舒芬

廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 廣東廣州 510010

急性心肌梗死臨床護理的進展

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廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 廣東廣州 510010

急性心肌梗死是臨床常見的疾病和多發(fā)疾病，近年來，由于人們的生活方式的改變以及工作壓力的增加，發(fā)病率越來越高。急性心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上FF0C冠狀動脈供血急劇減少或中斷，可發(fā)生心律失常，休克或心力衰竭，屬冠心病嚴重類型。男性的死亡率為5.3%[1]，女性的死亡率為3.4%[2]。本文主要目的是介紹院前急救、院后溶栓及護理對AMI的預(yù)后。近年冠心病防治最顯著進步在于冠心病院前救護，建立了CCU，開展了血流動力學(xué)監(jiān)護。在AMI早期防治并發(fā)癥、中期溶栓治療及冠脈介入治療，顯著降低了病死率。

急性心肌梗死；臨床護理

急性心肌梗死的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化。當(dāng)病人的一支或多支冠狀動脈管腔狹窄超過75%，一旦狹窄部血管粥樣斑塊增大、破潰、出血、局部血栓形成、栓塞或出現(xiàn)血管持續(xù)痙攣，使官腔完全閉塞，而側(cè)支循環(huán)未完全建立；心肌嚴重兒持久地急性缺血達 1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死[3]。

1、誘因

1.1 交感神經(jīng)活動增加，機體應(yīng)激反應(yīng)性增強是血壓增高、心率增快、冠狀動脈增高；

1.2 休克，脫水，大量出血、外科手術(shù)或嚴重心率失常導(dǎo)致心排血量下降，冠脈血流量銳減；

1.3 飽餐特別是進食高脂肪餐后血脂增高，血液粘稠度增高；

1.4 重體力活動、情緒過分激動或血壓劇升等使心肌耗氧量急劇增加，梗死部位的心肌在冠狀動脈閉塞后20-30分鐘既有壞死，1-2小時大部分心肌呈凝固性壞死，一般需要經(jīng)過 6小時才出現(xiàn)明顯的組織學(xué)改變[4]。心肌梗死的瘢痕愈合約6-8周，即成為陳舊性心肌梗死。

2.臨床表現(xiàn)：與心肌梗死部位、面積大小、側(cè)支循環(huán)情況密切相關(guān)。

2.1 先兆癥狀，約有51%-81.2%的病人在起病前數(shù)日有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前期癥狀，特別是新發(fā)生心絞痛及原有心絞痛加重較為突出，表現(xiàn)為發(fā)病較以往頻繁，程度較前劇烈、持續(xù)時間久，硝酸甘油療效較差，誘發(fā)因素不明顯，心電圖呈明顯缺血性改變既不不穩(wěn)定型心絞痛的表現(xiàn)。及時住院處理，可使病人避免發(fā)生心肌梗死。

2.2 典型癥狀

2.21 疼通：為最早出現(xiàn)的最突出的癥狀。多發(fā)于清晨安靜時，誘因多不明顯，疼痛性質(zhì)與部位與心絞痛相似。但程度較重，常呈難以忍受的壓榨、窒息或有灼燒樣，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù)時間可達數(shù)小時或數(shù)天，口服硝酸甘油不緩解，部分病人疼痛可向上腹部、下頜、頸部、背部放射而被誤診。少數(shù)急性心肌梗死病人可無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。

2.22 全身癥狀：疼痛后24-28小時可出現(xiàn)發(fā)熱，體溫升高至38度，可持續(xù) 3-7天左右，伴心跳過速、白細胞增高、紅細胞沉降率增高。因壞死物被吸收所引起。

2.23 腸胃道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)，腸脹氣也不少見，重癥者可發(fā)生呃逆。

