劉亞萍，徐 諾，沈正華， 葉向紅

·護(hù)理園地·

1例重癥急性胰腺炎多次腹腔大出血的救治與護(hù)理

劉亞萍1，徐 諾1，沈正華1， 葉向紅2

文章總結(jié)報(bào)道1例重癥急性胰腺炎多次腹腔大出血的救治與護(hù)理過程。根據(jù)疾病的特點(diǎn)，在護(hù)理過程中采取相應(yīng)的護(hù)理措施，對(duì)患者實(shí)施出凝血觀察、腸內(nèi)營養(yǎng)安全管理、腹腔引流量的觀察、血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)管理、數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)術(shù)后護(hù)理、胰腺壞死組織清除+出血部位壓迫止血+腹腔引流術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，有效促進(jìn)了疾病的恢復(fù)，最終患者康復(fù)出院。

急性胰腺炎；腹腔出血；護(hù)理

急性重癥胰腺炎( severe acute pancreatitis，SAP) 約占急性胰腺炎中的10%～20%，是一種發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、死亡率高的急腹癥，是急性胰腺炎中病情危重的一種，常見的病因包括膽道結(jié)石、酗酒、暴飲暴食、高脂血癥等[1-3]。重癥急性胰腺炎引起的腹腔內(nèi)大出血是少見但致命的并發(fā)癥，其發(fā)病率不足2.5%，但死亡率高達(dá)37.9%～87.9%，是急性胰腺炎的主要死亡原因之一[4]。目前認(rèn)為出血與胰腺壞死的嚴(yán)重程度有關(guān)，原因多為胰蛋白酶和彈性蛋白酶長期腐蝕腹腔內(nèi)和腹膜后血管有關(guān)。治療進(jìn)展采用介入放射學(xué)對(duì)診斷和治療及出血部位的局部壓迫止血是早期搶救的有效措施之一[5]。該病例給護(hù)理上帶來了難度，尤其是出血的急救、數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital subtraction angiography, DSA)、床邊止血、和急診手術(shù)止血等的配合，生命體征的維持監(jiān)測(cè)等；2016年11月，南京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科監(jiān)護(hù)收治了1例重癥急性胰腺炎合并腹腔大出血的病例，經(jīng)過2個(gè)月的積極治療與護(hù)理，患者順利康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，43歲，2016年10月因胰腺炎在縣、市等多家醫(yī)院治療，外院治療期間合并呼吸衰竭，行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，腹腔穿刺引流，給予積極治療患者病情好轉(zhuǎn)，成功撤機(jī)。11月25日患者腹痛突然加劇，腹腔引流管中引流出洗肉樣液體，CT示腹腔出血，因病情不能緩解于11月30日轉(zhuǎn)入我院消化內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房，入院查體：體溫37.9℃；心率111次/min；呼吸20次/min；血壓160/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；患者意識(shí)清醒、貧血面容，腹部膨隆、上腹壓痛、右腹腔引流管引流出洗肉樣液體，實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白80.4 mg/L，血紅蛋白78 g/L，D-二聚體10.3 1mg/L，急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)15分，入院診斷為重癥急性胰腺炎、腹腔大出血、ARDS、糖尿病、膿毒血癥、脂肪肝(重度)、慢性乙型肝炎，入院積極予以禁食、抑酸、止血、輸血、抑制胰酶分泌、抗感染、營養(yǎng)支持等治療。入院第21天腹腔雙套管出血，量約1300 mL，當(dāng)日行數(shù)字減影血管造影技術(shù)診治發(fā)現(xiàn)脾區(qū)微小動(dòng)脈瘤，考慮壞死組織腐蝕血管出血；入院第22天再次出現(xiàn)腹腔雙套管引流出血性液體，量約1000 mL，血壓下降，經(jīng)積極的輸血、擴(kuò)容、輸入血管活性藥物等搶救治療。