韋瑋，吳偉英，方梓羽(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬臨床醫(yī)院暨柳州市工人醫(yī)院，廣西柳州545005)

采用Avaulta經(jīng)陰實(shí)施前盆腔重建術(shù)治療重度盆腔臟器脫垂效果觀察

韋瑋，吳偉英，方梓羽
(廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬臨床醫(yī)院暨柳州市工人醫(yī)院，廣西柳州545005)

目的 觀察經(jīng)陰道愛唯他盆底修復(fù)系統(tǒng)(Avaulta)前盆腔重建術(shù)治療重度盆腔臟器脫垂的臨床效果。方法 39例存在前、中盆腔聯(lián)合缺陷的重度盆腔臟器脫垂患者，陰道前壁膨出Ⅲ度26例、陰道前壁膨出Ⅳ度13例，均行經(jīng)陰道Avaulta前盆腔重建術(shù)。記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中并發(fā)癥情況，術(shù)后第2天采用疼痛NRS評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛情況,觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月采用POP-Q評(píng)分評(píng)價(jià)患者盆腔臟器脫垂程度，采用術(shù)后盆底功能影響問卷 (PFIQ-7)、盆底功能障礙問卷簡(jiǎn)表20(PFDI-20 )、術(shù)后 POP-尿失禁性生活問卷 (POPDI-6)、結(jié)直腸肛門困擾量表(CARDI-8)、 排尿困擾量表(UDI-6)評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。結(jié)果 39例患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間65～150 min，術(shù)中出血量50～300(135±69.5) mL，所有患者術(shù)中無膀胱、直腸損傷。術(shù)后第2天疼痛NRS評(píng)分1～8(3.3±1.8)分。 10例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，3例患者出現(xiàn)網(wǎng)片暴露，對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)后腰骶及陰部不適、盆腔器官下墜感消失。與術(shù)前比較，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月POP-Q評(píng)分降低，P均<0.05。隨時(shí)間增加，39例患者PFIQ-7、PFDI-20、POPDI-6、CARDI-8、UDI-6評(píng)分均降低，P均<0.05 。 結(jié)論 經(jīng)陰道Avaulta前盆腔重建術(shù)治療重度盆腔臟器脫垂效果較好。

盆腔臟器脫垂：前盆腔重建術(shù)；疼痛強(qiáng)度；盆底功能影響問卷；盆底功能障礙問卷簡(jiǎn)表20； POP-尿失禁性生活問卷；結(jié)直腸肛門困擾量表； 排尿困擾量表

盆腔臟器脫垂(POP)是盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、退化或損失所導(dǎo)致的解剖異常及功能障礙，造成盆腔器官下降移位引發(fā)器官位置及功能異常。研究[1]發(fā)現(xiàn)，50%的經(jīng)產(chǎn)婦存在不同程度POP。目前POP的治療主要依靠手術(shù)修復(fù)，達(dá)到解剖及功能的恢復(fù)。傳統(tǒng)的盆底手術(shù)僅做局部修補(bǔ)未能恢復(fù)盆底的解剖結(jié)構(gòu)，治愈率較低，術(shù)后脫垂復(fù)發(fā)率高達(dá)30%。近年來，以植入網(wǎng)片為代表的新型盆底重建手術(shù)應(yīng)用廣泛，該類手術(shù)利用牢固的植入替代物修復(fù)盆腔缺損部位，以便達(dá)到解剖和功能恢復(fù)。POP往往是多個(gè)部位均存在缺陷，以前、中盆腔聯(lián)合缺陷多見。目前關(guān)于前盆腔重建術(shù)治療前、中盆腔聯(lián)合缺陷效果的相關(guān)報(bào)道較少。我們采用經(jīng)陰道愛唯他盆底修復(fù)系統(tǒng)(Avaulta)前盆腔重建術(shù)治療了39例存在前、中盆腔聯(lián)合缺陷的重度POP患者，效果較好?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2013年1月～2015年3月間收治的以前、中盆腔聯(lián)合缺陷為主的重度POP患者39例，年齡35～78(59.8±13.9)歲；孕1～8次，平均3.8次；產(chǎn)1～7次，平均3.6次；6例合并子宮脫垂Ⅲ度，5例合并子宮脫垂Ⅳ度，2例合并重度壓力性尿失禁；陰道前壁膨出Ⅲ度26例、陰道前壁膨出Ⅳ度13例； 5例存在陰式子宮切除手術(shù)史；所有患者均伴有不同程度的腰骶脹痛、排尿異常、性生活不適。

