朱珠，陳安林 ，彭丹，閔迅，陳澤慧(遵義醫(yī)學(xué)院，貴州遵義563000；遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

布魯氏菌病的診斷及治療方法研究進(jìn)展

朱珠1，陳安林2，彭丹1，閔迅2，陳澤慧2
(1遵義醫(yī)學(xué)院，貴州遵義563000；2遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

布魯氏菌病是由布魯氏菌引起的世界性嚴(yán)重的人畜共患疾病，其主要臨床表現(xiàn)為流產(chǎn)、不孕不育、發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎癥及肝脾腫大等。細(xì)菌學(xué)診斷和血清學(xué)診斷方法是布魯氏菌病的主要診斷方法，其中細(xì)菌學(xué)診斷是診斷布病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但耗時(shí)較長、環(huán)境要求高、檢出陽性率低、敏感性不強(qiáng)。血清學(xué)檢測技術(shù)是現(xiàn)有的診斷布魯氏菌病最廣泛的方法，主要包括虎紅平板凝集試驗(yàn)、試管凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。RBPT法檢測成本低、敏感性強(qiáng)、操作簡單，但特異性較低。SAT法特異性、準(zhǔn)確性均較好，可用于布魯氏菌病的早期診斷，適合小量樣本檢測。ELISA法敏感性、特異性均較高，可與RBPT、SAT聯(lián)合應(yīng)用。布魯氏菌病的治療目前主要采用化學(xué)療法和中醫(yī)療法。

布魯氏菌病；人畜共患疾病；細(xì)菌學(xué)診斷方法；虎紅平板凝集試驗(yàn)；試管凝集試驗(yàn)；補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)；

布魯氏菌病是一種由布魯氏菌引起的以動(dòng)物和人為傳染源的細(xì)菌性傳染疾病，其主要特點(diǎn)是人畜共患[1]。布魯氏菌不僅感染途徑多樣且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可通過消化道、呼吸道、皮膚黏膜等侵入體內(nèi)引起一系列變態(tài)免疫反應(yīng)。動(dòng)物布魯氏菌病可導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)、睪丸炎等[2]。人布魯氏菌病的臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，最常見的是高熱、肌肉酸痛、關(guān)節(jié)痛[3]。如病情遷延可導(dǎo)致敗血癥，嚴(yán)重者可累及多個(gè)器官系統(tǒng)功能受損。布魯氏菌已列入我國乙類法定報(bào)告?zhèn)魅拘约膊4]。近年，布魯氏菌病發(fā)病率逐漸升高[5]?，F(xiàn)將布魯氏菌病的診斷及治療方法綜述如下。

1 布魯氏菌病的臨床癥狀和診斷方法

1.1 布魯氏菌病的臨床癥狀 布魯氏菌屬共包括9個(gè)種，分別為牛種、羊種、豬種、犬種、綿羊附睪種、沙林鼠種等[6]。其中以羊種和豬種布魯氏菌病情最嚴(yán)重，牛種和犬種其次，沙林鼠種、綿羊附睪種羊種幾乎不致病[7]。羊種布魯氏菌病患者急性起病多見，常表現(xiàn)為中毒癥狀。豬種布魯氏菌病對(duì)患者肝臟、脾臟的損害明顯，主要臨床表現(xiàn)為肝脾炎癥和腫大，容易引起發(fā)熱、發(fā)汗、全身乏力等急性癥狀[8]，病程長且病情遷延難愈、可反復(fù)發(fā)作，甚至造成器官組織不可逆損害。牛種和犬種布魯氏菌導(dǎo)致的臨床癥狀輕微，可有發(fā)熱表現(xiàn)[9]。研究發(fā)現(xiàn)，60多種動(dòng)物能感染布魯氏菌病，主要以牛、羊、豬多見。

