康凱淵，王秀敏，鄧成愛(ài)，陳倩，李艷芳，秦玲

（昭通市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南昭通657000）

規(guī)范化統(tǒng)一護(hù)理臨時(shí)雙腔靜脈導(dǎo)管效果評(píng)價(jià)

康凱淵，王秀敏，鄧成愛(ài)，陳倩，李艷芳，秦玲

（昭通市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南昭通657000）

目的：探討規(guī)范化統(tǒng)一護(hù)理在血液透析用臨時(shí)雙腔靜脈導(dǎo)管中的作用。方法：回顧性分析2013年1月至2014年12月昭通市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科240例血液透析用臨時(shí)雙腔靜脈導(dǎo)管使用情況?？偨Y(jié)護(hù)理方法，探討護(hù)理效果。結(jié)果：右頸靜脈179例（74.6%），右股靜脈55例（22.9%），左股靜脈4例（1.7%）和左頸靜脈2例（0.8%）；血流速度160~260 mL/min，右頸靜脈明顯好于右股靜脈；17例符合中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（7.1%），158次出現(xiàn)不良事件（3.5%），均給予妥善處理，未發(fā)生透析器凝血及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：規(guī)范化統(tǒng)一護(hù)理，使臨時(shí)雙腔靜脈導(dǎo)管功能障礙比率降低。能有效保障透析護(hù)理安全，值得推廣應(yīng)用。

臨時(shí)雙腔靜脈導(dǎo)管；功能障礙；血液透析護(hù)理；規(guī)范化統(tǒng)一護(hù)理

20世紀(jì)60年代起，血液透析技術(shù)迅猛發(fā)展，維持性血液透析和各類原因所致急性腎功能衰竭患者的存活率和生活質(zhì)量直線提升，對(duì)于維持性血液透析患者而言，使用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行維持性血液透析患者的長(zhǎng)期存活好于使用中心靜脈置管的患者〔1〕。有研究顯示，新入透析患者中選擇臨時(shí)導(dǎo)管比例較大，國(guó)內(nèi)患者大多數(shù)仍然不能提前準(zhǔn)備瘺管〔2〕；而臨時(shí)血管通路置管術(shù)因?yàn)槠溲杆俳⒉⒛芰⒓词褂玫膬?yōu)點(diǎn)，也廣泛應(yīng)用于急性血液凈化〔3〕，使用導(dǎo)管期間如何做好導(dǎo)管護(hù)理，預(yù)防相關(guān)感染、出血、凝血、血栓、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥及意外狀況，不僅影響到導(dǎo)管的正常使用，還關(guān)系到病人疾病的恢復(fù)甚至生命，同時(shí)因并發(fā)癥而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加對(duì)病人及其家庭也是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)。本文通過(guò)回顧性資料分析法，總結(jié)兩年內(nèi)我科血透室應(yīng)用規(guī)范化統(tǒng)一護(hù)理，臨時(shí)雙腔靜脈導(dǎo)管的使用情況，取得了較好的護(hù)理效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料臨床資料來(lái)自于我科血透室2013年1月至2014年12月所有使用臨時(shí)雙腔靜脈導(dǎo)管行血液透析的各種原因的患者240例。男166例（69.2%），女74例（30.8%），年齡8~85歲，平均年齡（47±0.73）歲。導(dǎo)管選用美國(guó)產(chǎn)一次性使用臨時(shí)雙腔靜脈導(dǎo)管（品牌：COVIDIEN，規(guī)格：8888135132/ 8888135131），型號(hào)：13.5Fr/Ch（4.5 mm×13.5 cm）。采用回顧性資料分析法查閱患者血液透析記錄單，記錄240例患者性別、年齡、診斷、不同患者血液透析概況，掌握患者插管部位、血管選擇、血流分布情況、透析處方等信息，統(tǒng)計(jì)各種功能障礙發(fā)生情況。