2.24 心率失常：見于75%-79%的病人，多發(fā)生起病在1-2周內(nèi)，而以24小時最為常見，可伴有頭昏、乏力、暈厥等癥狀。室性心率失常最為多見，尤其是室性過早搏動，若室性過早搏動頻發(fā) 5分鐘一次以上，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，多源于或落在前一心博易損起時，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫動。一些病人發(fā)病即為心室顫動，可引起心源性猝死。加速心室性自主心率也有時發(fā)生。各種程度上的房室傳導(dǎo)阻滯，室上性心率失常則較為少見，多發(fā)生在心率衰竭者中。

2.25 低血壓和休克：疼痛期常見血壓降低，若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至?xí)炟收邉t為休克的表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時至一周內(nèi)發(fā)生，見于20%的病人，主要是心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴張為次要因素。有些病人尚有血容量不足的因素參與。嚴重休克可在數(shù)小時內(nèi)死亡，一般持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，可反復(fù)出現(xiàn)。

2.26 心力衰竭：發(fā)生率在30%-40%，此時一般左心室梗死范圍大于20%，為梗死后的心肌收縮力明顯減弱[5]。心室順應(yīng)性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致。主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克轉(zhuǎn)好階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。病人出現(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸，咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現(xiàn)，右心室心肌梗死者一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。

介于此種危急情況，我院成立了胸痛中心，以快速溶栓、介入治療為主，從而減少傷亡率，主要從以下幾個方面著手：

1.院前急救護理：1998年我國17個省市統(tǒng)計學(xué)調(diào)查結(jié)果，AMI和心臟病猝死發(fā)病率分別為37.22/10萬和39.82/10萬，其中多數(shù)病人猝死的原因：是嚴重的室性心律失常未得到及時救治，而并非是病情開始即已發(fā)展到不可挽回的程度。因 AMI50%的病人死于發(fā)病后1h內(nèi)，故應(yīng)早期就地搶救，無論防治早期并發(fā)癥或溶栓，均應(yīng)爭分奪秒。護士是院前急救的重要人員之一，必須技術(shù)過硬，反應(yīng)靈敏。因為院前急救護理呼叫緊急，無時間界限，護士必須隨時處于待命狀態(tài)，接到指令后，迅速攜帶相應(yīng)的急救物品，盡快到達現(xiàn)場。在搬運與運輸病人過程中應(yīng)采取安全、輕巧的搬運方法，注意保持平衡，嚴防跌落。

2.入院后的一般護理：

2.1 休息 急性期12小時臥床休息，若無并發(fā)癥，24小時應(yīng)鼓勵患者在床上行肢體活動，第三天可在病房內(nèi)走動，第4～5天，逐步增加活動直每天3次步行100～150m。針對患者的心理狀況，給予耐心的安慰和解釋，并注意做好家屬的工作，減少探視，保證患者的休息。

2.2 飲食 急性期的飲食以三高二低一優(yōu)（低脂、低膽固醇、低鹽、高維生素、高纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白）及少食多餐為原則。在最初的數(shù)日內(nèi)，以流質(zhì)為主，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸轉(zhuǎn)為半流質(zhì)飲食，選擇清淡、易消化的食物。禁煙酒。有高血脂或糖尿病患者更需應(yīng)用低脂、低糖飲食。待能下床活動時，飲食可接近正常人。

2.3 排便的護理 應(yīng)鼓勵A(yù)MI病人食用新鮮的水果、粗纖維的蔬菜，禁食辛辣的食物。對于習(xí)慣性便秘的病人，可沖服蜂蜜，每日2～3次，以潤滑腸道。囑病人臥床排便，禁止下床，如果病人不適應(yīng)，可抬高床頭，增加舒適感，易于大便排出。