10%～30%布魯氏菌病患者急性發(fā)病，幾乎所有患者均有發(fā)熱，其熱型表現(xiàn)各異，以弛張熱最常見，以波狀熱最具有典型特點(diǎn)[10]，部分患者也可出現(xiàn)不規(guī)則熱和低熱。多汗也是本病的主要表現(xiàn)和突出癥狀[11]，夜間和晨起時(shí)為著，多數(shù)患者伴有身體軟弱無力。布魯氏菌侵入關(guān)節(jié)系統(tǒng)時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎癥，引起紅腫疼痛，多自訴疼痛難忍，猶如針刺般劇痛常規(guī)鎮(zhèn)痛藥治療效果差。男性患者還常并發(fā)特征性睪丸炎，多數(shù)患者單側(cè)發(fā)病，睪丸紅腫疼痛，伴有明顯壓痛，嚴(yán)重者累及附睪。偶見患者臨床表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、頭痛、皮膚斑疹等。

布魯氏菌在體內(nèi)單核吞噬系統(tǒng)的各種免疫細(xì)胞中生存、繁殖，急性期得不到有效治療可導(dǎo)致病情進(jìn)入慢性期。慢性期布魯氏菌病感染特點(diǎn)為急性期遺留癥狀和全身各個(gè)系統(tǒng)的病變。急性期臨床癥狀會(huì)繼續(xù)惡化，發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，以低熱多見，不規(guī)律出現(xiàn)，夜間盜汗頻繁，全身乏力明顯，精神低落。關(guān)節(jié)病變可進(jìn)一步發(fā)展為腫脹化膿，甚至出現(xiàn)不可逆的關(guān)節(jié)損害，可累及膝、肘、髖、脊柱、骶髂等多個(gè)關(guān)節(jié)[12]。

1.2 布魯氏菌病的細(xì)菌學(xué)診斷方法 細(xì)菌分離培養(yǎng)技術(shù)是最傳統(tǒng)的布魯氏菌病細(xì)菌學(xué)診斷方法，也是診斷布魯氏菌病的“金標(biāo)準(zhǔn)”[13 ]。血液、體液、骨髓、關(guān)節(jié)積液等中檢出布魯氏菌病原體是診斷布病的最直接證據(jù)。然而布魯氏菌生長十分緩慢(至少72 h)，營養(yǎng)要求復(fù)雜，并且需置于5%～10% CO2、37 ℃環(huán)境中培養(yǎng)。布魯氏菌屬于高致病性微生物，實(shí)驗(yàn)室要求生物安全等級(jí)為二級(jí)以上。但細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)的臨床送檢標(biāo)本陽性率不高。綜上所述，細(xì)菌學(xué)方法耗時(shí)較長、環(huán)境要求高、檢出陽性率低、敏感性不強(qiáng)，且危險(xiǎn)性大。

1.3 布魯氏菌病的血清學(xué)診斷方法 血清學(xué)檢測技術(shù)是現(xiàn)有的診斷布魯氏菌病最廣泛的方法，尤其是處于慢性期的患者，而且還可以確定患者有無復(fù)發(fā)情況。其主要包括虎紅平板凝集試驗(yàn)(RBPT)、試管凝集試驗(yàn)(SAT)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)(CFT)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、膠體金標(biāo)試驗(yàn)(GICA)等。

