kāi)關(guān)現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有癡呆、嚴(yán)重抑郁等嚴(yán)重精神癥狀者；多巴胺藥物治療無(wú)效; CT或MRI檢查頭顱，顯示有其他腦器質(zhì)性病變(腦卒中、腦外傷、腦瘤等)者；合并嚴(yán)重心血管、肝臟、腎臟疾病或糖尿病者。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

局麻下安裝LEKSELL立體定向框架裝置，使用核磁共振掃描定位雙側(cè)丘腦底核，直視定位，或根據(jù)圖譜坐標(biāo)進(jìn)行定位并計(jì)算靶點(diǎn)坐標(biāo)及進(jìn)針角度。局部靜脈麻醉，顱骨鉆孔。微電極采用尖端直徑20～30 μm的金屬電極，進(jìn)入到靶點(diǎn)上10 mm時(shí)開(kāi)始記錄，使用微電極推進(jìn)系統(tǒng)沿丘腦底核后外上方向前內(nèi)下部推進(jìn)。當(dāng)電極到達(dá)靶點(diǎn)，收到與丘腦底核電生理特征相符的電信號(hào)后，植入腦深部刺激電極，聯(lián)接電刺激器，開(kāi)始給予電刺激。電刺激采用雙極導(dǎo)聯(lián)方式，使用最小刺激電壓，從最遠(yuǎn)端的兩個(gè)觸點(diǎn)開(kāi)始進(jìn)行。觀察刺激對(duì)患者癥狀的改善情況及不良反應(yīng)，以確認(rèn)電極處于最佳位置。當(dāng)確認(rèn)處于最佳位置后，使用塑料圈將電極固定于顱骨上。改用氣管插管全麻，鎖骨下方切口，埋入電刺激發(fā)生器，設(shè)置刺激參數(shù)。術(shù)后4周用程控儀在體外開(kāi)機(jī)并調(diào)整刺激參數(shù)，已達(dá)到最佳癥狀控制效果，且不產(chǎn)生明顯不良反應(yīng)，并進(jìn)行持續(xù)電刺激。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

本研究為前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，采用自身前后對(duì)照方法，在基線和隨訪結(jié)束時(shí)(術(shù)后12個(gè)月)進(jìn)行相關(guān)評(píng)估。① 運(yùn)動(dòng)癥狀改善評(píng)估：術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月在未服藥和服藥狀態(tài)下，使用統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表第3部分(UPDRS Ⅲ)分別評(píng)價(jià)患者運(yùn)動(dòng)癥狀改善情況。② 認(rèn)知功能評(píng)估：術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月采用韋氏記憶量表(WMS)評(píng)估外顯記憶功能；采用簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)評(píng)估總體認(rèn)知狀況；采用殘圖命名量表(DPN)評(píng)估內(nèi)隱記憶；采用語(yǔ)言評(píng)估量表(VFT)評(píng)估語(yǔ)言功能；采用畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)(CDT)評(píng)估執(zhí)行能力。CDT評(píng)估分?jǐn)?shù)越高，表明PD患者認(rèn)知能力越高。WMS、MMSE、DPN、VFT評(píng)分越高，表明相關(guān)認(rèn)知功能越弱。觀察PD患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，比較術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月的日左旋多巴等效計(jì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后UPDRS Ⅲ評(píng)分及改善率情況

由UPDRS Ⅲ評(píng)分及各亞相(震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩)評(píng)分可見(jiàn)，術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月時(shí)，服藥狀態(tài)下的UPDRS Ⅲ評(píng)分及各亞相評(píng)分均顯著低于未服藥狀態(tài)(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月時(shí)，未服藥及服藥狀態(tài)下的UPDRS Ⅲ評(píng)分及各亞相評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P<0.05)。術(shù)前服藥后，震顫改善率最高，為(75.2±6.2)%。術(shù)后12個(gè)月，服藥后各個(gè)評(píng)分項(xiàng)目的改善率均顯著高于術(shù)前(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)前后認(rèn)知功能評(píng)估

術(shù)后12個(gè)月, PD患者WMS、MMSE、DPN評(píng)分與術(shù)前比較無(wú)顯著差異(P>0.05); VFT評(píng)分明顯低于術(shù)前, CDT評(píng)分顯著高于術(shù)前(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 手術(shù)前后UPDRS Ⅲ評(píng)分及改善率比較

與未服藥比較, *P<0.05; 與術(shù)前比較, #P<0.05。

表2 手術(shù)前后認(rèn)知功能評(píng)分比較 分

與術(shù)前比較, *P<0.05。

2.3 藥量及手術(shù)不良反應(yīng)情況

20例患者術(shù)前平均日左旋多巴等效計(jì)量為(750.6±125.6) mg, 術(shù)后1年為(425.6±567.8)mg, 患者術(shù)后1年日左旋多巴等效計(jì)量均較術(shù)前顯著減少(P<0.01)。術(shù)后出現(xiàn)視、聽(tīng)幻覺(jué)1例, 3 d后自行緩解；術(shù)后出現(xiàn)針道少量出血1例，經(jīng)短期保守治療后出院；囊袋積液1例，經(jīng)短期保守治療后好轉(zhuǎn)出院。未見(jiàn)顱內(nèi)出血、電極位置不當(dāng)、腦脊液漏等并發(fā)癥。