3.疾病的護理

3.1 CCU監(jiān)測 3.1.1 心電監(jiān)測：AMI心律失常在最初24小時內(nèi)發(fā)生率最高，CCU監(jiān)護不僅能反應(yīng)心肌梗塞的演變過程，而且對AMI早期惡性室性心律失常能得到及時發(fā)現(xiàn)和治療，使AMI住院病人的早期病死率明顯下降。3.1.2血壓的監(jiān)測：目前國內(nèi)多采用無創(chuàng)自動血壓監(jiān)測儀。國外主張在CCU均應(yīng)采用有創(chuàng)的動脈內(nèi)血壓監(jiān)測，一般動脈內(nèi)插管同一部位放置時間不超過48～72小時，如病情好轉(zhuǎn)即可撤除。3.1.3除顫儀應(yīng)隨時處于備用狀態(tài)，對于嚴重泵衰竭者還需監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓，護理人員應(yīng)密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化，準確記錄。

3.2 吸氧 AMI有輕度缺氧伴有嚴重的CO2潴留者，氧流量1～2L/min；無CO2潴流者，流量2～4L/min，AMI并發(fā)急性左心衰、肺水腫和心源性休克者，PaO2＜80mmHg時，可用持續(xù)高流量（4～6L/min）給氧，吸入氧濃度為35%～45%。嚴重缺氧而無CO2潴流者氧流量4～6L/min，濃度可近100%。嚴重左心衰、肺水腫等伴有嚴重的低氧血癥的應(yīng)給予機械通氣。3.3建立靜脈通道 在AMI患者入院后的3天內(nèi)可每日常規(guī)靜脈滴注≤1500ml液體，每天總攝入液體量不應(yīng)超過2500ml[6]，保持液體平衡，準確記錄出入量。

3.4 疼痛的護理 劇烈的胸痛可誘發(fā)快速心律失常。醫(yī)囑常給予嗎啡 3mg靜脈注射或含服硝酸甘油，能有效的制止疼痛，減輕焦慮。安慰患者，做好病人的心理疏導(dǎo)，以緩解患者的緊張情緒。

4.再灌注心肌

4.1.溶栓的護理 AMI急性期治療的最有效的方法是早期恢復(fù)閉塞的冠狀動脈血流，治療的時機在癥狀出現(xiàn)后越早治療效果越好。早期溶栓治療能快速完全緩解胸痛。有22項試驗的薈萃分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，最初2小時內(nèi)給予溶栓治療的患者病死率明顯下降44%～20%[7]。溶栓前護士常規(guī)抽血檢查血常規(guī)、血小板計數(shù)、出凝血時間和血型。詢問病人是否有腦血管病史、活動性出血、近期大手術(shù)或外傷史、消化道潰瘍等，5天至2年接觸過鏈激酶或尿激酶過敏者，以及慢性重度高血壓等溶栓禁忌癥；準確、迅速地配制并按限定的時間輸注溶栓藥物。常用的藥物有尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑，給藥途徑有靜脈給藥和冠脈內(nèi)給藥。有4%～13%的溶栓治療患者會出現(xiàn)其他部位的嚴重出血，故做好溶栓時的護理工作尤為重要。要密切觀察心電變，詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度，仔細觀察患者有無發(fā)熱、頭痛，皮膚、黏膜、咳痰、嘔吐物及尿中、有無出血。

4.2 急診冠狀動脈介入（PCI） 是目前AMI再灌注治療最有效的措施。治療方法是盡快完善術(shù)前準備，先行選擇性冠狀動脈造影術(shù)（CAG），根據(jù)結(jié)果用標準的介入治療方法對梗死相關(guān)血管（IRA）行PTCA或STENT[8]。

4.2.1 術(shù)前護理4.2.1.1術(shù)前一般護理：責(zé)任護士要及時地全面了解患者的臨床資料，并進行護理體檢，特別要注意對照雙側(cè)足溫及足背動脈搏動情況。及時做好備皮、更衣、碘過敏、定血型、配血、備好臨時起博器。左下肢建立靜脈通道遵醫(yī)囑給予肝素 2000～3000u靜脈注射，口服抵克立得0.25、腸溶阿斯匹林0.3、安定10mg肌注。4.2.1.2術(shù)前心理護理：配合醫(yī)生做好患者及家屬得心理護理，耐心地講解手術(shù)得必要性和重要性，介紹目前國內(nèi)外先進技術(shù)、手術(shù)方法、手術(shù)者和術(shù)中可能出現(xiàn)得不適及對應(yīng)措施，講解術(shù)中配合技巧，減輕心理壓力[10]。