1.2 治療方法 患者均完善術(shù)前檢查，合并糖尿病及高血壓者血糖、血壓調(diào)控平穩(wěn)后方可進(jìn)行手術(shù)。采用硬膜外或氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全麻。所有手術(shù)均由同一主任醫(yī)師完成。術(shù)前檢查存在子宮切除指征的患者先行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)。39例均行前盆腔重建術(shù)：利用美國(guó)Bard公司生產(chǎn)的Avaulta盆底修復(fù)系統(tǒng)，在陰道壁做一縱切口，頓銳性分離膀胱陰道間隙達(dá)雙側(cè)坐骨棘及閉孔處；利用穿刺針將預(yù)先裁剪的聚丙烯網(wǎng)片固定帶經(jīng)兩側(cè)膀胱、陰道間隙穿過盆筋膜健弓將網(wǎng)片無張力的襯托于膀胱底部，側(cè)壁與盆筋膜健弓。骶棘韌帶固定術(shù)：鉗夾陰道后穹窿，游離右側(cè)陰道壁與直腸旁間隙，分離至坐骨棘水平，推開疏松結(jié)締組織將直腸推向?qū)?cè)，暴露右側(cè)骶棘韌帶，將2根不可吸收線在距坐骨棘內(nèi)側(cè)約2 cm處穿過骶棘韌帶，縫線另一側(cè)固定于陰道穹窿頂端或距宮頸3 cm的宮頸下壁組織，待后續(xù)部分陰道壁縫合后再打緊線結(jié)，可感覺到陰道頂端吊起，線結(jié)被推向骶棘韌帶。同時(shí)根據(jù)患者合并的其他病變及癥狀，行陰道后壁、會(huì)陰體修補(bǔ)術(shù)，或者無張力尿道中段懸吊術(shù)。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物治療1～5 d，術(shù)后48 h取出陰道紗布。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中并發(fā)癥情況，術(shù)后第2天采用疼痛強(qiáng)度NRS評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛情況,觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。出院后每3月以電話聯(lián)系并門診隨訪1次。分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月采用國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦的盆腔臟器脫垂評(píng)分(POP-Q)評(píng)價(jià)患者盆腔臟器脫垂程度，POP-Q評(píng)分包括Aa(陰道前壁中線距處女膜3 cm，相當(dāng)于尿道膀胱溝處)、Ba(陰道頂端或前穹窿到Aa點(diǎn)之間陰道前壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn))、C(保留子宮的患者，此點(diǎn)代表宮頸位置；子宮切除術(shù)后此點(diǎn)代表陰道頂端所處的最遠(yuǎn)端)3個(gè)指標(biāo)。分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月采用術(shù)后盆底功能影響問卷 (PFIQ-7)、盆底功能障礙問卷簡(jiǎn)表20(PFDI-20 )、術(shù)后 POP-尿失禁性生活問卷 (POPDI-6)、結(jié)直腸肛門困擾量表(CARDI-8)、 排尿困擾量表(UDI-6)評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量。