1.3.1 RBPT RBPT是常規(guī)初步篩查布病的檢測方法之一。它的檢測成本低、敏感性強(qiáng)、操作簡單[14]， 而且反應(yīng)快、耗時(shí)短(幾分鐘內(nèi)即可觀察結(jié)果)，適合于進(jìn)行布魯氏菌病的大規(guī)模血清學(xué)初篩檢驗(yàn)和檢疫。李永霞等[15]對(duì)青海省海晏地區(qū)2012年～2013年期間布魯氏菌病流產(chǎn)和疑似流產(chǎn)的4428份牦牛血清進(jìn)行檢測，RBPT檢出率分別約為80.66%和25.78%，這與流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[16]一致。但RBPT以布氏桿菌細(xì)胞壁的脂多糖(LPS)上的O-鏈(抗原)作為診斷靶點(diǎn)[17]。而布氏桿菌與小腸結(jié)腸炎耶爾森菌O9、大腸桿菌O157、沙門氏菌、霍亂弧菌等部分革蘭氏陰性菌具有高度類似的O-抗原結(jié)構(gòu)[18]，容易誘發(fā)交叉凝集反應(yīng)，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)假陽性；RBPT另一個(gè)缺點(diǎn)是檢測過程和結(jié)果容易受到許多外界因素(溫度、凝集時(shí)間等)的影響，或者采血及檢測人員水平的限制造成假陰性結(jié)果[19]?？傊琑BPT特異性不強(qiáng)[20]，需要加做其它試驗(yàn)以驗(yàn)證結(jié)果準(zhǔn)確性。

1.3.2 SAT SAT是國內(nèi)法定診斷布病的確定方法，也作為篩選試驗(yàn)之一。與RBPT比較，SAT需要至少1 d才能對(duì)結(jié)果進(jìn)行判讀，耗時(shí)長，操作相對(duì)復(fù)雜，不適合大范圍現(xiàn)場檢疫布病，而更多地用于小量樣本的檢測。但SAT特異性、準(zhǔn)確性優(yōu)于RBPT[21]，且對(duì)IgM的敏感性高，IgM是感染后6～7 d血清中出現(xiàn)的抗體，所以SAT可用于布魯氏菌病的早期診斷。之后隨著患者血清IgM水平下降，IgG增多且趨于穩(wěn)定，SAT不能識(shí)別血清中的IgG，導(dǎo)致準(zhǔn)確率降低呈陰性。

1.3.3 ELISA RBPT和SAT兩種檢測方法均為檢測血清中特異性抗體，各有優(yōu)缺點(diǎn)，我國的布魯氏菌病實(shí)驗(yàn)室診斷中多采用將RBPT、SAT聯(lián)合應(yīng)用，首先RBPT初篩，再進(jìn)行SAT確診。而比較之下， ELISA是血清學(xué)診斷中比較新穎的一種方法。ELISA不但敏感性、特異性更高，而且具有簡單、快速的特點(diǎn)，已經(jīng)成為國內(nèi)外認(rèn)可的檢驗(yàn)技術(shù)，應(yīng)用范圍最為廣泛[22]。RBPT和SAT均具有人為誤差問題的缺點(diǎn)，反應(yīng)時(shí)間的長短、溫度對(duì)結(jié)果都會(huì)產(chǎn)生較大的影響，而ELISA對(duì)實(shí)驗(yàn)操作、條件要求更加明確精準(zhǔn)，結(jié)果判定簡捷，可以避免人為的誤差。 但是三種方法針對(duì)的抗體類型不同，RBPT和SAT對(duì)早期出現(xiàn)的IgM抗體敏感性高，ELISA主要針對(duì)IgG抗體，敏感性相對(duì)更好。

2 布魯氏菌病的治療方法

2.1 布魯氏菌病的化學(xué)療法 對(duì)布魯氏菌病患者的化學(xué)療法必須遵循早期性、聯(lián)合性、足量性、足療程性的原則。具體標(biāo)準(zhǔn)為：①早期性:指需要對(duì)布魯氏菌病患者的病情加以早期發(fā)現(xiàn)、盡早完成臨床診斷并提供詳細(xì)報(bào)告，以盡早開展臨床治療。②聯(lián)合性:布魯氏菌病的治療需聯(lián)合應(yīng)用細(xì)胞內(nèi)、外殺菌藥物[23]；利福霉素、利福噴丁等是常用的細(xì)胞內(nèi)殺菌藥物，其可通過血腦屏障進(jìn)入患者腦膜內(nèi)，且具有低毒性；頭孢三代類藥物以及多西環(huán)素、四環(huán)素等是常用的細(xì)胞外殺菌藥物；藥物聯(lián)合應(yīng)用可避免因單一用藥所導(dǎo)致的耐藥性問題，同時(shí)增加藥物協(xié)同作用[24]。③足量性:針對(duì)布魯氏菌病的藥品的用藥必須按照規(guī)范足量使用，以免患者短期內(nèi)產(chǎn)生耐藥性，影響后續(xù)治療效果。④足療程性:布魯氏菌病患者均需要按照統(tǒng)一規(guī)范的治療方案，先用靜脈滴注給藥15 d，然后用口服藥物干預(yù)45～90 d，期間配合使用肝腎功能保護(hù)性藥物，以免患者因持續(xù)用藥產(chǎn)生肝腎功能障礙或其他并發(fā)癥。