生命體征平穩(wěn)后于入院第23天在手術(shù)室下行胰腺壞死組織清除+出血部位壓迫止血+腹腔引流術(shù)，腹腔內(nèi)見膿性液體含有血凝塊，量約1000 mL，術(shù)中出血約1000 mL，術(shù)后共放置腹腔雙套管4根，術(shù)后引流出血性液體400 mL。術(shù)后返回監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，輸入白懸浮紅細(xì)胞、血漿、亞胺培南抗感染治療?；颊咧委熯^程中共6次出血，累計(jì)出血量約5000～6000 mL，輸入懸浮紅細(xì)胞30.5 u(6100 mL)，輸血漿1130 mL，輸白蛋白90 g。術(shù)后出血逐漸停止，術(shù)后第10天轉(zhuǎn)入普通病房，給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，術(shù)后2周行彩色多普勒超聲提示左側(cè)股靜脈血栓，立即行左下肢深靜脈造影+下腔靜脈濾器置入+溶栓導(dǎo)管置入術(shù)，遵醫(yī)囑給予溶栓并制動(dòng)，經(jīng)過精心的治療護(hù)理，患者病情平穩(wěn)，無腹腔出血，左下肢腫脹完全消退，于2017年1月15日康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 出凝血觀察護(hù)理 出血期快速打通靜脈通道，建立3條有效的大靜脈通道，加快輸液速度，并實(shí)施輸血或輸液，促使血容量得到擴(kuò)充，確保身體器官系統(tǒng)的血流流通，使得器官系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，杜絕休克，防止器官功能衰竭的現(xiàn)象。患者低凝狀態(tài)，給予監(jiān)測(cè)血栓彈力圖，對(duì)于單純輸懸浮紅細(xì)胞超過10 u即須高度警惕凝血功能障礙的發(fā)生，患者在治療過程中總共輸入懸浮紅細(xì)胞30.5 u(6100 mL)，懸浮紅細(xì)胞中含有抗凝劑，輸注的懸浮紅細(xì)胞量越大，輸入的枸櫞酸鈉量越多，使患者的凝血功能更差，從而傷口不易愈合，因此在輸懸浮紅細(xì)胞的同時(shí)輸入血漿，補(bǔ)充凝血因子[6], 以防止機(jī)體凝血功能下降導(dǎo)致出血不止。密切觀察患者的生命體征、觀察皮膚黏膜及傷口有無出血，行動(dòng)靜脈穿刺拔針后應(yīng)加長按壓的時(shí)間，行口腔護(hù)理動(dòng)作應(yīng)輕柔，及時(shí)觀察凝血功能。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)安全管理 重癥急性胰腺炎患者機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，腸黏膜屏障功能易損傷，易引起腸黏膜萎縮、腸功能衰竭及腸道細(xì)菌易位，增加腸源性感染[7]。通過早期供給腸內(nèi)營養(yǎng)，可以維持腸道內(nèi)環(huán)境，減少腸道菌群易位及腸源性感染等風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)患者營養(yǎng)支持，采取個(gè)體化腸內(nèi)營養(yǎng)安全管理?；颊咝g(shù)前因腹腔多次大量出血，給予禁食，使用腸外營養(yǎng)治療，出血停止后48 h遵醫(yī)囑早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)，遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則”營養(yǎng)液輸注溫度一般以35～37 ℃為宜[8]，在輸入過程中至少2 h沖管1次，防止堵管。同時(shí)觀察患者有無腹脹、腹痛及排便情況。

2.3 腹腔引流量的觀察 腹腔引流管應(yīng)妥善固定，避免牽拉，保持引流管通暢，觀察引流液的性質(zhì)、顏色，準(zhǔn)確記錄引流量，若在24 h內(nèi)引流液為鮮紅色、引流量>100 mL/h，并伴有心率快、血壓下降，應(yīng)立即通知醫(yī)師[9]。2 次/d根據(jù)各引流管引出液的顏色進(jìn)行等滲鹽水腹腔沖洗并觀察引出液的顏色、量，進(jìn)行動(dòng)態(tài)比較。引流袋使用抗反流引流袋，每周更換1次，有引流出血性液體每日更換，以免凝固的血痂堵塞引流口，更換時(shí)注意執(zhí)行無菌操作，防止逆行感染。

