蔡 怡，吳 芳

(江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院放療科，江蘇 常熟 215500）

對食管癌患者進(jìn)行放療的方法研究

蔡 怡，吳 芳★

(江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院放療科，江蘇 常熟 215500）

食管癌是臨床上一種高發(fā)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，具有較高的致死率。如何通過有效的手段延長此病患者的生存期、提高其生存質(zhì)量一直是臨床研究的重要課題。放療是臨床上治療食管癌的主要方法，其治療效果一直備受肯定。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，對食管癌患者進(jìn)行放療的方法逐漸增多，其臨床療效也得到提高。鑒于此，本文對食管癌患者進(jìn)行放療的方法進(jìn)行了研究，以期為此病的臨床治療提供參考。

食管癌；放療；方法

食管癌是一種常見的惡性腫瘤。早期食管癌患者的臨床癥狀多不明顯。多數(shù)患者的病情到了中晚期時才被確診，其已經(jīng)失去了進(jìn)行根治性手術(shù)的最佳時機。放射療法成為臨床上治療此類食管癌的主要手段。本文對食管癌患者進(jìn)行放療的方法進(jìn)行了總結(jié)?，F(xiàn)匯報如下。

1 放療的定位方法

1.1 X線模擬定位法

X線模擬定位法是一種通過使用X線模擬機（一種利用透視機原理進(jìn)行定位的機器）對惡性腫瘤患者的病灶進(jìn)行定位的方法。此方法是按照惡性腫瘤患者病灶的中心點來設(shè)計照射野的范圍，通過進(jìn)行食管吞鋇造影檢查評估患者腫瘤的直徑。但是，此方法測得腫瘤的直徑與經(jīng)CT檢查及組織學(xué)檢查測得腫瘤的直徑存在一定的差異。這勢必會帶來一系列的問題，例如病灶未包全、靶區(qū)的照射劑量不夠及病灶周圍重要器官受照射的劑量或面積增加。

1.2 CT模擬定位法

在20世紀(jì)90年代，Ragan開創(chuàng)了CT模擬定位技術(shù)。用此技術(shù)對食管癌患者的病灶進(jìn)行定位的結(jié)果比用食管吞鋇造影檢查對其病灶進(jìn)行定位的結(jié)果更精確。此技術(shù)在顯示一些不規(guī)則病灶的范圍、外侵的程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況等方面具有突出的優(yōu)勢。祈峰[1]對12例食管癌患者的病灶進(jìn)行了常規(guī)的X線模擬定位及CT模擬定位，比較用這兩種定位法測得病灶靶區(qū)的面積及中心位置。結(jié)果顯示，與X線模擬定位法相比，用CT模擬定位法對食管癌患者的病灶進(jìn)行定位，可以清楚地觀察到患者病灶浸潤的范圍，從而準(zhǔn)確地測定其病灶的中心位置。該技術(shù)有助于實現(xiàn)放射治療的精確化、個體化。

1.3 PET-CT模擬定位法

臨床上將進(jìn)行X線檢查、CT檢查等影像學(xué)檢查所確定的病灶靶區(qū)叫做形態(tài)學(xué)靶區(qū)。與形態(tài)學(xué)靶區(qū)相對應(yīng)的是生物學(xué)靶區(qū) (BTV)。BTV是指通過運用PET、SPECT和FMRI等反映機體代謝功能的檢查方法精確定義的靶區(qū)。BTV可以充分體現(xiàn)腫瘤與周圍正常組織、腫瘤內(nèi)部之間的不同的敏感性[2]。目前，PET-CT模擬定位法多被用于食管癌放療計劃的靶區(qū)勾畫中。

2 放療的分類

2.1 常規(guī)放療法

對食管癌患者進(jìn)行常規(guī)的放療前，通常會讓其口服鋇造影劑，然后在X線模擬定位機的輔助下為其選擇照射野。臨床上對中下段食管癌患者通常使用三野等中心照射技術(shù)進(jìn)行放療。由于頸段、胸上段的癌細(xì)胞易轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)和縱膈淋巴結(jié)，因此對上述類型的食管癌患者在進(jìn)行放療，一般多選擇T形野。研究發(fā)現(xiàn)，對食管癌患者進(jìn)行常規(guī)放療的效果并不理想，患者放療后5年的生存率約為10%。照射野內(nèi)腫瘤未控及復(fù)發(fā)是導(dǎo)致常規(guī)放療失敗和患者生存率低的主要原因。

