金潤(rùn)女，繆 羽，溫慧敏， 范軍華，洪原城

·醫(yī)院管理·

成批發(fā)煙罐煙霧吸入性損傷患者分級(jí)救護(hù)的組織與實(shí)施

金潤(rùn)女，繆 羽，溫慧敏， 范軍華，洪原城

目的 探討成批發(fā)煙罐煙霧吸入性損傷患者的救護(hù)方法及效果。 方法 針對(duì)2016年3月救治的發(fā)煙罐煙霧吸入性損傷60例患者臨床特點(diǎn)，按病情輕重緩急分為4級(jí)(Ⅰ級(jí)特重3例、Ⅱ級(jí)重度2例、 Ⅲ級(jí)中度10例、Ⅳ級(jí)輕度45例)，采取分級(jí)救護(hù)方法，即成立分級(jí)救護(hù)小組，分級(jí)分區(qū)收容患者，分級(jí)調(diào)配護(hù)理人力，落實(shí)分級(jí)救護(hù)重點(diǎn)及措施。結(jié)果 3例特重患者中1 例搶救無效死亡；2例患者病情好轉(zhuǎn)出院，2例重度患者病情好轉(zhuǎn)出院，上述5例患者均發(fā)生不同程度氣道狹窄及肺纖維化等后遺癥。10例中度患者10～15 d治愈出院，無后遺癥。45例輕度患者經(jīng)門診短期治療后完全康復(fù)。 結(jié)論 分級(jí)救護(hù)能有效提高成批吸入性損傷患者救護(hù)效率，提高救治成功率。

發(fā)煙罐煙霧；吸入性損傷；分級(jí)；重癥救護(hù)

發(fā)煙罐煙霧吸入性損傷是發(fā)煙罐煙霧中的主要成分六氯乙烷鋁粉、氧化鋅等燃燒后釋放的有毒害氣體引起的吸入性損傷，在密閉的環(huán)境中，暴露在高濃度的六氯乙烷煙霧下可能會(huì)造成呼吸道黏膜及肺損傷，導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，甚至死亡[1-2]。批量傷員的救護(hù)較個(gè)體傷員復(fù)雜多樣，需精心組織指揮各系統(tǒng)協(xié)調(diào)一致，迅速有效[3]。發(fā)煙罐煙霧吸入性損傷患者的救治在國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。我院于2016年3月19日救治了一批發(fā)煙罐煙霧吸入性損傷患者，通過成立專項(xiàng)救護(hù)團(tuán)隊(duì)，按病情輕重緩急，實(shí)施分級(jí)救護(hù)，取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本批患者60例，均為男性，依據(jù)吸人性損傷的臨床分度標(biāo)準(zhǔn)[4]，將患者分為特重度3 例(病情呈進(jìn)行性加重)，重度2 例，中度10 例，輕度45 例?；颊甙l(fā)病前身體健康，無基礎(chǔ)性疾病。①特重度患者：主要表現(xiàn)為陣發(fā)性干咳、胸痛、呼吸困難、ARDS等，動(dòng)脈血?dú)夥治鰹槌嗜毖鯛顟B(tài)(PaO2<60 mmHg)，胸部CT檢查示雙肺廣泛斑片影、肺大泡、雙側(cè)胸腔積液,氣管鏡檢查可見氣管及支氣管黏膜廣泛水腫、出血、潰爛、壞死、脫落。②重度患者：臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性干咳、胸悶、氣喘、呼吸困難及ARDS，動(dòng)脈血?dú)夥治鰹檩p度缺氧狀態(tài)(PaO260～80 mmHg)，胸部CT檢查示雙肺斑片影及雙側(cè)胸腔少量積液，氣管鏡檢查可見氣管及支氣管黏膜水腫、出血、潰爛。③中度患者：出現(xiàn)不同程度咽喉灼痛、刺激性干咳、胸悶、氣喘、呼吸困難等癥狀，動(dòng)脈血?dú)夥治稣?，胸部CT檢查可見肺部絮狀及斑片影，氣管鏡檢查可見咽喉、聲帶及氣管黏膜充血、水腫。④輕度患者：癥狀不明顯或僅有輕度干咳及胸悶，肺部CT 、血?dú)夥治黾把Ｒ?guī)等檢查指標(biāo)均未見異常。

2 分級(jí)救護(hù)的組織

2.1 成立救護(hù)小組 成立專項(xiàng)救治組，組長(zhǎng)為院長(zhǎng)，成員包括急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、燒傷科、放射科、器材科等多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員；分為4個(gè)救護(hù)小組(危重?fù)尵冉M、重癥監(jiān)護(hù)組、中度治療組、輕度觀察組)。緊急召開專項(xiàng)救護(hù)會(huì)議，接診時(shí)依據(jù)患者臨床癥狀、體征及胸部CT等，判斷病情輕重緩急，并結(jié)合本批吸入性損傷患者的特點(diǎn)及難點(diǎn)，展開分析、討論，達(dá)成共識(shí)，制定分級(jí)救護(hù)方案。

