許平，梁瑩瑩，申青華( 聊城市人民醫(yī)院，山東聊城5000; 高唐縣人民醫(yī)院)

新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病因素、病原菌及其藥物敏感性

許平1，梁瑩瑩2，申青華1
(1 聊城市人民醫(yī)院，山東聊城252000;2 高唐縣人民醫(yī)院)

目的 分析新生兒呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)病因素、病原菌及其藥物敏感性。方法 336例NICU內(nèi)機械通氣≥48 h的患兒，根據(jù)人工氣道吸取肺部分泌物的培養(yǎng)結(jié)果分為發(fā)生VAP者125例(VAP組)與未發(fā)生VAP者211例(非VAP組)，采用回顧性研究的方法，收集兩組性別、胎齡、出生體質(zhì)量、母孕期是否合并妊高癥、是否應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)(PS)、分娩方式、機械通氣時間、是否重復(fù)插管、住院天數(shù)等機械通氣相關(guān)因素進行單因素與 Losgitic回歸分析其發(fā)病的影響因素。收集336例患兒的氣管導(dǎo)管末端分泌物，進行病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗。結(jié)果 兩組性別、出生體質(zhì)量、機械通氣時間、重復(fù)插管、住院天數(shù)、PS應(yīng)用相比，P均<0.05；多元Losgitic回歸顯示低出生體質(zhì)量、機械通氣時間、重復(fù)插管、住院天數(shù)為NIUC內(nèi)新生兒VAP的危險因素。NICU內(nèi)患兒的氣道分泌物中以革蘭陰性桿菌為主，肺炎克雷伯氏菌(30.6%)、大腸桿菌(23.6%)、白假絲酵母菌(16.8%)、銅綠假單胞菌(3.2%)是其主要菌株。革蘭陽性球菌以表皮葡萄球菌(40%)為主。對大腸桿菌的敏感率超過80%的抗生素有美羅培南、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦；對肺炎克雷伯桿菌敏感率超過80%的有美羅培南、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星；對銅綠假單胞菌敏感率超過80%的有哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟。球菌中表皮葡萄球菌及肺炎鏈球菌、腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧均100%敏感，而對紅霉素、哌拉西林均100%耐藥。結(jié)論 低出生體質(zhì)量、機械通氣時間≥4 d、重復(fù)插管、住院天數(shù)≥14 d是新生兒VAP的獨立影響因素，重復(fù)插管是最主要的危險因素。新生兒VAP患者的氣道分泌物中以革蘭陰性桿菌為主，治療中應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果正確合理選擇抗生素，避免細菌耐藥的發(fā)生。

呼吸機相關(guān)性肺炎；肺炎；新生兒

機械通氣作為搶救危重新生兒呼吸衰竭的主要措施之一，在NICU中的應(yīng)用日益廣泛。但隨之帶來的是機械通氣患者常見并發(fā)癥呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)的增多。VAP是指在機械通氣≥48 h而發(fā)生的肺部感染，并經(jīng)病原學(xué)證實者。VAP是醫(yī)院獲得性肺炎的常見的類型之一[1]，新生兒VAP具有病死亡率高，住院時間長、住院費用高等特點[2]。本研究通過對我院NICU行機械通氣治療并發(fā)VAP患者的臨床資料、痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果進行回顧性分析，總結(jié)新生兒VAP發(fā)生的可能危險因素，病原菌感染特征及細菌耐藥性，為經(jīng)驗性抗生素治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2013年12月在我院NICU 內(nèi)應(yīng)用正壓機械通氣輔助呼吸≥48 h 的患兒共336例作為研究對象。VAP診斷均符合Elward 2003年提出的診斷標準[3]，機械通氣治療48 h后符合以下條件：①X線胸片顯示存在新的或進行性肺浸潤(如病灶擴大、新炎癥浸潤影、局限性肺炎、肺不張等)者； ②發(fā)熱者； ③外周血白細胞計數(shù)>20.0×109/L或CRP>8 mg/L；④氣道分泌物細菌培養(yǎng)陽性者；其中X線胸片改變?yōu)樵\斷必要條件，加上其他3條中符合2條即可診斷新生兒VAP。排除標準： 存在宮內(nèi)感染性肺炎者； 為胎糞吸入性肺炎者； 原發(fā)病為肺炎的患兒。根據(jù)人工氣道吸取肺部分泌物的培養(yǎng)結(jié)果分為發(fā)生VAP者125例(VAP組)與未發(fā)生VAP者211例(非VAP組)。