2 結(jié)果

39例患者均成功完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間65～150 min，其中前盆重建術(shù)時(shí)間40～120 min，術(shù)中出血量50～300(135.0±69.5) mL，所有患者術(shù)中無膀胱、直腸損傷。術(shù)后第2天疼痛NRS評(píng)分1～8(3.3±1.8)分。 10例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，最高為38.2 ℃，對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。2例術(shù)后因尿潴留留置尿管7 d，1例術(shù)后第2天出現(xiàn)盆腔右側(cè)血腫，予止血藥物保守治療后好轉(zhuǎn)，1例患者術(shù)后2周家中活動(dòng)后腰椎壓縮性骨折保守治療。術(shù)后留置尿管時(shí)間2～7(3.5±1.2)d；住院天數(shù)5～14(8.8±3.9) d。3例患者出現(xiàn)網(wǎng)片暴露，1例因網(wǎng)片暴露再次入院行暴露網(wǎng)片修剪及陰道壁修補(bǔ)術(shù)，2例因網(wǎng)片暴露面積小，于門診修剪后局部雌三醇乳膏涂抹。無網(wǎng)片侵蝕發(fā)生。

術(shù)后隨訪4～25月，中位隨訪時(shí)間14.5個(gè)月。所有患者術(shù)后腰骶及陰部不適、盆腔器官下墜感消失，無1例復(fù)發(fā)。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月39例患者POP-Q評(píng)分比較見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月39例患者POP-Q評(píng)分各指標(biāo)比較(cm，±s)

注：與術(shù)前比較，#P<0.05。

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月39例患者PFIQ-7、PFDI-20、POPDI-6、CARDI-8、UDI-6評(píng)分比較見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月39例患者PFIQ-7、PFDI-20、POPDI-6、CARDI-8、UDI-6評(píng)分比較(分，±s)

注：與術(shù)前比較，#P<0.05；與術(shù)后1個(gè)月比較，＊P<0.05。

3 討論

POP治療方法眾多，需依據(jù)脫垂的部位、類型及程度制定手術(shù)方案。傳統(tǒng)手術(shù)治療包括兩類，其一以糾正形態(tài)為目的，切除器官及多余的組織并重新縫合，如經(jīng)陰道子宮切除術(shù)與陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)；其二利用自身組織修補(bǔ)和懸吊，如骶棘韌帶固定術(shù)、宮骶韌帶折疊術(shù)與骶骨固定術(shù)。新式手術(shù)以重建解剖、恢復(fù)功能為目的，利用替代物如網(wǎng)片修復(fù)重建結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度，強(qiáng)調(diào)整體重建[2]。前盆腔脫垂主要是由于恥骨宮頸筋膜缺陷導(dǎo)致的，表現(xiàn)為陰道前壁膨出和膀胱膨出，如果在原來的基礎(chǔ)上進(jìn)行自身組織的修補(bǔ)，特別對(duì)于重度膨出者，很難建立一個(gè)強(qiáng)健和穩(wěn)固的盆底支持結(jié)構(gòu)，因此傳統(tǒng)陰道前壁修補(bǔ)術(shù)手術(shù)復(fù)發(fā)率較高[3]。利用網(wǎng)片的盆底修復(fù)系統(tǒng)，可運(yùn)用成形的補(bǔ)片修補(bǔ)前、中、后盆腔缺陷，模擬盆底筋膜的結(jié)構(gòu)，重建膀胱陰道筋膜和直腸陰道筋膜并懸吊陰道穹窿，達(dá)全盆底重建效果，目前臨床上多用Gynecare Prolift盆底重建系統(tǒng)和Avaulta Solo骨盆底修復(fù)系統(tǒng)[4,5]。Avaulta于2005年首次在美國(guó)使用，手術(shù)時(shí)不需要過多的切除陰道黏膜，有效保留陰道的深度及寬帶。但經(jīng)陰道Avaulta前盆腔重建術(shù)存在術(shù)后患者疼痛、補(bǔ)片易暴露及被侵蝕等并發(fā)癥[6～8]。

中盆腔脫垂主要是由于陰道第一水平的支持主骶韌帶復(fù)合體缺陷所致。治療的生物力學(xué)要求是重在懸吊。而骶韌帶是能夠提供這種懸吊力量的盆底韌帶之一。骶韌帶固定術(shù)優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷小、回復(fù)快，對(duì)于大部分合并內(nèi)科疾病的中老年盆腔器官脫垂患者安全性高，費(fèi)用相對(duì)較低、操作簡(jiǎn)單[7]。