1.2護(hù)理方法

1.2.1 規(guī)范化統(tǒng)一護(hù)理管理方略認(rèn)真落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，嚴(yán)格按照規(guī)程推薦配置護(hù)士，做到5：1床護(hù)比，使護(hù)士能夠按照要求對(duì)當(dāng)班病人進(jìn)行周到細(xì)致的護(hù)理，按時(shí)觀察病情變化，及時(shí)處理。制定緊急護(hù)理人力資源調(diào)配方案，保障夜間及節(jié)假日急診透析和危重疑難病人護(hù)理工作順利進(jìn)行?？剖医⒆o(hù)士排班需求本〔4〕，在保障護(hù)理安全的前提下盡量滿足護(hù)士需求，實(shí)行人性化管理，提高護(hù)士滿意度和工作積極性。每班由一名資深護(hù)士帶班，指導(dǎo)當(dāng)班危重疑難病人護(hù)理。對(duì)重點(diǎn)病人、重點(diǎn)時(shí)段嚴(yán)格監(jiān)控，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士所管機(jī)位、病人透析機(jī)位固定統(tǒng)一，相對(duì)的達(dá)到護(hù)士所管病人固定；根據(jù)病人排班來(lái)安排責(zé)任護(hù)士，使責(zé)任護(hù)士和所管病人固定，護(hù)患雙方對(duì)彼此的情況較熟悉，有利于健康教育、護(hù)士操作和護(hù)理管理。制訂責(zé)任護(hù)士工作職責(zé)，詳盡描述透析護(hù)士工作的職責(zé)及標(biāo)準(zhǔn)，最基本一條就是掌握自己所管病人的基本情況、透析情況、通路情況、心理狀態(tài)、健康需求、醫(yī)從性、家庭支持以及需要特別關(guān)注的事項(xiàng)等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)和患者、醫(yī)生溝通處理。定期進(jìn)行各種應(yīng)急預(yù)案、工作職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)、健康教育、通路維護(hù)、透析護(hù)理操作流程等內(nèi)容的培訓(xùn)及考核，不斷提高護(hù)士理論水平。建立健全各類透析護(hù)理操作流程，按照流程進(jìn)行操作，避免遺漏。嚴(yán)格按照三查八對(duì)制度進(jìn)行工作，要求上機(jī)護(hù)士對(duì)自己的護(hù)理操作達(dá)到100%的準(zhǔn)確率，上機(jī)完畢立即由當(dāng)班高年資護(hù)士進(jìn)行核對(duì)，杜絕任何遺漏。定時(shí)進(jìn)行感染控制檢測(cè)，保障透析安全。

1.2.2 常規(guī)護(hù)理參考病房管理方式，根據(jù)血透室實(shí)際情況，設(shè)計(jì)規(guī)范統(tǒng)一的健康教育計(jì)劃表，有計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行健康教育。向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)保護(hù)導(dǎo)管重要性，指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，著寬松清潔干爽棉質(zhì)衣物，勤洗勤換，保持局部皮膚及導(dǎo)管處清潔干燥、無(wú)污染，防止感染，充分調(diào)動(dòng)患者及家屬的主觀能動(dòng)性，積極參與導(dǎo)管的護(hù)理和保護(hù)，提高患者及家屬的自我護(hù)理能力。嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理制度，遵守?zé)o菌技術(shù)操作，操作中認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生制度，細(xì)致觀察導(dǎo)管及周圍皮膚情況：有無(wú)紅腫、滲血、滲液、疼痛、異味等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，年老體弱患者、天氣變化時(shí)提醒注意保暖，預(yù)防感冒咳嗽，以免影響血流量和增加導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)等。

