孫宏偉, 劉云霞, 劉勝陽(yáng)

(遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科, 遼寧 遼陽(yáng), 111000)

低分子肝素治療對(duì)腎病綜合征患者凝血指標(biāo)、生化指標(biāo)及臨床療效的影響

孫宏偉, 劉云霞, 劉勝陽(yáng)

(遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科, 遼寧 遼陽(yáng), 111000)

目的 探討腎病綜合征患者應(yīng)用低分子肝素治療對(duì)其凝血指標(biāo)、生化指標(biāo)、臨床療效及安全性的影響。方法 選取103例腎病綜合征患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組患者采用潑尼松治療，研究組患者采用潑尼松聯(lián)合低分子肝素治療。比較2組患者凝血指標(biāo)、生化指標(biāo)、臨床療效及并發(fā)癥。結(jié)果 2組患者治療后PLT、AT-III、DD、FIB、APTT及PT等相關(guān)凝血指標(biāo)比較有顯著差異(P<0.05)。2組患者治療后TC、Scr、BUN、24 h尿蛋白定量及UAER等相關(guān)生化指標(biāo)有顯著差異。對(duì)照組總有效率為77.1%, 顯著低于研究組的96.4%(P<0.05)。 2組患者并發(fā)癥無(wú)顯著差異。結(jié)論 潑尼松聯(lián)合低分子肝素治療腎病綜合征患者能顯著改善高凝狀態(tài)。

腎病綜合征; 低分子肝素; 凝血指標(biāo); 療效; 安全性

極度增加的腎小球基膜可導(dǎo)致腎病綜合征的發(fā)生，主要表現(xiàn)為水腫、高脂血癥、大量蛋白尿、低蛋白血癥及其他代謝紊亂綜合癥狀[1]。其最基本的特征為病理性大量蛋白尿。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致尿中抗凝物質(zhì)丟失、血液濃縮及凝血系統(tǒng)的激活導(dǎo)致該病的發(fā)生，病情會(huì)由于血液嚴(yán)重的高凝狀態(tài)而惡化，導(dǎo)致并發(fā)癥如下肢靜脈血栓、深靜脈血栓、肺梗塞等的發(fā)生[2]。低分子肝素(LMWH)是經(jīng)過(guò)酶解聚或化學(xué)解聚而產(chǎn)生的肝素片段，其使用方便，引起出血副作用小，生物利用度高，半衰期長(zhǎng)[3]。本研究對(duì)腎病綜合征患者采用潑尼松聯(lián)合低分子肝素治療，探討其對(duì)凝血指標(biāo)、臨床治療效果及安全性的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月—2015年8月共103例在本院就診的腎病綜合征患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合WHO制定的腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]: ① 低蛋白血癥，血漿清蛋白≤30 g/L; ② 高脂血癥; ③ 水腫; ④尿蛋白≥3.5 g/24 h, 至少符合前2項(xiàng)。所有患者均臨床高度懷疑有高凝狀態(tài)或伴有高凝狀態(tài): ① D-二聚體>0.5 mg/L; ② 纖維蛋白原>4 g/L; ③ 血小板計(jì)數(shù)>30萬(wàn); ④ 白陶土部分凝血活酶時(shí)間(KPTT)<10 s; ⑤ 激活凝血酶Ⅲ(ATⅢ)<230 mg/L。符合2項(xiàng)或2項(xiàng)以上。將其按數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組(n=48)和研究組(n=55)。排除原發(fā)性高凝狀態(tài)、肝臟疾病和免疫性疾病患者。對(duì)照組患者單用潑尼松治療，研究組患者采用潑尼松聯(lián)合低分子肝素治療。對(duì)照組中男26例，女22例; 研究組中男30例，女25例。對(duì)照組患者平均年齡為(36.2±5.4)歲，研究組患者平均年齡為(35.8±5.6)歲。2組患者男女比例、年齡等無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。所有患者均告知實(shí)驗(yàn)方法及實(shí)驗(yàn)?zāi)康模⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

對(duì)照組給予潑尼松口服治療，劑量為1 mg/(kg·d)。8周后，每隔1～2周劑量減少5 mg, 最低劑量控制在0.5 mg/(kg·d)。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予低分子肝素皮下注射治療，劑量為4 000 U, 共8周。

1.3 觀察指標(biāo)