2.2 三維適形放療法 (3D-CRT)

3D-CRT是一種高精度的放療方法。此方法利用CT圖像在橫斷面、冠狀面和矢狀面上重建腫瘤的三維結(jié)構(gòu)，在不同方向設(shè)置一系列不同的照射野，并利用與腫瘤形狀一致的適形鉛擋使在三維空間上高劑量區(qū)的分布形狀與靶區(qū)的形狀保持一致，從而大大提高了等劑量曲線覆蓋的范圍及腫瘤的適形度，明顯降低病灶周圍正常組織的受照射量。3D-CRT技術(shù)不僅能使腫瘤靶區(qū)內(nèi)的照射劑量均勻分布，還能使患者的兩肺、心臟和脊髓得到更好的保護。與用常規(guī)放療法治療食管癌的效果相比，用此方法對食管癌患者進(jìn)行放療的近中期療效更佳，其遠(yuǎn)期療效則有待臨床上的進(jìn)一步研究。

2.3 調(diào)強放療法(IMRT)

IMRT通過利用計算機控制的X光加速器向腫瘤或腫瘤內(nèi)的特定區(qū)域發(fā)射精確的照射劑量，從而確保腫瘤周圍正常的組織接收最小的照射劑量。此方法在提高放射治療效果的同時還能保護腫瘤周圍正常組織的功能。美國斯坦福大學(xué)曾做過一項研究，在30例接受術(shù)前或術(shù)后同步放化療的食管癌患者中，有67%的患者其食管癌的病理分型為食管腺癌。采用IMRT技術(shù)對這些食管腺癌患者進(jìn)行放射治療，其放射劑量為 34.2～58.8 Gy，其放射劑量的均值為50.4 Gy。接受術(shù)前同步放化療患者的2年局控率為83%，接受術(shù)后同步放化療患者的2年局控率約為51%。在這30例患者接受同步放化療期間，有1例患者出現(xiàn)了術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征，有1例患者在接受34.2 Gy照射治療后進(jìn)行了胃造瘺術(shù)，該患者死于術(shù)后并發(fā)癥。在放療的晚期，有8例患者(占27%)的食管出現(xiàn)了不同程度狹窄的情況[3]。

2.4 影像引導(dǎo)放療法(IGRT)

IGRT是一種四維放射療法。此方法在三維放療技術(shù)的基礎(chǔ)上加入了時序的概念。在食管癌患者接受影像引導(dǎo)放療前及影像引導(dǎo)放療的過程中，利用各種先進(jìn)的影像設(shè)備對腫瘤及其周圍正常的器官進(jìn)行實時監(jiān)控，并能根據(jù)器官位置的變化調(diào)整放療的靶區(qū)，使照射野緊緊追隨靶區(qū)，從而做到真正意義上的精確放療。李建成等[4]的研究結(jié)果顯示，IGRT在治療食管癌方面具有獨到的優(yōu)勢，可以有效地糾正放療擺位的誤差，縮小圖像行幅，減少病灶周圍正常組織的受照射量。

2.5 螺旋斷層放療法(Helical tomotherapy，TOMO)

TOMO是一種全新概念的放療方法。此方法通過使用螺旋放療系統(tǒng)對食管癌患者進(jìn)行強調(diào)放療。在使用TOMO對食管癌患者進(jìn)行放療前，先讓其平躺在特制的治療床上，并為其安裝上體位固定裝置。在每次放療前，先對患者進(jìn)行螺旋CT掃描，并將掃描圖像與定位圖像進(jìn)行比較，糾正擺位的誤差，然后用掃描射線逐層圍繞腫瘤進(jìn)行360°的旋轉(zhuǎn)聚焦照射。與3D-CRT及常規(guī)IMRT相比較，此方法提高了靶區(qū)的適形度，減少了放療中擺位的誤差。

2.6 質(zhì)子束放療法（Proton beam therapy，PBT）

1946年，Wilson等人首次提出了質(zhì)子束放療的概念。質(zhì)子線束的物理特性是半影較小，其還未到射程的末端就已經(jīng)達(dá)到了放療的最大照射劑量，且在最大照射劑量區(qū)外質(zhì)子線束的照射量顯著減少。這個特性決定了進(jìn)行質(zhì)子束放療可以產(chǎn)生較好的靶區(qū)適形度。近年來，PBT被廣泛地應(yīng)用于包括食管癌在內(nèi)的多種惡性腫瘤的治療中。