1.2.3 心理護(hù)理受血液透析治療相關(guān)知識(shí)缺乏、對(duì)自身疾病的擔(dān)憂恐懼、家庭支持缺乏、經(jīng)濟(jì)窘迫、醫(yī)院環(huán)境不熟悉特別是透析室封閉管理等因素的影響，絕大部分患者會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼、悲觀、對(duì)醫(yī)務(wù)人員不信任甚至敵對(duì)情緒。對(duì)血液透析患者采取正確的心理干預(yù)能夠明顯消除消極心理，提高其生活質(zhì)量〔5〕。嚴(yán)格要求護(hù)理人員在接待患者時(shí)，態(tài)度要和藹親切，語(yǔ)氣平和，對(duì)病人一視同仁。通過(guò)耐心細(xì)致的講解、親切柔和規(guī)范的護(hù)理操作、溝通中善意信任的肢體語(yǔ)言等，建立和諧信任的護(hù)患關(guān)系，減輕或緩解患者的各種負(fù)面情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)，使其能夠積極配合，達(dá)到改善治療結(jié)局的效果。

1.2.4 預(yù)防感染李靖等〔6〕的研究顯示股靜脈置管（30%）的感染率明顯高于頸靜脈組（10.34%），韓琳等〔7〕的研究支持了以上觀點(diǎn)。股靜脈護(hù)理需特別注意感染的預(yù)防，并且隨著置管時(shí)間增加，累積感染率呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢(shì)，而有效預(yù)防感染，有利于延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間〔8〕，因此根據(jù)實(shí)際情況，制訂臨時(shí)雙腔靜脈導(dǎo)管操作規(guī)范，統(tǒng)一護(hù)理操作方法。血液透析過(guò)程中，患者著專用病員服進(jìn)入透析室透析，頸內(nèi)靜脈置管患者上下機(jī)及換藥時(shí)需佩戴口罩，透析護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作及手衛(wèi)生制度，按照臨時(shí)雙腔靜脈導(dǎo)管操作規(guī)范進(jìn)行護(hù)理操作。透析前，認(rèn)真檢查導(dǎo)管口皮膚有無(wú)感染，打開(kāi)包裹導(dǎo)管敷料后、打開(kāi)肝素帽、連接管路前分別用碘附棉簽消毒導(dǎo)管、管道連接處及管口2次，原則：以清洗干凈血跡血痂為止。透析結(jié)束后，做好導(dǎo)管口的常規(guī)消毒。管腔內(nèi)正壓推注鹽水和肝素鹽水后用一次性實(shí)心肝素帽將管口封閉夾好，再用無(wú)菌敷料包扎、固定好導(dǎo)管。每次透析均要換藥，有滲血、滲液時(shí)，隨時(shí)更換，以減少感染的發(fā)生。體溫是監(jiān)測(cè)感染發(fā)生的重要指征，導(dǎo)管留置過(guò)程中密切關(guān)注患者體溫變化，及時(shí)應(yīng)對(duì)感染的發(fā)生〔9〕。

