吳志萍 吳 丹

（山西大醫(yī)院，山西太原 030032）

PICC是臨床上最常應(yīng)用的一種穿刺置管方式，可靠性與安全性均非常高，同時還具備了并發(fā)癥少、留置時間較長等諸多優(yōu)勢。但在開展PICC置管操作中，一旦出現(xiàn)拔管困難，則容易造成損傷血管組織、導(dǎo)管斷裂等問題，增加醫(yī)患矛盾。通常情況下，PICC拔管困難主要是指因各類因素影響，導(dǎo)致拔管時發(fā)生彈性回縮或者牽拉感，增加導(dǎo)管拔出難度，無論是何種原因引起的PICC拔管困難，均會對患者造成一定影響[1]。2017年6月本院收治1例高齡腦出血患者，入院首次穿刺PICC導(dǎo)管，發(fā)生拔管困難，經(jīng)過積極處理，導(dǎo)管順利拔出，結(jié)果如下。

1 病例報告

本院于2017年6月13日收治一名患者，女，86歲，診斷：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，因需長期輸注藥物，在獲得患者及其家屬的知情同意后予以PICC置管，由2名具有PICC置管資格認(rèn)證的?？谱o(hù)士給予留置PICC導(dǎo)管。?？谱o(hù)士應(yīng)用床旁B超（美國巴德公司）對患者外周血管的管徑、彈性、血管走向進(jìn)行評估，患者左側(cè)肢體偏癱，右上肢肱靜脈及貴要靜脈條件差，最終選取右側(cè)肘上頭靜脈進(jìn)行穿刺，穿刺參照PICC標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行，導(dǎo)管采用美國巴德公司生產(chǎn)的5Fr高流量導(dǎo)管?；颊呷∑脚P位，穿刺側(cè)肢體外展與軀體呈90度，穿刺點(diǎn)為肘橫紋上15 cm（測量從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間），測量置入長度為35 cm，雙側(cè)臂圍29 cm（測量點(diǎn)為肘橫紋上10 cm），建立無菌區(qū)，以穿刺點(diǎn)為中心上下20 cm用75%酒精消毒3次，待干，絡(luò)合碘消毒3次，待干，在床旁B超引導(dǎo)下結(jié)合塞丁格改良技術(shù)進(jìn)行穿刺，送管至26 cm時無法送管，回抽無回血，予以外退導(dǎo)管10 cm，囑咐助手調(diào)整右上肢與軀體角度，同時旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使用20 mL注射器緩慢推注生理鹽水，送管1次，最終送管成功，回抽回血，導(dǎo)管通暢，妥善固定。置管半小時后責(zé)任護(hù)士交接班發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管回抽無回血，推注生理鹽水阻力極大，通知專科護(hù)士。?？谱o(hù)士在無菌條件下，外退導(dǎo)管同時回抽回血，導(dǎo)管不通暢，回抽無回血，導(dǎo)管退至體內(nèi)剩余15 cm時，無法外退導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)明顯隆起，嘗試數(shù)次，未成功拔出。患者主訴憋脹感，固定導(dǎo)管，給予行X線片，X線片顯示導(dǎo)管位于右上肢，導(dǎo)管在體內(nèi)反折打結(jié)，立即通知主管醫(yī)生及上級主任醫(yī)師，分析拔管對策，經(jīng)過分析導(dǎo)管在血管內(nèi)反折、打結(jié)方向，在介入科協(xié)助下，緩慢調(diào)整導(dǎo)管，向反折打結(jié)反方向旋轉(zhuǎn)，反轉(zhuǎn)導(dǎo)管的同時外退導(dǎo)管，使導(dǎo)管打結(jié)處逐步解開，最終拔管成功[3]。

2 討論

2.1 原因分析

（1）血管因素

血管老化、脆弱、血管充盈度及彈性較差，血管的能見行較差，不利于血管的評估本病例中患者為高齡患者，血管條件差，加之穿刺時選擇頭靜脈，也可能是導(dǎo)管在體內(nèi)反折原因之一。

