劉 飛

（桂林醫(yī)學(xué)院，廣西桂林 541000）

腎移植是目前發(fā)展最成熟的實(shí)體器官移植，由于供腎的短缺，絕大多數(shù)終末期腎臟疾?。╡nd stage renal disease，ESRD）的患者都在進(jìn)行透析和等待腎移植。2015年美國(guó)國(guó)家器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)（organ procurement and transplantation network，OPTN）年度數(shù)據(jù)報(bào)告統(tǒng)計(jì)[1]：在系統(tǒng)登記等待腎移植的99120人中，只有不到1/5的患者進(jìn)行了腎移植，當(dāng)年有約5%的人在等待腎移植中死亡。我國(guó)公民自愿捐獻(xiàn)器官比例在全球來(lái)看仍然很低，只有約0.6/100萬(wàn)人口，自2015年起，我國(guó)已經(jīng)全面禁止使用死囚器官，探索擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供腎意義更為深遠(yuǎn)[2]。我國(guó)逐步步入老齡化社會(huì)，老年人口占總?cè)丝诒壤絹?lái)越高，高齡供腎腎移植如果應(yīng)用得當(dāng)，可極大地緩解供腎不足的壓力。高齡本身不是腎移植的絕對(duì)禁忌癥，如果高齡供腎評(píng)估良好，選擇合適的受者，可以進(jìn)行腎移植[3]。本文就高齡供腎生理病理變化及其在臨床腎移植中的應(yīng)用作一綜述。

1 高齡供腎的概念

目前對(duì)于供腎的年齡仍沒(méi)有一個(gè)很明確的界限限制。Chavalitdhamrong等[4]，發(fā)現(xiàn)即使70歲以上的供者，只要有著謹(jǐn)慎的評(píng)估及受者的恰當(dāng)選擇也能有著良好的效果。2002年美國(guó)器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)[5]對(duì)擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供者（expanded criteria donor，ECD）供腎提出了標(biāo)準(zhǔn)，ECD是指年齡≥60歲；年齡50～59歲，血肌酐＞1.5 mg/dL、死亡原因?yàn)槟X血管意外、高血壓病史3條中的2條。隨后移植界一般把≥60歲的供體供腎稱為高齡供腎。在西班牙，雖然60歲以上的供者捐獻(xiàn)器官的利用率和每個(gè)供者產(chǎn)出的器官比例稍有減少（80%，2個(gè)器官/供體），但是41%的尸體供腎來(lái)自于60歲以上的供體。說(shuō)明高齡供腎在供腎池中占據(jù)了相當(dāng)大的比例，雖然丟棄率很高，但是仍然給相當(dāng)一部分患者帶來(lái)新生的曙光[6]。

2 高齡供腎的生理病理變化

人體的腎臟大約在40歲時(shí)能生長(zhǎng)到峰值（長(zhǎng)約12 cm，重約400 g），此后體積便生理性逐年下降，每10年重量下降約10%，這種變化與進(jìn)行性的皮質(zhì)變薄及有功能的腎單位逐漸減少有著密切關(guān)系。高齡腎臟活檢常顯示腎臟呈進(jìn)行性局灶性節(jié)段性腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化和腎小動(dòng)脈玻璃樣變[7]。高齡是腎單位肥大的危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，腎單位肥大伴隨著腎皮質(zhì)體積的增加及腎小球?yàn)V過(guò)率和蛋白尿的增加。腎硬化伴隨著腎皮質(zhì)體積變小，表面粗糙及實(shí)性囊腫逐漸形成，往往伴隨腎小球?yàn)V過(guò)率降低和高血壓[8]。可能與在衰老過(guò)程中腎單位的數(shù)量減少，且功能受損，機(jī)體代償性促使殘余的腎單位肥大有關(guān)。波蘭的多中心研究表明[9]，對(duì)≥65歲的實(shí)驗(yàn)組，與18～64歲的對(duì)照組比較，老年患者活檢屬于腎病范圍中無(wú)血尿的蛋白尿（34.2%），最常見(jiàn)的病理診斷為膜性腎小球腎炎（18.2%），局灶節(jié)段性腎小球硬化（17.3%），淀粉樣變性（13.9%）和免疫性腎小球腎炎（12.8%）。隨著人的衰老，估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated GFR，eGFR）每年下降約0.8～1.7 mL/min，使得高齡患者更易受糖尿病、心血管疾病、腎毒性藥物等因素影響。研究表明隨著年齡的增長(zhǎng)，腎臟發(fā)生的形態(tài)學(xué)是功能衰竭的重要因素。在此過(guò)程中發(fā)生血管氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)是常見(jiàn)的現(xiàn)象[10，11]。

3 高齡供腎在臨床腎移植中的應(yīng)用

高齡供腎的利用，全世界范圍內(nèi)仍沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一方面是每個(gè)地區(qū)甚至每個(gè)中心的患者對(duì)高齡供腎的認(rèn)識(shí)及需求程度不一樣，另一方面是各大中心發(fā)展相對(duì)不均衡所致。中心的器官獲取技術(shù)、移植腎保存技術(shù)及移植手術(shù)技術(shù)、及完善的免疫抑制方案都對(duì)高齡供腎的移植效果有著一定的影響。