① 相關(guān)凝血指標(biāo)：血小板計(jì)數(shù)(PLT)采用Sysmex XE2100血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測(cè)?？鼓涪?AT-Ⅲ)、D-二聚體(DD)、纖維蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)等凝血指標(biāo)采用Sysmex CA7000全自動(dòng)凝血儀進(jìn)行檢測(cè)。② 臨床治療效果：觀察2組患者血清總膽固醇(TC)、24 h尿蛋白定量、尿素氮(BUN)、內(nèi)生肌酐清除率(Scr)、尿微量白蛋白(UAER)等指標(biāo)。③ 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)效：血漿白蛋白、尿蛋白水平無(wú)明顯變化; 有效：血漿白蛋白、尿蛋白水平均有一定改善, 24 h尿蛋白連續(xù)測(cè)量3次均<1.0 g; 顯效：血漿白蛋白、尿蛋白水平得到顯著改善, 24 h尿蛋白定量連續(xù)測(cè)量3次均<0.5; 治愈：血漿白蛋白水平正常, 24 h尿蛋白連續(xù)測(cè)量3次均為陰性?？傆行?(有效例數(shù)+顯效例數(shù)+痊愈例數(shù))/總例數(shù)×100%。④ 并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS for windows 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料分析采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者相關(guān)凝血指標(biāo)對(duì)比

對(duì)照組患者治療前后的PLT、AT-Ⅲ、DD、FIB、APTT及PT等相關(guān)凝血指標(biāo)無(wú)顯著差異(P>0.05)。研究組患者的治療前后PLT計(jì)數(shù)無(wú)顯著差異(P>0.05), 治療后的AT-Ⅲ濃度顯著高于治療前(P<0.05), 治療后DD、FIB濃度顯著低于治療前(P<0.05), 治療后APTT、PT時(shí)間顯著長(zhǎng)于治療前(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者治療前后相關(guān)凝血指標(biāo)對(duì)比

與對(duì)照組對(duì)比, *P<0.05。

2.2 2組患者臨床生化指標(biāo)對(duì)比

對(duì)照組患者治療前后的TC、Scr、BUN、24 h尿蛋白定量及UAER等相關(guān)生化指標(biāo)無(wú)顯著差異(P>0.05)。研究組患者治療后TC、Scr、BUN、24 h尿蛋白定量及UAER等指標(biāo)均顯著低于治療前(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后各項(xiàng)生化指標(biāo)對(duì)比

與對(duì)照組對(duì)比, *P<0.05。

2.3 2組患者臨床療效對(duì)比

對(duì)照組48例患者中, 11例無(wú)效, 11例有效, 9例顯效, 17例痊愈，總有效率為77.1%; 研究組55例中, 2例無(wú)效, 8例有效, 15例顯效, 30例痊愈，總有效率為96.4%。2組患者臨床治療有效率有顯著差異(P<0.05)。

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

2組患者治療期間均未出現(xiàn)消化道出血、內(nèi)臟出血、肝腎功能損害及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，研究組有1例患者發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)(皮疹), 2例患者出現(xiàn)瘀斑和皮下出血，但出凝血指標(biāo)未見明顯異常。

3 討 論

腎病綜合征患者的主要臨床表現(xiàn)為低蛋白血癥、嚴(yán)重水腫、高脂血癥及大量蛋白尿?；颊邩O度增加的腎小球基膜通透性，導(dǎo)致血漿中大分子蛋白質(zhì)的大量丟失，導(dǎo)致低蛋白血癥的發(fā)生。患者體內(nèi)降低的血漿膠體滲透壓，導(dǎo)致血液濃縮，組織間隙中漏出大量體液，另外，增加的腎小球基膜通透性導(dǎo)致蛋白分子如纖溶因子和抗凝因子丟失[5]。在臨床治療中，糖皮質(zhì)激素、利尿劑等常用藥物會(huì)使血液高凝狀態(tài)加劇[6]。FIB、DD等含量明顯增加，而APTT、PT時(shí)間等反映凝血的指標(biāo)縮短明顯，提示體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，組織器官由于過(guò)度高凝狀態(tài)而導(dǎo)致大量氧自由基的產(chǎn)生和進(jìn)一步缺氧缺血，血管內(nèi)皮受到損傷，從而發(fā)生深靜脈血栓[7-9]。