2.1.1 利福噴丁、利福霉素療法 利福噴丁、利福霉素可干擾布魯氏菌病患者體內(nèi)細(xì)菌RNA的合成，滅菌作用強(qiáng)，屬于全價(jià)格殺菌藥物。同時(shí)，利福噴丁、利福霉素藥物可殺滅人體內(nèi)巨噬細(xì)胞，且由于巨噬細(xì)胞內(nèi)濃度高于組織內(nèi)濃度，故殺菌效果確切。利福噴丁、利福霉素對(duì)繁殖期雞間歇期布魯氏菌的殺滅價(jià)值均較好，強(qiáng)度高，殺滅速度快。利福噴丁、利福霉素作用于急性期布魯氏菌病患者時(shí)可不受環(huán)境酸堿度影響，在各種PH值環(huán)境下的細(xì)菌殺滅效果均較高。研究[25]報(bào)道發(fā)現(xiàn)利福噴丁治療布魯氏菌病效果優(yōu)于利福平，且用藥不受環(huán)境酸堿度影響，在各種PH值環(huán)境下的細(xì)菌殺滅效果均可達(dá)到滿意狀態(tài)。其可能作用機(jī)制為：以環(huán)戊基取代利福平側(cè)鏈上的甲基合成的亞胺甲基哌嗪環(huán)戊基利福霉素藥物，對(duì)結(jié)核桿菌和其他分支桿菌在宿主細(xì)胞內(nèi)外有明顯的殺菌作用，同時(shí)兼具低毒性、長效性等優(yōu)點(diǎn)[26,27]。

2.1.2 舒巴坦鈉、頭孢哌酮療法 舒巴坦鈉、頭孢哌酮藥物對(duì)G-桿菌3代頭孢菌的作用效果確切，其中用藥頭孢哌酮能夠抑制布魯氏菌細(xì)胞壁的合成，發(fā)揮殺菌效果。舒巴坦鈉則為β酰胺酶抑制劑，可抑制患者體內(nèi)耐藥菌株所產(chǎn)生的各種β酰胺酶成分[11]，且能同步增強(qiáng)頭孢哌酮的藥物作用，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用下對(duì)耐藥陰性桿菌同樣具有良好的協(xié)同作用，且在殺滅敏感菌方面也有非常重要的作用。

2.1.3 四環(huán)素、多西環(huán)素療法 四環(huán)素、多西環(huán)素均屬于廣譜類抑菌藥物，在用藥后起效速度非常快，濃度水平高，且對(duì)各類細(xì)菌的殺滅效果好[27]。其作用機(jī)制是為四環(huán)素、多西環(huán)素可干擾布魯氏菌中的蛋白質(zhì)合成，在A位置與細(xì)菌核糖體30s亞基產(chǎn)生特異性結(jié)合反應(yīng)，抑制氨基酰-tRNA在A位置的聯(lián)結(jié)反應(yīng)，最終抑制肽鏈延長。多西環(huán)素用于急性期布魯氏菌病患者具有長效性、速效性、強(qiáng)效性等優(yōu)點(diǎn)，但其在用藥后體內(nèi)抗菌效果強(qiáng)，組織穿透力大，抗菌活性優(yōu)于四環(huán)素。四環(huán)素可改變細(xì)菌細(xì)胞膜通透性，使細(xì)胞內(nèi)核苷酸成分漏出，抑制細(xì)菌DNA復(fù)制，從而短期內(nèi)發(fā)揮對(duì)急性期布魯氏菌病的治療價(jià)值。