（2）導(dǎo)管因素

一般導(dǎo)管直徑不能大于血管內(nèi)徑的二分之一，應(yīng)根據(jù)患者的年齡選擇不同的規(guī)格及長度。該病例中導(dǎo)管型號過大，占據(jù)血管內(nèi)空間過多，導(dǎo)管在體內(nèi)反折，拔管過程中退管越多，導(dǎo)致打結(jié)越厲害，最終穿刺處皮膚隆起，造成拔管困難。

（3）血管收縮、痙攣

反復(fù)多次拔管導(dǎo)致患者情緒緊張，加之受疼痛影響而促進(jìn)血管痙攣與收縮，進(jìn)而引發(fā)拔管困難。

（4）?？谱o(hù)士核心能力不夠

導(dǎo)管不通暢，護(hù)士在未拍X線片充分了解導(dǎo)管尖端的情況下，盲目向外退管，可能是導(dǎo)致導(dǎo)管在體內(nèi)反折打結(jié)原因之一，最終造成拔管困難。

2.2 對策

（1）穿刺時對血管進(jìn)行充分評估，優(yōu)先選擇條件較好的血管，仔細(xì)斟酌，患者血管條件差時，可以選擇其他靜脈通路進(jìn)行代替治療，比如中心靜脈導(dǎo)管（CVC）或者靜脈輸液港（PORT）。

（2）選擇合適的導(dǎo)管對血管的管徑、彈性、血管走向進(jìn)行充分評估，選擇合適的導(dǎo)管。

（3）有效預(yù)防血管痙攣、收縮 ①加強(qiáng)心理護(hù)理，拔管前護(hù)士給患者心理疏導(dǎo)，囑咐其做好心理準(zhǔn)備；與此同時，告知患者拔管操作時可能存在一定的疼痛感，預(yù)防反復(fù)拔管增加其心理壓力而導(dǎo)致拔管失敗。②體位擺放正確：患者取平臥位，置管側(cè)手臂與身體成90度角外展。③拔管操作應(yīng)當(dāng)盡可能緩慢、輕柔，不可暴力拔管；護(hù)士感覺無阻力時可持續(xù)拔管，在具體操作中不可按壓置管靜脈及穿刺點(diǎn)④蠟療法或注射地塞米松：應(yīng)用蠟療儀將溫度恒定為60 ℃，能夠發(fā)揮擴(kuò)張血管和緩解痙攣等效果，促進(jìn)拔管。另外，出現(xiàn)血管痙攣時刻分次、緩慢地推注地塞米松溶液環(huán)節(jié)痙攣，例與拔管。

（4）掌握更多處理拔管困難的方法。無菌條件下將部分外露的導(dǎo)管剪斷，將導(dǎo)絲插入后減緩導(dǎo)管的張力；

3 討論與結(jié)論

PICC置管期間，拔管困難屬于嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦處理不當(dāng)可能引起導(dǎo)管斷裂、血管損傷等，為患者帶來不必要的損傷及痛苦，與此同時還有可能引起易患矛盾，因此，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必對此給予告知關(guān)注。通過本次研究的1例PICC拔管困難者，建議護(hù)士在具體工作中做到以下幾點(diǎn)：（1）置管前先給予血管評估，然后從專業(yè)的角度分析評估結(jié)果，再開展PICC置管操作；（2）加強(qiáng)護(hù)士的日常培訓(xùn)，更新知識體系，學(xué)習(xí)更多處理PICC拔管困難的方法；（3）拔管困難時不建議床旁拔管，需進(jìn)行拍片確認(rèn)導(dǎo)管情況再行處理。

[1] 喻英，張倩，王培英.PICC被迫拔管的原因分析及對策[J].護(hù)理研究，2015，29（15）：1899-1901．