近年來(lái)，繼發(fā)性病理高凝狀態(tài)的治療主要采用低分子肝素、阿司匹林和肝素等藥物[10]。低分子肝素具有對(duì)脂質(zhì)代謝、PLT功能的影響小等優(yōu)點(diǎn)，在腎病綜合征治療中已逐漸取代肝素[11]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者的凝血指標(biāo)改善不明顯，而采用低分子肝素治療的研究組患者治療后明顯改善了凝血指標(biāo)。

未分級(jí)肝素解聚而成的低分子肝素，相對(duì)分子質(zhì)量為4 500, 低分子肝素具有半衰期長(zhǎng)、安全性高等特點(diǎn)。體內(nèi)的凝血因子X(jué)a可被低分子肝素特異性作用，抗血栓作用較強(qiáng)，出血的危險(xiǎn)得到顯著降低[12]。血管內(nèi)皮被低分子肝素刺激后釋放纖溶酶原激活物，血液高凝狀態(tài)被降低, PLT的橋聯(lián)聚集作用被減弱，纖維蛋白溶解被加強(qiáng)，抗凝作用被顯著增強(qiáng)[10]。此外白細(xì)胞炎性反應(yīng)可通過(guò)低分子肝素進(jìn)行抑制，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷減輕。由于腎小球基膜缺乏負(fù)電荷，而低分子肝素由于帶有大量負(fù)電荷，正好可修復(fù)腎小球基膜，因此能保護(hù)腎功能，有效減少大分子蛋白的漏出[13]。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者治療前后的PLT、AT-III、DD、FIB、APTT、PT等相關(guān)凝血指標(biāo)無(wú)顯著差異，這說(shuō)明體內(nèi)高凝狀態(tài)并未被單純使用潑尼松而降低。而采用低分子肝素治療的研究組患者，治療前后的APTT、PT等時(shí)間明顯延長(zhǎng)，這說(shuō)明體內(nèi)高凝狀態(tài)有明顯緩解。治療前后的FIB、DD同樣有顯著差異，這也反映了高凝狀態(tài)得到有效緩解。另外，治療前后ATIII濃度有顯著差異，這說(shuō)明機(jī)體高凝狀態(tài)降低，體內(nèi)抗凝活性增強(qiáng)。經(jīng)過(guò)潑尼松聯(lián)合低分子肝素治療后，高凝狀態(tài)得到明顯改善，且相關(guān)凝血指標(biāo)有變化。本研究結(jié)果顯示, 2組患者的TC、Scr、BUN、24 h尿蛋白定量及UAER等相關(guān)生化指標(biāo)均有一定程度的改善，這說(shuō)明經(jīng)過(guò)糖皮質(zhì)激素治療后，腎病綜合征有不同程度的緩解，但研究組效果更明顯，這有可能與患者體內(nèi)的高凝狀態(tài)可通過(guò)低分子肝素的應(yīng)用而改善，有利于糖皮質(zhì)激素發(fā)揮作用，改善臨床療效有關(guān)[14-15]。

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Effect of low molecular weight heparin on coagulation indexes, biochemical indexes and clinical efficacy of patients with nephrotic syndrome

SUN Hongwei, LIU Yunxia, LIU Shengyang

(DepartmentofNephrology,LiaoyangCentralHospital,Liaoning,Liaoning, 111000)

Objective To explore the effect of low molecular weight heparin on coagulation indexes, biochemical indexes, clinical efficacy and safety of patients with nephrotic syndrome. Methods A total of 103 patients with nephrotic syndrome were randomly divided into control group and study group. The control group was treated with prednisone, and the study group was treated with prednisone and low molecular weight heparin. The coagulation indexes, biochemical indexes, clinical efficacy and complications were observed. Results There were significant differences in PLT, AT-III, DD, FIB, APTT, PT and other related coagulation parameters after treatment between two groups (P<0.05). There were significant differences in TC, Scr, BUN, 24 h urinary protein and UAER biochemical indexes after treatment between two groups (P<0.05). The total effective rate was 77.1% in the control group, which was significantly lower than 96.4% in the study group (P<0.05). There was no significant difference in complications between two groups. Conclusion Prednisone combined with low molecular weight heparin can effectively improve hypercoagulable state in the treatment of patients with nephrotic syndrome.

nephrotic syndrome; low molecular weight heparin; coagulation indexes; efficacy; safety

2016-11-12

遼寧省教育廳創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(2009T063)

R 692

A

1672-2353(2017)03-032-03

10.7619/jcmp.201703010