3.1 高齡供腎受體的選擇

對(duì)于受體的選擇，尸體供腎分配需要考慮到供受者之間的年齡差距的影響，一般優(yōu)先把年輕的供體器官分配給年輕的受者，年老的供體器官分配給年老的受者。在意大利普遍認(rèn)為供受者年齡差最好＜15歲，而在西班牙建議最好＜10歲[12]。腎移植給老年患者帶來(lái)的生存優(yōu)勢(shì)相對(duì)于透析來(lái)說(shuō)更明顯，同時(shí)由于老年人免疫功能相對(duì)較差，術(shù)后感染值得警惕[13]。老年人的心血管疾病、慢性感染性疾病和腫瘤等也會(huì)給移植的效果帶來(lái)不利的影響，所以術(shù)前應(yīng)做相關(guān)的檢查予以整體評(píng)估，充分篩選合適的受者[14]。

3.2 高齡供腎移植的臨床應(yīng)用

西班牙曾進(jìn)行過(guò)大規(guī)模的回顧性研究[15]，發(fā)現(xiàn)受者進(jìn)行透析治療相對(duì)于高齡供體腎移植的死亡風(fēng)險(xiǎn)比為2.26（95%置信區(qū)間[CI] 2.21-3.20，p＜0.001）。說(shuō)明對(duì)于雖然高齡供體相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)供體移植后效果稍差，但是對(duì)于受者的生存質(zhì)量及長(zhǎng)期存活，仍明顯優(yōu)于透析。

高齡供體供腎有時(shí)也會(huì)與年輕供腎一樣有著良好的功能，其原因可能是實(shí)際年齡有時(shí)并不能很恰當(dāng)?shù)姆从衬I臟的生物學(xué)年齡，對(duì)于預(yù)測(cè)移植效果用器官的生物學(xué)年齡可能比用年齡更有效。端粒縮短和細(xì)胞損傷及衰老的生物標(biāo)志物的表達(dá)可能是更適合評(píng)估器官質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)[11，16]。

Jochmans等[17]研究指出，對(duì)于擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供腎的保存，相對(duì)于傳統(tǒng)的冷卻保存法，機(jī)械灌注法保存能有效改善供腎質(zhì)量，移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed graft function，DGF）的發(fā)生率也明顯降低，顯著提高受者的生存質(zhì)量。傳統(tǒng)的冷卻保存法雖然在短期價(jià)格上比機(jī)械灌注便宜，但是對(duì)于高齡供腎機(jī)械灌注法能使患者的并發(fā)癥發(fā)生率降低，改善生活質(zhì)量，從總的經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，機(jī)械灌注法還是具有一定優(yōu)勢(shì)。

王繼納等[18]，通過(guò)比較高齡活體親屬供腎移植和標(biāo)準(zhǔn)活體親屬供腎移植的臨床效果，發(fā)現(xiàn)兩組移植腎存活率分別為 92.9%和98.8%。Messina[19]通過(guò)對(duì)647例ECD供腎進(jìn)行中位隨訪時(shí)間為4.9年的分組隨訪分析，4組年齡分別為50～59歲、60～69歲、70～79歲、≥80歲，發(fā)現(xiàn)其5年存活率及移植物存活率無(wú)明顯差別。在50～79歲年齡段的擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供腎丟棄率和長(zhǎng)期效果是相似的，而≥80歲的供腎丟棄率則較高。適當(dāng)?shù)倪x擇用雙腎移植可以取得類似的效果。高齡供體組和標(biāo)準(zhǔn)供體間手術(shù)組對(duì)比前后腎功能的變化量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高齡供腎組的移植腎功能恢復(fù)正常時(shí)間為（4.2± 2.1） d，標(biāo)準(zhǔn)供腎組恢復(fù)正常時(shí)間為（3.3±1.6） d。兩組間也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高齡供腎組和標(biāo)準(zhǔn)供腎組移植腎急性排斥反應(yīng)發(fā)生率分別為14.3%和9.8%，DGF發(fā)生率分別為21.4%和11.0% Oien等[20]通過(guò)一項(xiàng)大型隊(duì)列的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)65歲以下供體供腎移植給受體后，受體有著更好的GFR，5年存活率也偏高。說(shuō)明高齡患者標(biāo)準(zhǔn)患者相比移植后腎功能和長(zhǎng)期存活率要差，高齡患者中各年齡段之間差異并不明顯。但是80以上的供者供腎效果較差，可以考慮進(jìn)行雙腎移植也可能達(dá)到類似的效果。

4 總結(jié)

高齡供腎自身特點(diǎn)決定了其功能較標(biāo)準(zhǔn)供腎稍差，在移植術(shù)后DGF和血清肌酐基線水平升高。其機(jī)制仍不明確，可能與年齡相關(guān)疾病如高血壓、血管病變等因素導(dǎo)致腎臟的儲(chǔ)備功能下降有關(guān)。此外，高齡供者供腎移植后血清肌酐水平升高的風(fēng)險(xiǎn)很高。腎間質(zhì)纖維化和腎小球硬等化是老年供體中常見(jiàn)的因素，這些因素可能解釋了移植物的長(zhǎng)期存活率降低[21]。高齡供腎的應(yīng)用雖然有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但是只要合理評(píng)估，相應(yīng)技術(shù)設(shè)備：如機(jī)械灌注、ECMO等的合理應(yīng)用及受者的合理選擇，高齡供腎能給更多終末期腎臟病的患者的生活質(zhì)量及存活率帶來(lái)一定提高。

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