3 討 論

目前，中國(guó)每10萬(wàn)人中約有44人患有PD[5]。隨著年齡的增長(zhǎng)，罹患PD的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，中國(guó)正快速步入老齡化時(shí)期，做好關(guān)于老年人PD的研究非常必要。PD的核心癥狀有僵直、震顫、姿態(tài)不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)遲緩等。研究[6]證實(shí)，基底核功能紊亂是導(dǎo)致PD的病理生理基礎(chǔ)。基底核中的丘腦底核與紋狀體是皮質(zhì)和丘腦神經(jīng)沖動(dòng)進(jìn)入基底核的主要核團(tuán)，與蒼白球、黑質(zhì)構(gòu)成的輸出核團(tuán)形成了基底核-丘腦皮質(zhì)通路[7]。該通路主要功能涉及到與PD密切相關(guān)的多巴胺系統(tǒng)。機(jī)體為保持運(yùn)動(dòng)的正常速度和張力，多巴胺會(huì)使投射到丘腦底核的紋狀體神經(jīng)元受到抑制[8]，若多巴胺耗竭，可導(dǎo)致中腦和丘腦中靶結(jié)構(gòu)受到抑制，使得PD患者運(yùn)動(dòng)減少[9]。

目前，左旋多巴是治療PD的一線藥物，該治療方法能夠緩解PD的運(yùn)動(dòng)癥狀，但無(wú)法減緩多巴胺神經(jīng)元的進(jìn)行性退變。且有一半以上PD患者通過(guò)長(zhǎng)期多巴胺治療，出現(xiàn)藥物“開(kāi)關(guān)現(xiàn)象”，即對(duì)藥物的“反應(yīng)期”和“不應(yīng)期”。若逐漸加大藥物劑量，會(huì)增加異動(dòng)癥的出現(xiàn)[10-11]。研究[12-13]開(kāi)始考慮應(yīng)用外科手段對(duì)PD進(jìn)行治療，早期外科治療主要是將丘腦、蒼白球、丘腦底核等神經(jīng)核團(tuán)進(jìn)行損毀，但該方法存在許多弊病(只能緩解震顫，對(duì)強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩無(wú)明顯改善，還可能出現(xiàn)哽咽、失聲等副作用)。相對(duì)于損毀術(shù)，腦深部電刺激術(shù)具有可逆性，為患者提供了接受第2次治療的機(jī)會(huì)，已是大勢(shì)所趨[14-15]。

本研究結(jié)果表明，術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月時(shí)，服藥狀態(tài)下的UPDRS Ⅲ評(píng)分及各亞相評(píng)分均明顯低于未服藥狀態(tài)，術(shù)后12個(gè)月時(shí)，未服藥及服藥狀態(tài)下的UPDRS Ⅲ評(píng)分及各亞相評(píng)分均明顯低于術(shù)前，術(shù)前服藥后震顫改善率最高。術(shù)后12個(gè)月，服藥后各評(píng)分項(xiàng)目改善率均明顯高于術(shù)前。可見(jiàn)，丘腦底核腦深部電刺激術(shù)對(duì)于改善PD患者震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩等癥狀較為明顯。本研究中，術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月對(duì)患者分別進(jìn)行了認(rèn)知功能評(píng)分，評(píng)分項(xiàng)目主要為WMS、MMSE、DPN、VFT、CDT評(píng)分。結(jié)果表明，術(shù)后12個(gè)月PD患者WMS、MMSE、DPN評(píng)分與術(shù)前比較無(wú)顯著差異, VFT評(píng)分明顯低于術(shù)前, CDT評(píng)分明顯高于術(shù)前?？梢?jiàn)，丘腦底核腦深部電刺激術(shù)對(duì)PD患者的一些認(rèn)知功能確有明顯影響。本研究還證實(shí)，患者術(shù)后1年日左旋多巴等效計(jì)量均較術(shù)前明顯減少，且治療無(wú)明顯不良反應(yīng)。

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Application of subthalamic nucleus deep brain stimulation in improving core symptoms of patients with Parkinson′s Disease

ZHANG Xuejun1, YU Chunli2

(1.DepartmentofNeurosurgery; 2.DepartmentofDermalCosmetology,WeihaiMunicipalHospital,Weihai,Shandong, 264200)

Objective To explore the clinical efficacy of subthalamic nucleus deep brain stimulation in improving core symptoms of patients with Parkinson′s Disease (PD). Methods A total of 20 patients with PD who received bilateral subthalamic nucleus deep brain stimulation were selected, their motor symptoms and cognitive capacity on the baseline and after the end of follow up (after postoperative 12 months) were evaluated using self-correlative controlled method, postoperative adverse reactions was observed, and the equivalent dose of daily levodopa before and after operation was compared. Results Scores of Unified Parkinson′s Disease Rating Scale part Ⅲ (UPDRS Ⅲ) and each sub-phase scale were evidently lower before and after 12 months of operation in patients with drug administration than those without drug administration (P<0.05). The above scores were markedly lower after postoperative 12 months than operation before in patients with and without drug administration (P<0.05), and the improvement rate of each program score after drug administration was prominently higher than operation before (P<0.05), whereas verbal fluency test (VFT) was notably lower (P<0.05), and clock drawing test (CDT) was obviously higher after drug administration than operation before (P<0.05). The equivalent dose of daily levodopa was reduced more significantly after postoperative 1 year than operation before (P<0.01). None had postoperative complications like intra-cranial hemorrhage, improper position of electrodes, and leakage of cerebrospinal fluid. Conclusion Bilateral subthalamic nucleus deep brain stimulation, with high surgical safety and favorable therapeutic efficacy, can significantly improve PD patients′motor and cognitive function and effectively reduce the dosage of drug.

deep brain stimulation; subthalamic nucleus; Parkinson′s Disease

2016-12-05

R 338.2

A

1672-2353(2017)03-059-03

10.7619/jcmp.201703018