2.7 分割放療法

2.7.1 常規(guī)的分割放療法(CF) 為食管癌患者進(jìn)行常規(guī)的分割放療，每次的照射劑量為1.8～2.0 Gy，每天為其照射1次，每周照射5 天。根據(jù)患者腫瘤的具體情況及治療方案為此病患者設(shè)置照射的總劑量。常規(guī)分割放療法是長期經(jīng)驗總結(jié)得出的有效方案，其在臨床上的應(yīng)用范圍較廣，其生物學(xué)基礎(chǔ)是：1）有足夠的總照射量控制腫瘤，但不會增加患者急性放射反應(yīng)的發(fā)生率。2）合適的放療療程使患者腫瘤周圍的正常組織增殖、修復(fù)得較為充分。3）不太大的分割劑量使后期反應(yīng)組織得到有效的保護。近年來，隨著臨床上對腫瘤放射生物學(xué)認(rèn)識的不斷深入，常規(guī)分割放療法的效果受到質(zhì)疑。研究發(fā)現(xiàn)，對食管癌患者進(jìn)行常規(guī)的分割放療，其5年的生存率較低。常規(guī)的分割放療方案對于癌細(xì)胞的周期時相及病灶周圍正常組織的依賴性較大，存活的腫瘤干細(xì)胞在進(jìn)行常規(guī)分割放療的過程中易發(fā)生加速再增殖。導(dǎo)致此情況發(fā)生的原因可能與細(xì)胞丟失、內(nèi)控機制及內(nèi)分泌作用等因素有關(guān)。上述原因是導(dǎo)致對食管癌患者進(jìn)行常規(guī)分割放療失敗的主要原因。

2.7.2 超分割放療法(HRT) HRT的基本原理是在不增加后期反應(yīng)組織損傷的基礎(chǔ)上，通過使用小于常規(guī)分割放療的照射劑量來提高總的照射劑量，從而使病灶能夠接受更高生物效應(yīng)劑量的照射。與常規(guī)的分割放療相比，超分割放療的單次照射量減少，其分割的次數(shù)增多，其總照射量增加，但患者放療的總療程基本保持不變。有報導(dǎo)指出，對食管癌患者進(jìn)行超分割放療的局部控制率優(yōu)于對其進(jìn)行常規(guī)分割放療的局部控制率，但患者長期的生存率相比二者無明顯差異。

2.7.3 加速超分割放療法(HART) HART的基本原理是通過縮短放療的總療程來克服放療過程中患者腫瘤干細(xì)胞的加速再增殖，同時通過降低單次照射劑量來保護后期的反應(yīng)組織。由于患者的放療急性反應(yīng)是隨著每周照射劑量的增加而明顯加重，故放射急性反應(yīng)成為了限制加速超分割放療照射劑量的關(guān)鍵因素。為了使食管癌患者發(fā)生的放射急性反應(yīng)不致過重，臨床上可對其進(jìn)行連續(xù)加速超分割放療、分段加速超分割放療、同期小野加量加速超分割放療及全程加速超分割放療。

3 討論

對食管癌患者進(jìn)行放射治療的目的是提高腫瘤靶區(qū)勾畫的精準(zhǔn)度，減少放療中分次間及分次內(nèi)擺位的誤差，從而對腫瘤靶區(qū)進(jìn)行精確的照射，降低患者放療所致不良反應(yīng)和近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1] 祈峰.食管癌三維適形放射治療與常規(guī)放射治療定位的對比[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2007,30(2C):4-5.

[2] Gillies RS,Middleton MR,Maynard ND.eta1.Additional benefit of 18F- fluorodeoxyglucose integrated positron emission tomogr aphy/computed tomog- raphy in the staging of oesophageal ca ncer[J].Eur Radiol,2011,21(2):274-280．

[3] La TH,Minn AY,Su Z.etal.Multimodality treatment with intensity modulated radiation therapy for esophageal cancer[J].DisEsoph agus,2010(23):300-308.

[4] 李建成,趙云輝,王笑良,等.CBCT配合6D治療床對食管癌放療擺位偏差的糾正[J].腫瘤預(yù)防與治療,2011,24(1):33-35.

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蔡怡，女，漢族，1982年3月出生，碩士學(xué)歷，職稱為主治醫(yī)師，研究方向為食管惡性腫瘤的診治

＊通訊作者：吳芳，女，1981年9月出生，本科學(xué)歷，職稱為主治醫(yī)師，研究方向為食管惡性腫瘤的診治