2.2 分級(jí)分區(qū)收容患者 依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，并參考美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)(AARC)臨床實(shí)踐指南[5]，吸入性損傷診斷與治療[6]及早期預(yù)警評(píng)分(EWS)[7]，進(jìn)行綜合評(píng)估，將患者分為4個(gè)救護(hù)等級(jí)(Ⅰ級(jí)特重、Ⅱ級(jí)重度、 Ⅲ級(jí)中度、Ⅳ級(jí)輕度)，并根據(jù)不同級(jí)別患者救護(hù)需求，實(shí)施分級(jí)救護(hù)，分區(qū)收治。Ⅰ級(jí)特重患者于重癥醫(yī)學(xué)科救護(hù)，Ⅱ級(jí)重度患者于呼吸重癥監(jiān)護(hù)室(RICU)救治，Ⅲ級(jí)中度患者收住呼吸?？撇》恐委?，Ⅳ級(jí)輕度患者呼吸專科門診治療、觀察。

2.3 分級(jí)調(diào)配人力資源 工作量與疾病種類、疾病嚴(yán)重程度及穩(wěn)定性、患者自理能力及配合程度等相關(guān)[8]。根據(jù)本批患者救護(hù)特點(diǎn)，合理調(diào)配人力資源：①3例Ⅰ級(jí)特重患者由高年資、責(zé)任心強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的重癥醫(yī)學(xué)科主治醫(yī)師及護(hù)師負(fù)責(zé)，醫(yī)師、護(hù)師、患者比例為1∶3∶1；3例患者均行體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)治療，并由1名ECMO技師全程監(jiān)管，3名知名專家全程指導(dǎo)。②2例Ⅱ級(jí)重度患者由1名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，護(hù)師與患者比例為2∶1，1名呼吸科專家跟蹤指導(dǎo)。③10例Ⅲ級(jí)中度患者由3名呼吸內(nèi)科護(hù)師專人管理，護(hù)士與患者比例為1∶5。④45例Ⅳ級(jí)輕度患者由1名主治醫(yī)師及1名護(hù)師負(fù)責(zé)門診治療、觀察，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。

2.4 實(shí)施分級(jí)救護(hù)措施

2.4.1 Ⅰ級(jí)特重患者救護(hù) 重點(diǎn)是搶救生命、呼吸支持。主要措施：①建立2條以上靜脈通道，及時(shí)靜脈補(bǔ)液及治療，大劑量甲基強(qiáng)的松龍320 mg/d突擊療法控制肺部病變，嚴(yán)密觀察用藥不良反應(yīng)。②保護(hù)氣道黏膜，早期行氣管切開術(shù)，予呼吸機(jī)輔助呼吸，采用保護(hù)性通氣肺復(fù)張策略，減少機(jī)械性肺損傷，導(dǎo)管固定不宜過緊，采用氣囊下可吸痰裝置，氣囊壓力不宜過大，避免黏膜進(jìn)一步受損。③預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，加強(qiáng)氣道濕化，硫酸特布他林、布地奈德混懸液各2 mL+ 鹽酸氨溴索30 mg持續(xù)霧化吸入， 2.5%碳酸氫鈉液沖洗口腔1次/8 h；使用一次性呼吸機(jī)管路，每周更換，及時(shí)傾倒積水瓶，防止管路積水逆流。④ECMO的護(hù)理，3例患者均采用ECMO治療7～15 d，嚴(yán)密做好灌注量、抗凝、管道及氧合器等ECMO系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、機(jī)械通氣各指標(biāo)監(jiān)測(cè)及生命體征監(jiān)測(cè)，嚴(yán)防出血、溶血、栓塞、感染及多器官功能衰竭等并發(fā)癥。⑤做好體位管理，維持氣道通暢，預(yù)防并發(fā)癥。3例患者均發(fā)生氣胸、縱隔氣腫，給予平臥與俯臥位交替進(jìn)行，每4～6 h翻身一次。⑥配合醫(yī)師行氣管鏡下檢查、治療，給予地塞米松5 mg氣管內(nèi)灌注，氣管鏡下取出壞死脫落組織，將脫落組織送細(xì)菌培養(yǎng)。⑦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)消化道黏膜，采用腸造瘺進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每日給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑瑞能(TPF-T)及混懸液SP(百普力)約1000～1500 mL，加果汁及高蛋白混合液各1000 ml。避免留置鼻胃管致食管、胃腸黏膜受損、粘連及壞死，預(yù)防食管、氣管瘺等并發(fā)癥發(fā)生。⑧保護(hù)性隔離措施，收住層流病房，保持溫度20～22 ℃、濕度60%～70%，地面及桌面含氯消毒劑擦試3次/d，空氣消毒3次/d，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，杜絕探視人員，預(yù)防呼吸道感染。