1.2 新生兒VAP的發(fā)病因素分析方法 收集VAP組與非VAP組的性別、胎齡、出生體質(zhì)量、母孕期是否合并妊高癥、是否應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)(PS)、分娩方式、機械通氣時間、是否重復(fù)插管、住院天數(shù)等機械通氣相關(guān)因素進行統(tǒng)計分析。設(shè)計二分類變量包括：性別(男、女)、胎齡(早產(chǎn)、足月)、出生體質(zhì)量(≥2 500 g，<2 500 g)、母孕期是否合并妊高癥、PS(是、否)、分娩方式(經(jīng)陰產(chǎn)、剖宮產(chǎn))機械通氣時間(≥4 d、<4 d)、是否重復(fù)插管、住院天數(shù)(≥14 d、<14 d)。數(shù)據(jù)采用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理。先采用四格表χ2檢驗篩選VAP發(fā)生的可能影響因素，再運用多元Logistic 回歸似然比估計向前法進行回歸分析。VAP的發(fā)生對疾病的轉(zhuǎn)歸采用非參數(shù)統(tǒng)計的Mann Whitney檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 患兒氣管導(dǎo)管末端分泌物病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗方法 收集336例NICU內(nèi)患兒撤機時氣管導(dǎo)管末端分泌物，首先進行細菌培養(yǎng)24 h。24 h后顯微鏡下區(qū)別革蘭陰性菌株和革蘭陽性菌株，然后對菌株進行菌鑒定和藥敏試驗。取2個試管各加3 mL生理鹽水，1號管加入痰標本配成0.50～0.62的菌懸液鑒定菌株，如鏡下觀察為革蘭陽性菌株，將2號管中加入280 μL菌懸液做菌株藥敏試驗；如鏡下觀察為革蘭陰性菌株，將2號管中加入145 μL菌懸液做菌株藥敏試驗,如果鏡下觀察為陽性菌，就把1號管中的到2號管，如果鏡下觀察為陰性菌，就把1號管中的菌懸液加到145 μL到2號管。最后將鑒定卡和1號管放在一起，藥敏卡和2號管放在一起，上機檢測，24 h出結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 新生兒VAP的發(fā)病因素 兩組患兒中，VAP組男96例，女29例，非VAP組男157例，女54例；胎齡<37周VAP組68例，非VAP組57例；出生體質(zhì)量<2 500 g VAP組60例，非VAP組65例； 剖宮產(chǎn)VAP組75例；非VAP組136例；母孕期合并妊高癥15例，非VAP組35例；VAP組剖宮產(chǎn)75例；非VAP組剖宮產(chǎn)136例；機械通氣時間≥4 d VAP組64例，非VAP組69例；重復(fù)插管VAP組19例，非VAP4例；住院天數(shù)≥14 d VAP組97例，非VAP組118例；PS應(yīng)用VAP組61例，非VAP組91例。兩組性別、出生體質(zhì)量、機械通氣時間、重復(fù)插管、住院天數(shù)、外源性PS應(yīng)用相比，P均<0.05。將性別、出生體質(zhì)量、機械通氣時間、重復(fù)插管、住院天數(shù)、PS引入Logistic回歸模型中進行多因素分析，結(jié)果顯示低出生體質(zhì)量、機械通氣時間、重復(fù)插管、住院天數(shù)為新生兒VAP的獨立影響因素，其中重復(fù)插管是最主要的危險因素。見表1。

表1 新生兒VAP發(fā)病因素的多元線性回歸分析結(jié)果

2.2 NICU內(nèi)患兒的氣管導(dǎo)管末端分泌物病原菌及其藥物敏感性 336例患兒共分離出陽性細菌標本157株。其中革蘭氏陰性桿菌112株，其中同時培養(yǎng)出2種菌的陽性標本(肺克+大腸)16例(10.2%)，肺炎克雷伯氏菌48株(30.6%)，大腸桿菌37株(23.6%)，白假絲酵母菌21株(16.8%)，銅綠假單胞菌5株(3.2%)；嗜麥芽寡氧單胞菌4株(2.5%)，鮑曼不動桿菌2株(1.8%)。檢出革蘭氏陽性球菌10株，其中表皮葡萄球菌4株(40%)， 溶血葡萄球菌2株(20%)，肺炎鏈球菌2株(20%)，糞腸球菌2株(20%)。檢出細菌耐藥性均較高，對大腸桿菌的敏感率超過80%的抗生素有美羅培南、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦；對肺炎克雷伯桿菌敏感率超過80%的有美羅培南、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星；對銅綠假單胞菌敏感率超過80%的有哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟；對嗜麥芽寡氧單胞菌敏感率超過80%的有頭孢吡肟、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星；對鮑曼不動桿菌敏感率超過80%的只有美羅培南。球菌中表皮葡萄球菌及肺炎鏈球菌、腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧均100%敏感，而對紅霉素、哌拉西林均100%耐藥。

