黃沈濤

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院牙科 310016

根管治療期間疼痛原因分析

黃沈濤

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院牙科 310016

根管治療術(shù)是治療牙髓病、根尖周病常見的方法和最佳的選擇，已成為口腔治療的重中之重。本文就根管治療期間疼痛原因做一綜述。

根管治療; 疼痛

根管治療術(shù)是治療牙髓病、根尖周病常見的方法和最佳的選擇，根管治療的原理是通過機(jī)械和化學(xué)的方法預(yù)備根管，將存在于牙髓腔內(nèi)已發(fā)生不可逆性損害的牙髓組織和作為根尖周病的病源刺激物全部清除，以消除感染并使根管清潔形成，再經(jīng)過藥物消毒和嚴(yán)密地充填根管以達(dá)到防止再感染的目的[1]。根管牙髓感染和根尖周感染是以專性厭氧菌為主的混合感染[2-3]，厭氧菌在牙髓病和根尖周病的發(fā)生和發(fā)展中具有重要意義，又是主要的致病菌[4]。炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)對(duì)侵入牙髓和根尖周的細(xì)菌和病毒性產(chǎn)物具有殺滅和清除作用對(duì)宿主有明顯的保護(hù)作用但在一定的條件下亦可造成組織的嚴(yán)重破壞。同時(shí)在根管的治療過程中，由于機(jī)械和藥物的作用，改變了髓腔組織的內(nèi)環(huán)境，破壞了根管內(nèi)細(xì)菌之間的共生平衡，導(dǎo)致根尖周病的急性發(fā)作。其中根管治療期間急癥是指患牙在進(jìn)行根管治療期間出現(xiàn)的急性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為疼痛和腫脹，發(fā)生率較高，約占根管治療總數(shù)的13%[5]。對(duì)于患者而言，根管治療并發(fā)疼痛的發(fā)生增加了患者的痛苦和復(fù)診次數(shù)，影響治療的進(jìn)程和效果，易造成患者對(duì)醫(yī)生的不信任及治療不合作。筆者根據(jù)本科室的患者臨床病例的觀察，對(duì)疼痛發(fā)生的原因進(jìn)行了初步探討與分析，其原因歸納起來主要有以下幾方面。

1.精神及年齡因素

現(xiàn)今人群學(xué)習(xí)及工作壓力大，同時(shí)隨著年齡的增加，除口腔組織發(fā)生增齡性改變外，全身各器官各系統(tǒng)均發(fā)生衰老改變, 對(duì)疼痛等不良刺激更敏感。患者隨疼痛加重可進(jìn)一步影響到睡眠、進(jìn)食, 甚至引發(fā)其他全身不適癥狀, 易造成患者緊張、焦慮。精神高度緊張、疑懼、憂慮的患者易發(fā)生疼痛[6]。因?yàn)榫褚蛩啬軌蛴绊懟颊邔?duì)疼痛的感覺及反應(yīng)閾值，而且精神緊張會(huì)抑制人的免疫系統(tǒng)，從而更易于患病[7]。

2.根管治療中預(yù)備及沖洗不當(dāng)

在根管預(yù)備過程中，如果操作粗暴或過分預(yù)備，器械超出根尖孔，沖洗時(shí)壓力過大，一方面既可造成機(jī)械損傷，引起創(chuàng)傷性根尖周炎，另一方面又將根管內(nèi)的感染物（細(xì)菌及其分解產(chǎn)物）推出根尖孔，均可激惹根尖組織，不僅可直接引起疼痛，還可以通過前列腺素E2、白三烯B4 緩激肽等物質(zhì)間接引起疼痛[1]。而開放引流、無菌操作不嚴(yán)格、暫封物脫落或牙體折裂等原因也會(huì)引起根管內(nèi)細(xì)菌二次感染。

根管內(nèi)細(xì)菌通常為混合聚生，細(xì)菌間相互協(xié)同或拮抗，處于動(dòng)態(tài)平衡。不徹底的根管預(yù)備會(huì)改變這種狀態(tài)，影響其完整的牙髓－根尖周組織內(nèi)環(huán)境，破壞根管內(nèi)細(xì)菌之間的平衡性，殘余菌或因失去制約過度增殖，或因環(huán)境改變毒力增強(qiáng)，導(dǎo)致病變加劇，從而導(dǎo)致感染的急性發(fā)作[8]。有研究認(rèn)為下頜牙、后牙易發(fā)生根管治療期間疼痛[9]。其原因可能是前牙的根管粗大且絕大多數(shù)是單根管，根管預(yù)備時(shí)容易把內(nèi)容物清理干凈。下后磨牙根管變異多，形態(tài)復(fù)雜，操作也比較困難，致使根管預(yù)備不徹底，根管內(nèi)的感染物較多，同時(shí)下頜骨骨質(zhì)較厚，下頜骨血運(yùn)較上頜骨差，抗感染能力也較弱，疼痛發(fā)生率也相應(yīng)較高。