既往研究[9]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道放置網(wǎng)片修補(bǔ)對(duì)前盆腔較自身組織修復(fù)可更好改善盆腔解剖支持。但其對(duì)于后盆腔及陰道頂端的支持效果，目前尚無充分?jǐn)?shù)據(jù)支持。美國(guó)食品藥品管理局(FDA)于2008年和2012年兩次提出了經(jīng)陰道植入網(wǎng)片的安全警告，加強(qiáng)對(duì)經(jīng)陰道植入網(wǎng)片的盆底重建術(shù)安全性的監(jiān)管力度[10]。因此，如何合理利用植入物加強(qiáng)解剖支持提高臨床療效的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生，將成為盆底醫(yī)學(xué)發(fā)展的重點(diǎn)研究方向。本研究對(duì)于前、中盆脫垂為主的患者，行利用網(wǎng)片前盆重建聯(lián)合骶棘韌帶固定術(shù)，前盆網(wǎng)片聯(lián)合骶棘韌帶，同時(shí)處里前中盆多部位脫垂，視后壁脫垂及尿失禁情況了一并處理，一方面對(duì)于嚴(yán)重陰道前壁膨出合并子宮或者陰道穹窿脫垂的患者，加強(qiáng)前、中盆腔筋膜的修復(fù)。在同一路徑下可以完成盆腔3個(gè)水平修復(fù)手術(shù)，包括恥骨宮頸筋膜修復(fù)、骶棘韌帶固定修復(fù)以及會(huì)陰體修補(bǔ)重建，達(dá)到解剖復(fù)位。同時(shí)又避免全盆腔網(wǎng)片的高額費(fèi)用及大面積使用網(wǎng)片帶來的并發(fā)癥。利用網(wǎng)片的盆底重建術(shù)最常見的并發(fā)癥為網(wǎng)片暴露，報(bào)道稱最早發(fā)生于術(shù)后的6周，最遲發(fā)生于術(shù)后4年，但大部分發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)，其發(fā)生率為0%～25%[11]。本文39例患者手術(shù)均成功，術(shù)中術(shù)后無1例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1年內(nèi)主客觀治愈率高。隨訪3例(3/39)發(fā)生網(wǎng)片暴露，發(fā)生率7.7%，均發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)。無1例網(wǎng)片侵蝕發(fā)生。文獻(xiàn)[12]報(bào)道，不同術(shù)者、手術(shù)方式、選用的網(wǎng)片種類及修補(bǔ)重建的部位暴露侵蝕率相差較大。黃惠娟等[13]對(duì)353例經(jīng)陰道植入網(wǎng)片盆底重建術(shù)后網(wǎng)片暴露發(fā)生的情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，高齡、多次分娩、糖尿病史和盆底手術(shù)史可能是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)是其保護(hù)因素。術(shù)者對(duì)手術(shù)原理的理解，手術(shù)手法及技巧的掌握是手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素[14,15]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，高齡、盆底組織薄弱、局部血腫及感染等均是網(wǎng)片暴露的危險(xiǎn)因素。手術(shù)部位陰道壁分離的范圍及厚度影響局部的血供，術(shù)后陰道填塞紗布的數(shù)目、松緊度影響陰道縫合處的血供。網(wǎng)片放置的無張力狀態(tài)，術(shù)后抗生素的預(yù)防運(yùn)用，適時(shí)留置尿管以減少膀胱充盈壓迫等均可降低網(wǎng)片侵蝕暴露的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)陰道Avaulta前盆腔重建術(shù)治療前盆腔重度脫垂效果較好?？筛鶕?jù)患者是否合并尿失禁、陰道后壁膨出的情況制定個(gè)體化手術(shù)方案，手術(shù)方式靈活、效果確切、費(fèi)用相對(duì)較低、并發(fā)癥少。

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廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(Z2012542)。

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R713

B

1002-266X(2017)07-0086-03

2016-10-10)