2.1.4 喹諾酮療法 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等是目前臨床證實(shí)可用于治療布魯氏菌病的喹諾酮類抗生素藥物。此類藥物為經(jīng)人工合成處理并含有4-喹酮母核一類抗菌藥物。環(huán)丙沙星與左氧氟沙星分別作為典型的第一代喹諾酮類抗菌藥物，與新一代光學(xué)活性喹諾酮抗菌素，均具有抗菌作用強(qiáng)、抗菌譜廣以及用藥安全可靠的特點(diǎn)。喹諾酮類抗生素用藥后能夠快速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，分布范圍廣泛，起效速度快[28,29]。特別是在其進(jìn)入吞噬細(xì)胞內(nèi)后，對(duì)受體內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細(xì)胞內(nèi)布魯氏菌有良好的殺滅效果，對(duì)慢性肉芽腫的形成產(chǎn)生阻斷作用，為對(duì)布魯氏菌病進(jìn)行治療的理想藥物，適用于急性期患者的治療。

[1] Xavier MN, Winter MG, Spees AM, et al. CD4+T cell-derived IL-10 promotes Brucella abortus persistence via modulation of macrophage function[J]. PLoS Path, 2013,9(6):e1003454.

[2] Li MT, Sun GQ, Wu YF, et al. Transmission dynamics of a multi-group brucellosis model with mixed cross infection in public farm[J]. Applied Math Comput, 2014,23(7):582-594.

[3] Purwar S, Metgud SC, Gokale SK. Exceptionally high titres in atypical presentation of occult epididymo-orchitis due to brucellosis[J]. Jour Med Micro, 2012,61(3):443-445.

[4] Purwar S, Metgud SC, Gokale SK. Exceptionally high titres in atypical presentation of occult epididymo-orchitis due to brucellosis[J]. J Micro Bio, 2012,61(3):443-445.

[5] Mile B, Valerija K, Krsto G, et al. Doxycycline-rifampin versus doxycycline-rifampin-gentamicin in treatment of human brucellosis[J]. Tropical Doctor, 2012,42(1):13-17.

[6] Elfaki MG, Alaidan AA, Al-Hokail AA. Host response to Brucella infection: review and future perspective[J]. J Infect Devg Count, 2015,9(7):697-701.

[7] Lewis J M, Folb J, Kalra S, et al. Brucella melitensis prosthetic joint infection in a traveller returning to the UK from Thailand: Case report and review of the literature[J]. Travel Med Infect Dis, 2016,14(5):444-450.

[8] Naseri Z, Alikhani MY, Hashemi SH, et al. Prevalence of the most common virulence-associated genes among Brucella Melitensis isolates from human blood cultures in Hamadan Province, West of Iran[J]. Iranian J Med Sci, 2016,41(5):422.

[9] Grunow R, Jacob D, Klee S, et al. Brucellosis in a refugee who migrated from Syria to Germany and lessons learnt, 2016[J]. Eurosurveillance, 2016,21(31):52-58.

[10] Peeridogaheh H, Golmohammadi MG, Pourfarzi F. Evaluation of ELISA and Brucellacapt tests for diagnosis of human Brucellosis[J]. Iranian J Micro Bio, 2013,5(1):14.

[11] De Bolle X, Crosson S, Matroule JY, et al. Brucella abortus cell cycle and infection are coordinated[J]. Trends Micro Bio, 2015,23(12): 812-821.

[12] Ulu-Kilic A, Karakas A, Erdem H, et al. Update on treatment options for spinal brucellosis[J]. Clinic Micro Bio Infect, 2014, 20(2): 75-82.