3.封藥不當(dāng)

目前認(rèn)為，傳統(tǒng)使用的根管消毒藥，易致機(jī)體損害，產(chǎn)生疼痛和腫脹，使治療延長(zhǎng)。同時(shí)沖洗液和根管內(nèi)用藥溢出根尖造成對(duì)尖周組織的化學(xué)性刺激[6]。大多數(shù)沖洗液和根管內(nèi)用藥對(duì)尖周組織有細(xì)胞毒性[10]。特別是甲醛甲酚對(duì)根尖周組織有很強(qiáng)的刺激性，并具有潛在致癌的可能。另外操作中放置藥捻或棉球時(shí)過緊，導(dǎo)致髓腔緩沖壓力升高，或者暫封物過高，藥捻或棉球太飽和，都易致化學(xué)性根尖周炎，均可引起疼痛。

4.根管超充

充填物超充，通常為過度預(yù)備所致。臨床上應(yīng)用最多的氧化鋅丁香油粘固粉糊劑，雖在體內(nèi)可被逐漸溶解吸收，但其對(duì)根尖周組織的刺激性較大，容易引起疼痛。另外若牙膠尖超出根尖孔，則會(huì)引起致密性骨炎，引起根尖區(qū)的免疫反應(yīng)，延遲根尖病變愈合，同時(shí)也多伴疼痛。

5.術(shù)前感染

術(shù)前患牙叩痛，牙齦紅腫，根管有滲出物，其自身處于一種亞急性或急性炎癥狀態(tài)，再加上術(shù)中的機(jī)械和化學(xué)刺激，使得炎癥加劇而疼痛更甚。其中死髓牙、有根尖區(qū)骨質(zhì)破壞、有術(shù)前疼痛和(或)腫脹的患牙發(fā)生根管治療期間疼痛的幾率較高[7]。Marshal[11]報(bào)道：47%－60%有術(shù)前疼痛的死髓牙會(huì)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生中、重度疼痛。無根尖區(qū)骨質(zhì)破壞的患牙如有術(shù)前疼痛也易發(fā)生根管治療間疼痛。有竇道的患牙較少發(fā)生根管治療間疼痛[12]。另外根管中細(xì)菌的毒性強(qiáng)，在封藥過程中藥物只是起到抑菌作用，根充后藥物殺菌作用減弱，細(xì)菌繁殖力增強(qiáng)，也會(huì)引起感染性疼痛。

而針對(duì)上述因素，臨床中我們可以采取以下措施，用于預(yù)防根管治療期間出現(xiàn)疼痛反應(yīng)：1）嚴(yán)格無菌操作；2）準(zhǔn)確測(cè)定工作長(zhǎng)度；3）選擇將感染物質(zhì)推出根尖孔量較少的預(yù)備技術(shù)和器械，如機(jī)動(dòng)器械、根向預(yù)備技術(shù)及旋轉(zhuǎn)擴(kuò)挫法[13-14]；4）適當(dāng)降低咬合，減輕患牙負(fù)擔(dān)；5）盡量避免開放或縮短開放時(shí)間，以免二次感染[15]；感染根管內(nèi)推薦使用抗生素和糖皮質(zhì)激素復(fù)合糊劑，應(yīng)將糊劑盡可能地充滿根管不給殘余菌留增殖空間；7）酌情藥物防治。

綜上所述，根管治療期間疼痛的發(fā)生是多因素的，有細(xì)菌因素、機(jī)械和化學(xué)刺激、機(jī)體免疫、牙髓狀態(tài)及治療方面等等，術(shù)者應(yīng)給予以高度重視并采取適當(dāng)?shù)拇胧?，減少術(shù)后疼痛的發(fā)生，這樣既能縮短療程，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，還可避免一些不必要的醫(yī)患糾紛。

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Analysis of Endodontic Interappointment Pain

Root canal therapy is a common method and the best choice for the treatment of pulp disease and periapical disease, and has become one of the most important oral treatments. In this paper ， several reasons of endodontic interappointment pain were reviewed．

root canal therapy; pain

R473.5

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1672-5018（2017）03-271-01