2.4.2 Ⅱ級(jí)重度患者救護(hù) 重點(diǎn)是維持有效呼吸，對(duì)癥處置。主要措施：①維持有效呼吸，收住RICU，給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，其中1例患者因不耐受，改為間斷使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，面罩吸氧，氧流量前1周內(nèi)6～8 L/min，病情穩(wěn)定后，調(diào)整為4～6 L/min。②加強(qiáng)氣道管理，給予特布他林及布地奈德各2 mL、鹽酸氨溴索30 mg行霧化吸入1次/4 h。③建立2條以上靜脈通道，及時(shí)靜脈補(bǔ)液及藥物治療，應(yīng)用大劑量甲強(qiáng)龍160 mg/d控制肺部病變，嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)。④嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥，其中1例胸悶，呼吸困難加重，胸部CT檢查示雙側(cè)氣胸，給予充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，調(diào)整無創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)，降低呼氣未正壓，給予胸腔穿刺行胸腔閉式引流排氣，加強(qiáng)胸腔閉式引流護(hù)理，協(xié)助患側(cè)臥位，保持大便通暢等處置，患者病情緩解。⑤促進(jìn)氣道黏膜愈合，重組人表皮生長(zhǎng)因子5萬(wàn)單位噴霧吸入氣道。⑥加強(qiáng)飲食管理，給予高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，6餐/d，少量多餐，避免食用煎、炸、烤及粗、硬的食物。⑦做好心理疏導(dǎo)，定期(每周)及不定期(病情變化或發(fā)現(xiàn)不良情緒時(shí))心理評(píng)估，針對(duì)患者心理狀態(tài)，進(jìn)行心理護(hù)理，消除緊張、恐懼心理。

2.4.3 Ⅲ級(jí)中度患者救護(hù) 重點(diǎn)是保護(hù)氣道，促進(jìn)康復(fù)。主要措施：收住呼吸內(nèi)科普通病房，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為3～4 L/min，氧化霧化吸入1次/6 h，5～10 min/次，霧化前后清洗口面部及漱口，避免局部激素殘留；做好氣管鏡圍檢查期護(hù)理；飲食以高蛋白、高維生素、易消化的軟食為主。及時(shí)評(píng)估患者心理狀態(tài)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除緊張、恐懼心理。經(jīng)上述護(hù)理，10例患者于10～15 d治愈出院，無并發(fā)癥，繼續(xù)吹氣球訓(xùn)練，3次/d，5 min/次，每周復(fù)查肺功能。

2.4.4 Ⅳ級(jí)輕度患者救護(hù) 重點(diǎn)是病情觀察，康復(fù)訓(xùn)練。主要護(hù)理措施：給予霧化吸入3次/d；保護(hù)口咽部黏膜，避免食用生硬、油炸、辣椒等刺激性食物；避免著涼，預(yù)防感冒，增強(qiáng)免疫力。呼吸功能訓(xùn)練，吹氣球訓(xùn)練3次/d， 10 min/次，堅(jiān)持做呼吸操，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)3次/d，10 min/次，堅(jiān)持健走(以不喘息為宜)2次/d，20 min/次。定期門診復(fù)查肺功能及氣管鏡檢查。

3 救治結(jié)果

60例發(fā)煙罐煙霧吸入性損傷患者，通過分級(jí)救護(hù)：3例特重患者中1例因多器官功能衰竭并發(fā)氣道大咯血搶救無效死亡；2例病情好轉(zhuǎn)于入院110 d后出院，后期均發(fā)生重度氣道黏膜瘢痕增生、氣道狹窄及中度肺纖維化等后遺癥。2例重度患者均病情好轉(zhuǎn)于入院70 d后出院，后期發(fā)生輕度氣道黏膜瘢痕增生及輕度肺纖維化等后遺癥。10例中度患者于入院10～15 d后治愈出院，無后遺癥。45例輕度患者經(jīng)門診治療，觀察7～10 d后完全康復(fù)。

4 討 論

4.1 成批發(fā)煙罐煙霧吸入性損傷患者救護(hù)的特點(diǎn)與難點(diǎn) 發(fā)煙罐中毒是主要成分為六氯乙烷鋁粉、氧化鋅等燃燒后釋放的有毒害氣體引起的吸入性肺損傷[1]。主要發(fā)生在聲門、氣管和肺實(shí)質(zhì)區(qū)域中，出現(xiàn)不同程度的氣道黏膜損傷、水腫、出血、滲出及黏膜壞死、脫落，小氣道及肺泡穿孔，縱隔氣腫等病理改變；氣道和肺上皮細(xì)胞的損傷，黏膜脫落，形成黏膜栓塞和管型，造成呼吸道阻塞和空氣滯留，并損傷肺表面活性物質(zhì)及防御功能，導(dǎo)致氣體交換發(fā)生障礙，發(fā)生ARDS及呼吸衰竭[6]。本批患者發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有毒有害氣體中毒機(jī)制不明確，傷員多，時(shí)間集中，病情復(fù)雜，病死率高；醫(yī)療條件有限，醫(yī)院人力、物質(zhì)供需矛盾，專業(yè)救護(hù)人員相對(duì)數(shù)量不足。