1.2.5 預(yù)防血栓及血流量不足臨時(shí)雙腔靜脈導(dǎo)管一種常見(jiàn)的并發(fā)癥是導(dǎo)管內(nèi)血栓，也是導(dǎo)管失功能的重要原因，影響因素包括留置導(dǎo)管使用時(shí)間長(zhǎng)、患者高凝狀態(tài)、抗凝劑使用不足、導(dǎo)管沖洗不徹底、封管液的種類和用量以及導(dǎo)管受壓等。有研究認(rèn)為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的關(guān)鍵在于盡可能減少應(yīng)用促發(fā)血栓形成的物質(zhì)、減少血流量過(guò)低等物理因素、使用最佳插管途徑、合理應(yīng)用封管液、護(hù)理時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作〔10〕。對(duì)高凝狀態(tài)患者，根據(jù)醫(yī)囑配合全身使用抗凝藥，指導(dǎo)患者合理飲食，限制飽和脂肪酸和膽固醇的攝入比例，必要時(shí)采用定期尿激酶封管或每月尿激酶經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)靜脈端輸注。急性患者透析后肌酐處于觀察期，即暫時(shí)不需要透析，但又不能拔管者，每周1次用肝素液封管及換藥，防感染及血栓；疑有血凝塊，用尿激酶5萬(wàn)單位，利用負(fù)壓吸力注入管腔內(nèi)浸泡血栓，保留30 min，回抽，若一次無(wú)效，可重復(fù)進(jìn)行。每次透析結(jié)束均使用抗凝劑按導(dǎo)管容量進(jìn)行正壓封管防止導(dǎo)管相關(guān)血栓形成。血流量不足常常與導(dǎo)管內(nèi)附壁血栓的形成互為因果，患者不當(dāng)體位、導(dǎo)管在血管內(nèi)貼壁、扭曲也與血流量有關(guān)，定期用尿激酶經(jīng)管腔輸注有助于溶解血栓，可有效改善透析血流狀況。上機(jī)前充分評(píng)估導(dǎo)管狀況，確認(rèn)血流通暢再上機(jī)，指導(dǎo)患者有效配合，取合適體位并保持，積極治療相關(guān)疾病，避免透析中頻繁咳嗽、吐痰、煩躁不安等癥狀重復(fù)影響瞬間血流量導(dǎo)致惡性循環(huán)等措施，也能有效改善血流量。透析中每30~60 min巡視1次，密切關(guān)注動(dòng)脈壓、靜脈壓等參數(shù)的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

1.2.6 預(yù)防脫管透析過(guò)程中，護(hù)士行上下機(jī)換藥等操作時(shí)必須以護(hù)士去將就管路，不能以管路來(lái)將就護(hù)士，以免導(dǎo)致導(dǎo)管逐步退出甚至突然脫管，指導(dǎo)患者保持適當(dāng)體位，身心放松，避免突然的大幅度動(dòng)作以免脫管。透析結(jié)束后，做好臨時(shí)雙腔靜脈導(dǎo)管的護(hù)理，安全妥善固定導(dǎo)管，使患者舒適。告知患者及家屬導(dǎo)管的重要性，應(yīng)告誡其日常生活中盡量減少活動(dòng)范圍，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、遠(yuǎn)距離行走、牽拉導(dǎo)管，并告知一旦導(dǎo)管滑脫，立即壓迫止血，及時(shí)到醫(yī)院就診。

2 結(jié)果

240例患者透析4 487次，透析病程1～121次，平均18次。置管位置：以右頸靜脈179例（74.6%）為主，其次右股靜脈55例（22.9%），左股靜脈4例（1.7%）和左頸靜脈2例（0.8%）應(yīng)用較少。血流速度160~260 mL/min，血流速度右頸靜脈明顯好于右股靜脈，均能滿足血液透析的要求。置管期間，158次患者出現(xiàn)不良事件（3.5%），其中57次病人中途體溫過(guò)高處理，最終17例患者診斷為中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染（7.1%），8次引血不暢，通過(guò)調(diào)整患者體位及調(diào)整導(dǎo)管位置，血流改善；50次動(dòng)靜脈小壺凝血塊，遵醫(yī)囑增加抗凝劑用量、增加回水觀察次數(shù)，安全下機(jī)；20次動(dòng)脈端阻塞，18次靜脈端阻塞，均采用另取末梢靜脈回血，阻塞端以肝素液利用負(fù)壓吸力注入管腔內(nèi)封管后復(fù)通；脫管5例，其中3例為患者拒絕治療私自拔出，另2例為患者在夜間睡眠時(shí)不慎脫出，均給予重新置管。未發(fā)生透析器凝血及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1完善了護(hù)理管理，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)以提高置管安全使用效果、增加患者舒適度為目標(biāo)的護(hù)理方式不僅是評(píng)價(jià)臨床護(hù)理工作的重要指標(biāo)，也是提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的前提〔11〕。規(guī)范化統(tǒng)一護(hù)理模式的推行，使臨時(shí)雙腔靜脈導(dǎo)管護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化和流程化，護(hù)理管理規(guī)范化和條理化，護(hù)理質(zhì)量得到有效保證。