4.2.2 術(shù)后護理 4.2.2.1臨床監(jiān)護：嚴密觀察心律、心率的變化，有無心律失常、心肌缺血、及術(shù)后心肌缺血改善情況，如有異常，應(yīng)及時記錄并報告處理。每15min測血壓1次，而對心源性休克和血壓不穩(wěn)定的患者應(yīng)5～10min測血壓1次，平穩(wěn)后改為15min、30min、60min、120min測血壓1次，發(fā)現(xiàn)低血壓時，及時采取相應(yīng)措施。4.2.2.2術(shù)后病情觀察：病人應(yīng)采取平臥位，保持手術(shù)側(cè)肢體伸直制動12h，并反復(fù)解釋其意義和重要性。4.2.2.3鞘管的護理：定期檢查傷口有無出血，鞘管有無移動或脫落，觀察敷料有無滲血，如出現(xiàn)滲血，可用手指用力壓迫穿刺點直到止血后重新包扎，如經(jīng)股動脈徑路者應(yīng)觀察足背動脈搏動情況。拔管前除常規(guī)物品外，應(yīng)準備好多巴胺、阿托品、利多卡因等藥物。配合好醫(yī)生緩解患者緊張情緒，囑病人張口緩慢深呼吸分散其注意力，避免因緊張、疼痛引起拔管綜合癥的發(fā)生。4.2.2.4抗凝治療的護理：術(shù)后一般給予普通肝素或低分子肝素抗凝，并注意觀察有無皮膚黏膜淤斑、皮下血腫、咳血、血尿及便血，嚴密觀察病人的意識、血壓、視力等，警惕腦出血的可能。避免咳嗽及用力排便，導(dǎo) 導(dǎo)致腹壓增加引起出血。4.2.2.5囑病人多飲水，以利造影劑的排出。調(diào)查結(jié)果顯示，PTCA后不習(xí)慣臥床排尿的病人發(fā)生尿潴流者占38.75%，尤其以男性病人發(fā)生率高[12]。護理中應(yīng)針對病人的心理狀態(tài)，創(chuàng)造條件使病人安心排尿，囑病人盡量作放松鍛煉，并行暗示療法，若采取各項措施仍無效則在無菌操作下留置尿管。

4.3 急診冠狀動脈搭橋（CABG）術(shù)是挽救不能控制的急性心肌缺血的有效方法之一[13]。雖然手術(shù)成功是挽救病人生命的關(guān)鍵，但圍手術(shù)期護理亦是搶救成功的重要因素。

4.3.1 術(shù)前準備：一旦決定行急診CABG，應(yīng)就地行術(shù)前備皮、抗生素皮試、留置尿管、必要時留置胃管，盡量縮短準備時間，建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑給予止痛鎮(zhèn)靜藥，保證呼吸道通暢，以確保氧氣吸入。

4.3.2 術(shù)后護理：4.3.2.1加強心電監(jiān)護 AMI病人術(shù)后由于缺血再灌注損傷，易發(fā)生室性心律失常，特別是室顫，應(yīng)引起重視。4.3.2.2出血量的監(jiān)測：確保心包、縱隔引流管通暢，每15min～30min擠壓、觀察引流管1次，每6 h記錄引流液的性質(zhì)；嚴格控制血壓，防止血壓過高引起的出血；觀察皮膚切口處及靜脈輸液部位有無滲血或鄰近皮膚有無淤血斑，有滲血者給予及時更換。4.3.2.3低心排綜合癥的監(jiān)測 需嚴密監(jiān)測肺動脈壓，肺毛細血管嵌壓、右房壓及心排血量，及時、準確記錄各項參數(shù)、為治療提供可靠依據(jù)，防止低心排血量的發(fā)生。4.3.2.4腎功能監(jiān)測 應(yīng)每小時觀察記錄尿量1次，若連續(xù)2h尿量＜30ml，可酌情給予利尿劑并避免使用對腎功能有損害的藥物，注意監(jiān)測尿素氮及血肌酐。