4.2 分級(jí)分區(qū)救護(hù)的意義 ①有利于及早評(píng)估、識(shí)別各級(jí)患者病情變化及安全隱患，以便采取相應(yīng)措施，為有效搶救患者贏得寶貴時(shí)間。②可科學(xué)、合理的分配有限的醫(yī)療資源，將最先進(jìn)的儀器、設(shè)備，最充裕的人力資源及最精銳的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，集中調(diào)配到危重患者救護(hù)中去，從而滿足不同病情患者的治療需求，發(fā)揮最大的醫(yī)療及社會(huì)效益。③有利于規(guī)范救護(hù)流程，明確質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；有利于管理者及專家床邊重點(diǎn)指導(dǎo)、督查，有利于培養(yǎng)優(yōu)秀人才，降低住院費(fèi)用及人力成本。④有利于重癥患者統(tǒng)一管理，提供保護(hù)性隔離環(huán)境，降低呼吸道交叉感染發(fā)生率等，提高救治成功率。⑤減輕危重患者對(duì)中、輕度患者的心理影響，降低情緒干擾，提高治療積極性，創(chuàng)建和諧的護(hù)患關(guān)系，提高滿意率[9-10]。

4.3 分級(jí)救護(hù)效果分析 從救治結(jié)果可見，分級(jí)救護(hù)可提高成批發(fā)煙罐煙霧吸入性損傷患者救治成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高工作效率及患者滿意率，達(dá)到較滿意的效果。分級(jí)救護(hù)是以患者病情輕、重、緩、急為依據(jù)，實(shí)施分級(jí)、分區(qū)救護(hù)方案，通過成立專項(xiàng)救治團(tuán)隊(duì)，協(xié)調(diào)、整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，統(tǒng)一指揮，科學(xué)編組，合理分配，分工協(xié)作，分流救治，使所有患者都能得到及時(shí)、有效的專業(yè)化救治，達(dá)到及時(shí)、準(zhǔn)確、有效的救護(hù)效果，從而提高救治水平，降低成批傷員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

[1] 李慎江,鄭立廣,李常城,等. 六氯乙烷吸入性肺損傷CT首次檢查時(shí)間探討[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2013,34(11): 74-76.

[2] Restrepo RD，Walsh BK．Humidification during invasiveand noninvasive mechanical ventilation：2012[J]．Respir Care，2012，57(5)：782-788.

[3] 王慧娟,聶時(shí)南,王 紅,等.批量傷員救治綠色通道的建立與實(shí)施[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2009,22(7):745-749.

[4] 楊宗城．燒傷治療學(xué)[M]．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：360.

[5] Strickland SL，Rubin BK，Drescher GS，etal．AARC clinicalpractice guideline：effectiveness of nonpharmacologic airwayclearance therapies in hospitalized patients[J]．Respir Care，2013，58(12)：2187-2193.

[6] 賈赤宇,邱亞斌,常春娟,等.吸入性損傷的診斷與治療(續(xù)一) [J].中華損傷與修復(fù)雜志,2010,5(3):410-411.

[7] 馮海麗. 早期預(yù)警評(píng)分在ICU護(hù)理工作中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2011, 46(10):1029-1031.

[8] 劉新平,謝 虹,陶方萍,等.重癥監(jiān)護(hù)病房分級(jí)監(jiān)護(hù)研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(21):95-97.

[9] 張愛琴,江方正,孫 琳,等.專項(xiàng)技術(shù)系統(tǒng)管理在重度爆炸傷員批量救護(hù)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2016,29(7):745-748.

[10] 葉向紅,彭南海,李維勤,等.ICU護(hù)士分級(jí)管理的實(shí)踐與效果[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2010,23(7):754-757.

(本文編輯:劉玉巧)

362000泉州, 解放軍第180醫(yī)院呼吸內(nèi)科

洪原城，E-mail:qzHongyuancheng@126.com

金潤(rùn)女，繆 羽，溫慧敏，等.成批發(fā)煙罐煙霧吸入性損傷患者分級(jí)救護(hù)的組織與實(shí)施[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2017,19(3): 321-323.

R45

A

1672-271X(2017)03-0321-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.03.026

2017-02-01;

2017-03-29)