3 討論

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)及新生兒重癥搶救技術(shù)的提高，機械通氣的應(yīng)用越來越廣泛。由于呼吸機是一種侵入性治療手段，破壞了正常呼吸道的屏障功能，加之危重新生兒抵抗力低下，肺部感染成為機械通氣最常見的并發(fā)癥。VAP是醫(yī)院獲得性肺炎的一種常見類型，指在呼吸機通氣48 h后發(fā)生的肺實質(zhì)性炎癥，占院內(nèi)感染的7.94%[4],隨著機械通氣在重癥搶救中的使用率增高，其發(fā)生率也相應(yīng)提高。有文獻報道[5～7]，VAP發(fā)生率分別為46．94%、42%、 35.6%，本文資料顯示VAP發(fā)生率37.2%。

有研究表明[8,9]，低出生體質(zhì)量、機械通氣時間、住院時間、插管次數(shù)為VAP的影響因素， 本次調(diào)查亦發(fā)現(xiàn)VAP的獨立影響因素為低出生體質(zhì)量、機械通氣時間、重復(fù)插管、住院天數(shù)，與文獻報道一致。胎齡越小，出生體重越低，肺成熟度越差，其機體免疫能力弱及防御功能低下，肺順應(yīng)性低，VAP的發(fā)生率越高，提示免疫功能和肺的成熟度與VAP有較大的關(guān)系。新生兒由于免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟、皮膚黏膜對病原體屏障作用不全、補體水平低下使新生兒VAP發(fā)生率遠遠高于成人。機械通氣時間越長，VAP的發(fā)生率越高，隨著通氣時間延長，吸痰等各種操作較多，也增加了感染的機會。通氣時間超過4天組明顯高于通氣小于4天組，與文獻報道一致[10]；插管2次以上者VAP發(fā)生率明顯高于插管1次者；這是由于進行氣管插管時直接損傷上呼吸道，溫濕化及濾過功能受到破壞，氣道纖毛運動及咳嗽反射減弱，痰液淤積不易排出。插管過程和吸痰損傷氣道黏膜，機體防御機制減弱。多次插管對氣道黏膜損傷更明顯，感染機會更高，臨床上應(yīng)盡量避免堵管及脫管，避免重復(fù)插管，從而減少VAP的發(fā)生。另外，機械通氣時間越長，侵入性吸痰操作次數(shù)越多，可增加外源性細菌感染的機會，破壞細菌生物膜，導(dǎo)致VAP的發(fā)生；有研究顯示氣管內(nèi)吸引每天≥8次，也是VAP的危險因素[11]。表明侵入性治療時間越長、操作越多呼吸道感染機會越大?；純阂坏┌l(fā)生院內(nèi)感染即需要應(yīng)用較高級別的抗菌藥物，并且住院時間也會明顯延長，本資料顯示VAP組住院時間明顯高于非VAP組，二者有明顯差異。

本研究結(jié)果顯示，新生兒VAP的病原菌以耐藥的革蘭陰性桿菌為主(71.3%)，與文獻報道一致[12～15],前五位依次為肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽寡氧單胞菌、鮑曼不動桿菌，且產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(EsBL)陰性菌感染率高。本組藥敏資料顯示,革蘭陰性桿菌對頭孢類抗生素廣泛耐藥，敏感性位于前幾位的抗生素依次為亞胺培南西司他丁、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦, 而對頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟耐藥的菌種增加，這與抗生素濫用關(guān)系密切；環(huán)丙沙星為喹諾酮類藥物，其抗菌譜較廣，但此類藥物可對幼年動物軟骨組織產(chǎn)生損害，故不宜應(yīng)用于新生兒。丁胺卡那霉素敏感性較高，但因其耳毒性及腎毒性，在臨床應(yīng)用中受到限制，不作為一線用藥。對于革蘭陽性球菌，萬古霉素和利奈唑胺均敏感。需注意的是，近年來由于碳青霉烯類抗生素，如亞胺培南、美羅培南抗菌譜較廣，近年來在新生兒領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸增加，其藥物敏感性已明顯下降，需引起臨床醫(yī)師的高度重視。為防止細菌耐藥的發(fā)生，臨床醫(yī)師在選擇抗菌藥物時，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥，對上機前無感染征象的患兒應(yīng)杜絕預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以防引起菌群紊亂，導(dǎo)致耐藥菌株及二重感染，；隨著呼吸機通氣時間的延長，應(yīng)密切觀察患者發(fā)生肺炎的相關(guān)臨床征象和氣道分泌物的變化，以便盡早發(fā)現(xiàn)，及時診斷并給予治療，一旦懷疑合并感染則及時根據(jù)本監(jiān)護室常見致病菌特點選擇抗生素，并及時留痰標本送檢細菌培養(yǎng)，以避免加重病原菌耐藥現(xiàn)象并提高VAP的治愈率。為防止VAP的發(fā)生，做好NICU的消毒隔離，插管及上機后嚴格無菌操作，加強氣道管理，盡量減少侵襲性吸痰等操作，每日評估撤機指征，并在患者病情允許的情況下應(yīng)盡量縮短機械通氣時間，盡快撤機也是降低VAP發(fā)生的關(guān)鍵。

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