4.3.3 加強IABP的管理，防止并發(fā)癥的發(fā)生，IABP是一種機械性循環(huán)支持方法，能增加冠狀動脈的血流，增加 10%～20%的心排血量，同時能降低心臟后負荷，降低心肌耗氧，明顯改善缺血狀態(tài)。但如護理不當(dāng)，可出現(xiàn)出血、下肢缺血及栓塞、球囊位置改變、感染等并發(fā)癥，故應(yīng)加強管理。4.3.3.1每日查血常規(guī)、監(jiān)測血象及血小板計數(shù)，如血小板＜50×109/L，并有滲血者，應(yīng)給予濃縮血小板。4.3.3.2監(jiān)測激活全血凝固時間，使其保持再150s～250s之間；4.3.3.3肝素鹽水加壓持續(xù)沖洗管道并每4h定時沖洗，防止血栓形成；4.3.3.4穿刺側(cè)下肢可用約束帶稍加固定，用自制棉圈將足跟墊起，并每 2h向穿刺側(cè)側(cè)臥，注意觀察穿刺側(cè)肢體的皮膚顏色、溫度、感覺及足背動脈搏動情況；4.3.3.5拔管后穿刺處加壓包扎，并用沙袋壓迫6h[14]。

5. 不同性別病人的AMI的病情觀察及護理對策：通過歷年來的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)因性別不同臨床表現(xiàn)亦有許多不同，因而護理工作也就相應(yīng)有了特殊之處。

5.1 女性AMI病人的護理對策：AMI病情兇急，胸部劇痛，易產(chǎn)生瀕死感，加之病人入院后對環(huán)境不適應(yīng)，常表現(xiàn)為煩躁不安、擔(dān)心預(yù)后，產(chǎn)生恐懼心理，對突發(fā)事件的承受能力較差。因此，穩(wěn)定病人的情緒是配合治療的關(guān)鍵，最好有親人陪伴，使病人得到安慰和心理支持。護理人員應(yīng)盡快了解病人得全面情況，用溫柔、親切得語言給予適當(dāng)?shù)陌参浚苊馇榫w激動，使病人在最佳的心理狀態(tài)下接受治療。同時向病人做疾病宣教，講解有關(guān)治療信息和成立康復(fù)的病例以及配 合治療的重要性。據(jù)臨床統(tǒng)計女性AMI病人多為老年人，其對自身疾病的反應(yīng)和機體應(yīng)激性較差，因此護理人員應(yīng)對女性老年AMI病人加強巡視，對病人的任何不適都要嚴密觀察，加強對心率、血壓的監(jiān)測，以防病情突變。5.2男性AMI病人護理對策 加強疾病的宣教 男性AMI病人患病前，酗酒、吸煙的比例相當(dāng)大，患病后，由于病痛，暫時改變了不良的生活習(xí)慣。但當(dāng)癥狀緩解后，放松對疾病的重視。對待這種病人要耐心地勸說，幫助病人建立健康的生活方式。[15]

6.康復(fù)治療

旨再提高患者的生存質(zhì)量，包括使患者重返工作崗位。治療必須兼顧身體、心理及社會－經(jīng)濟等因素。尤其對顯著左室功能障礙的患者，入院后需盡快進行康復(fù)治療，并且在接下來的幾周或幾個月繼續(xù)康復(fù)治療。不管是患者還是其家屬，因心梗而產(chǎn)生的焦慮是不可避免的。因此，反復(fù)向他們交代和解釋病情非常重要，需提醒患者回家后情緒波動不要太大。重返工作崗位或進行其他活動的問題必須在出院前和患者商討，使患者情緒穩(wěn)定，接受以利于健康的生活方式。[16]

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1672-5018（2017）02-027-2