[13]Islam MA, Khatun MM, Werre SR, et al. A review of Brucella seroprevalence among humans and animals in Bangladesh with special emphasis on epidemiology, risk factors and control opportunities[J]. Veter Micro Bio, 2013,166(3):317-326.

[14]McGiven JA. New developments in the immunodiagnosis of brucellosis in livestock and wildlife[J]. Rev Sci Tech, 2013,32(1):163-176.

[15]李永霞.虎紅平板凝集試驗(yàn)在家畜布氏桿菌病監(jiān)測中的應(yīng)用[J].中國畜牧獸醫(yī)文摘,2014,19(6):100.

[16]Asmare K, Sibhat B, Molla W, et al. The status of bovine brucellosis in Ethiopia with special emphasis on exotic and cross bred cattle in dairy and breeding farms[J]. Acta Tropica, 2013,126(3):186-192.

[17]Corrente, Marialaura, et al. Serological diagnosis of bovine brucellosis using B. melitensis strain B115[J]. J Micro Bio Meth, 2015,119(7):106-109.

[18]Kim JY, Sung SR, Lee K, et al. Immunoproteomics of Brucella abortus RB51 as candidate antigens in serological diagnosis of brucellosis[J]. VeterImmun Path, 2014,160(3):218-224.

[19]Saxena HM, Chothe S, Kaur P. Simple solutions to false results with plate/slide agglutination tests in diagnosis of infectious diseases of man and animals[J]. Methods X, 2015,2(4):345-352.

[20]Chothe SK, Saxena HM. Innovative modifications to Rose Bengal plate test enhance its specificity, sensitivity and predictive value in the diagnosis of brucellosis[J]. J Micro Bio Meth, 2014,97(1):25-28.

[21]Galińska EM, Zagórski J. Brucellosis in humans--etiology, diagnostics,clinical forms[J]. Ann Agric Environ Med, 2013，20(2):233-238.

[22] 張改文,史新濤,郝衛(wèi)芳,等.布魯氏菌病三種診斷方法的比較[J].中國動(dòng)物檢疫,2013,30(10):38-40.

[23] Hajia M, Fallah F, Angoti G, et al. Comparison of methods for diagnosing brucellosis[J]. Lab Med, 2013,44(1):29-33.

[24] Tekin R, Ceylan TF, Ceylan TR, et al. Brucellosis as a primary cause of tenosynovitis of the extensor muscle of the arm[J].Infez Med, 2015,23(3):257-260.

[25] Ay N, Kaya S, Anil M, et al. Pulmonary Involvement in Brucellosis, a Rare Complication of Renal Transplant: Case Report and Brief Review[J]. Exp Clin Transplant, 2016,10(2):231-236.

[26] Bilici M, Demir F, Yolmazer MM, et al. Brucella Infection Associated with Complete Atrioventricular Block[J]. Balkan Med J, 2016,33(5):556.

[27] Lyapina EP, Shuldyakov AA, Evdokimov AV, et al. Inflammatory diseases of scrotal organs in patients with brucellosis: Improvement of therapy[J]. Terap Ark, 2014,87(11):56-61.

[28] Ahmed W, Zheng K, Liu ZF. Establishment of chronic infection: brucella′s stealth strategy[J]. Front Cell Infect Micro Bio, 2016,6(83):157-159.

[29] Albayrak F, Cerrah S, Albayrak A, et al. DRESS syndrome with fatal results induced by sodium valproate in a patient with brucellosis and a positive cytoplasmic antineutrophilic cytoplasmic antibody test result[J].. Rheumatology Inter, 2012,32(7):2181-2184.

貴州省科技廳基金資助項(xiàng)目(黔科合LH[2015]7480號(hào))。

陳澤慧(E-mail: czhtyb@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.07.034

R516.7

A

1002-266X(2017)07-0104-04

2016-10-23)