2.4 血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)管理 目前對(duì)危重患者血流動(dòng)力學(xué)變化的監(jiān)測(cè)是臨床明確診斷、指導(dǎo)治療、評(píng)估治療反應(yīng)及氧輸送水平的手段。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)(arterial blood pressure，ABP)是經(jīng)動(dòng)脈穿刺置管后直接測(cè)量動(dòng)脈腔內(nèi)壓力的方法，是危重患者血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)主要手段，可為危重患者搶救治療提供有力保障。尤其擴(kuò)容及大量輸血可以隨時(shí)監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)可隨時(shí)抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，避免頻繁穿刺給患者帶來疼痛或血管壁的損傷。部位選橈動(dòng)脈為主，插管中嚴(yán)格無菌操作，測(cè)壓中將壓力傳感器置于與右心房同一水平(即相當(dāng)于腋中線第4肋骨水平)保證測(cè)壓的準(zhǔn)確性。在測(cè)壓過程中取血標(biāo)本要嚴(yán)格無菌操作及嚴(yán)防血管內(nèi)進(jìn)氣體而造成空氣栓塞。留置期間每日更換穿刺處敷料，微量泵持續(xù)24 h沖洗管道，置管時(shí)間不超過1周，以防止感染。密切觀察動(dòng)脈穿刺部位遠(yuǎn)端皮膚的顏色和溫度有無異常，若發(fā)現(xiàn)局部腫脹，應(yīng)立即拔除。采集血標(biāo)本后，立即用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，避免血栓形成危機(jī)生命。

2.5 數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)術(shù)后護(hù)理 數(shù)字減影血管造影檢查范圍覆蓋全腹主要?jiǎng)用}，檢出率高，對(duì)于一些特殊原因和部位的消化道出血，尤其是動(dòng)脈性消化道出血，血管造影和介入治療是重要的診斷和治療方法，能夠很好的發(fā)現(xiàn)不明原因消化道出血的病因，有報(bào)道稱其陽性檢出率可達(dá)89%[10]。術(shù)后絕對(duì)臥床24 h，患側(cè)肢體制動(dòng)12 h，觀察肢體皮溫、顏色、感覺、穿刺部位有無出血滲血血腫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況，如有肢體循環(huán)障礙，應(yīng)行正確肢體功能鍛煉，可抬高患肢予以熱敷、按摩，并觀察癥狀有無改善，如疑有股動(dòng)脈栓塞，出現(xiàn)肢體發(fā)麻則禁忌按摩以防栓子脫落。同時(shí)觀察體溫及無有腹痛癥狀，注意保暖，防止受涼。

2.6 胰腺壞死組織清除+出血部位壓迫止血+腹腔引流術(shù)后護(hù)理

2.6.1 雙套管的護(hù)理 腹腔雙套管及負(fù)壓引流管能有效清除胰腺壞死組織，控制腹腔內(nèi)感染[11]，雙套管的護(hù)理是最耗時(shí)也易出現(xiàn)障礙，患者的雙套引流管護(hù)理中，管道堵塞、扭曲、出血、移位是影響引流效果的主要原因，因此，在細(xì)心觀察與精心照料引流管的同時(shí)，掌握雙套引流管的護(hù)理技巧8步法，一看：觀察引流管引流量、引流液性狀，穿刺點(diǎn)有無紅腫；二聽：聽吸引聲，正常的吸引聲為流水聲與負(fù)壓吸引聲交織在一起的“呼呼”聲，當(dāng)聽不到吸引聲說明導(dǎo)管已阻塞或受壓不通暢；三轉(zhuǎn)：當(dāng)發(fā)出細(xì)而尖的“鳴笛聲”時(shí)可能是吸入了纖維組織或?qū)Ч苤車娜庋拷M織，可適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管；四巡：勤巡視；五調(diào)：根據(jù)滲出情況及時(shí)調(diào)節(jié)負(fù)壓；六問：詢問患者穿刺處有無疼痛，有無腹脹；七標(biāo)：每根導(dǎo)管給予相應(yīng)的標(biāo)識(shí)，床頭掛防導(dǎo)管滑脫警示卡，嚴(yán)格床邊交接班；八固：遵循高舉平臺(tái)法固定導(dǎo)管，必要時(shí)給予有效的肢體約束及使用防拔管手套。