3.2建立良好的護(hù)患關(guān)系，降低了并發(fā)癥有報(bào)道認(rèn)為：良好的護(hù)患溝通是患者體驗(yàn)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要內(nèi)容，更是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)院社會(huì)形象的有效途徑〔12〕。通過(guò)流程建造理清了護(hù)士工作思路，使新護(hù)士能夠快速、正確地掌握臨時(shí)雙腔靜脈導(dǎo)管護(hù)理工作細(xì)節(jié)，縮短磨合期，提高工作效率，給患者給予整潔舒適、安全信任的治療環(huán)境，建立了良好護(hù)患關(guān)系。提高了患者依從性，降低了并發(fā)癥，提高了患者透析質(zhì)量和生活質(zhì)量。

3.3規(guī)范治療護(hù)理行為，由被動(dòng)處理變主動(dòng)預(yù)防，保障治療護(hù)理安全規(guī)范統(tǒng)一的護(hù)理管理方略和血液透析技術(shù)操作流程，有效避免各人員之間依據(jù)各自習(xí)慣進(jìn)行操作，降低了脫管、漏血、滲血、感染、凝血等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，給病人安全提供保障；緊抓重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人的預(yù)防，在透析護(hù)理管理過(guò)程中，有預(yù)見(jiàn)性地分析透析護(hù)理過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性防范措施保證護(hù)理安全〔13〕。血液透析室推行規(guī)范化統(tǒng)一護(hù)理模式后，提高了臨時(shí)雙腔靜脈導(dǎo)管護(hù)理水平，有效預(yù)防和控制了臨時(shí)雙腔靜脈導(dǎo)管使用中并發(fā)癥的發(fā)生，全面提升透析護(hù)理質(zhì)量，確?；颊咄肝鲎o(hù)理安全。

綜上所述，通過(guò)構(gòu)建規(guī)范化整體護(hù)理方略，注重對(duì)護(hù)士人性化管理、加強(qiáng)?？浦R(shí)培訓(xùn)，形成規(guī)范統(tǒng)一的臨時(shí)雙腔靜脈導(dǎo)管護(hù)理模式，有效控制了感染、凝血、脫管等并發(fā)癥。減輕了患者痛苦、提高透析護(hù)理質(zhì)量，為確保病人安全打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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Evaluation of the Effect of Standardized Nursing on Temporary Central Vena Catheterization

Kang Kaiyuan,Wang Xiumin,Deng Cheng'ai,Chen Qian,Li Yanfang,Qin Ling
（Department of Nephrology,The First People’s Hospital of Zhaotong,Zhaotong,Yunnan 657000,China）

Objective:To investigate the effect of standardized hemodialysis nursing on temporary Central Vena Catheterization（CVC）.Methods:Retrospective Analysis of the situation of 240 cases of using temporary CVC in hemodialysis in Department of Nephrology of The First People's Hospital of Zhaotong from January 2013 to December 2014.The nursing methods were summarized and the effect was analyzed.Results:It's found 179 cases（74.6%）of right jugular hepatic,55 cases（22.9%）of right femoral vein,4 cases（1.7%）of left femoral vein,and 2 cases（0.8%）of left jugular hepatic.With the blood flow velocity at 160-260 mL/min,right jugular hepatic was better than right femoral vein.17 cases（7.1%）met the infection diagnostic code of CVC,and 158 adverse events（3.5%）were dealt with appropriately without coagulation in hemodialyzer and other complication.Conclusion:Standardized nursing can low the dysfunction of temporary CVC and make sure the safety of hemodialysis,which is worthy of generalization.

temporary Central Vena Catheterization;dysfunction;hemodialysis nursing;standardized nursing

R472

A

2096-2266（2017）02-0083-04

10.3969/j.issn.2096-2266.2017.02.019

（責(zé)任編輯 李楊）

2016-05-10

2016-09-06

康凱淵，主管護(hù)師，主要從事血液透析護(hù)理研究.