2.6.2 腹部切口護(hù)理 觀察傷口有無紅腫、疼痛、滲血及滲液，保持敷料干燥，有滲液觀察滲液顏色、量、性質(zhì)、異味等。有潮濕應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師給予更換，嚴(yán)格無菌操作。患者術(shù)后留有多種管道導(dǎo)致患者畏懼翻身，故告知患者翻身的重要性，骶尾部使用減壓貼，協(xié)助患者翻身，保護(hù)受壓的部位。嚴(yán)格執(zhí)行1～2 h翻身1次，翻身前先做好導(dǎo)管的固定，以免導(dǎo)管滑脫?；颊邆跐B出較多，每4～6小時(shí)更換1次敷料，保持傷口干燥無滲血滲液，使用降溫藥物時(shí)患者出汗量大，注意保暖，溫水全身擦浴2次/d，及時(shí)給予更換病員服，保持床單位干燥、整潔。

2.7 深靜脈血栓術(shù)后護(hù)理 急性重癥胰腺炎早期導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)、血液流變學(xué)變化、代謝紊亂等引起的低容量性休克、血液高凝狀態(tài)易引起深靜脈血栓。但是，由于深靜脈血栓臨床表現(xiàn)隱匿，約80%的患者無臨床癥狀[12]。患者于1月10日出現(xiàn)左下肢麻木，脹痛感，立即制動(dòng)、給予抬高患肢20°，停止按摩，嚴(yán)禁冷熱敷，報(bào)告醫(yī)師，于1月11日行左下肢深靜脈造影+下腔靜脈濾器置入+溶栓導(dǎo)管置入術(shù)，術(shù)后患者肢體制動(dòng)24 h，每4小時(shí)觀察皮膚顏色、溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。測(cè)量兩側(cè)肢體的膝上和膝下10 cm 處的周徑值，2次/d。深靜脈血栓一旦形成，在給予大量液體復(fù)蘇時(shí)，栓子可能脫落，進(jìn)而導(dǎo)致肺栓塞[13]，如出現(xiàn)呼吸困難，或難以糾正的低血癥應(yīng)警惕肺栓塞發(fā)生。

2.8 康復(fù)指導(dǎo) 護(hù)理人員應(yīng)告知患者飲酒、暴飲暴食與胰腺炎的關(guān)系，囑其養(yǎng)成良好的飲食生活習(xí)慣；忌油炸、油膩、刺激性食物和生冷飲食，禁止暴食，絕對(duì)禁酒[14]，幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)胰腺炎的易發(fā)因素，堅(jiān)持使用彈力襪及服用溶栓藥物治療。盡早下床活動(dòng)有助于預(yù)防下肢靜脈血栓形成[15]，加強(qiáng)自我觀察，定期隨訪，避免舉重物和過度疲勞及情緒激動(dòng)。

3 結(jié) 語

患者住院期間腹腔出血共6次，在救治與護(hù)理過程中增加了很多難點(diǎn)，護(hù)士在病情觀察中做到心中有數(shù)，不僅對(duì)引流液的顏色進(jìn)行觀察，對(duì)心率、血壓及血色素嚴(yán)密觀察，做到早期發(fā)現(xiàn)出血。重點(diǎn)做好出凝血的觀察護(hù)理、腸內(nèi)營養(yǎng)安全護(hù)理、腹腔引流量的觀察、血?jiǎng)恿W(xué)的監(jiān)測(cè)管理、數(shù)字減影血管造影術(shù)后及胰腺壞死組織清除+出血部位壓迫止血+腹腔引流術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，尤其早期腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及負(fù)壓吸引壓力的管理，是該患者救治成功的關(guān)鍵。

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(本文編輯：劉玉巧)

210002南京,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院,1.消化內(nèi)科,2.普通外科

葉向紅,E-mail: icuyz@126.com

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