郜俊清，劉宗軍(上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院，上海200062)

經(jīng)皮腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)術(shù)治療合并高血壓的慢性收縮性心力衰竭

郜俊清，劉宗軍
(上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院，上海200062)

目的 觀察經(jīng)皮腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)術(shù)(RDN)治療合并高血壓的慢性收縮性心力衰竭的臨床效果。方法 30例慢性收縮性心力衰竭患者，根據(jù)治療前血壓分為血壓≥ 140/90 mmHg者11例(1組)、血壓<140/90 mmHg者19例(2組)，兩組均行RDN治療，術(shù)后兩組各隨訪6個(gè)月。分別于治療前、治療6個(gè)月時(shí)檢測(cè)兩組血壓，采集兩組空腹靜脈血檢測(cè)血清N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)，采用飛利浦iE33多普勒超聲心動(dòng)圖儀觀察兩組射血分?jǐn)?shù)(EF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVDS)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、室間隔厚度(VST)。分別于治療前、后對(duì)兩組行6分鐘步行實(shí)驗(yàn)。 結(jié)果 治療前、治療6個(gè)月時(shí)1組收縮壓分別為(167.2±12.7)、(132.7±7.9)mmHg，舒張壓分別為(89.5±10.1)、(72.7±6.1)mmHg，治療前后比較，P均<0.05。與治療前比較，治療后兩組EF升高，LVDS、LVDD、VST降低，P均<0.05，且2組各指標(biāo)改善更明顯，P均<0.05。與治療前比較，治療后兩組血清NT proBNP降低，P均<0.05；與2組比較，治療6個(gè)月時(shí)1組NT proBNP降低更明顯(P<0.05)。與治療前比較，治療后兩組6分鐘步行實(shí)驗(yàn)距離增加，P均<0.05；與2組比較，治療6個(gè)月時(shí)1組6分鐘步行實(shí)驗(yàn)距離改善更明顯(P<0.05)。結(jié)論 RDN治療合并高血壓的慢性收縮性心力衰竭效果較好，可降低患者血壓，改善患者心功能，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量。

心力衰竭；慢性收縮性心力衰竭；血壓；經(jīng)皮腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)術(shù)

研究[1]證實(shí)心力衰竭患者大多存在交感神經(jīng)過(guò)度激活，交感神經(jīng)過(guò)度激活的損害主要表現(xiàn)在心臟[2]、外周血管[3]、腎臟[4]等器官。經(jīng)皮腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)術(shù)(RDN)是一種新型導(dǎo)管介入治療心力衰竭的方法，能有效改善患者運(yùn)動(dòng)耐量[5]。最新研究[6]發(fā)現(xiàn)其能有效抑制交感神經(jīng)的過(guò)度激活。另一些研究發(fā)現(xiàn)[7]，RDN對(duì)高血壓合并心室重構(gòu)除了降壓效果外，還可以改善心室重構(gòu)，提高射血分?jǐn)?shù)(EF)。但最近一項(xiàng)關(guān)于收縮功能保存的臨床研究[8]結(jié)果顯示，RDN并不能改善左室射血分?jǐn)?shù)保存的舒張性心衰的心功能。因此，不同病因引起的心力衰竭可能與RDN的治療效果有直接關(guān)系。本研究觀察了RDN治療合并高血壓的慢性收縮性心力衰竭的臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月～2015年7月間收治的30例慢性收縮性心力衰竭患者，其中男25例、女5例，年齡(59.3±10.9)歲，BMI(26.7±2.6)kg/m2；均符合慢性收縮性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，心功能分級(jí)NYHA Ⅱ～Ⅲ級(jí)，超聲心動(dòng)圖EF<40%，N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)>125 pg/mL；既往存在冠心病20例、房顫4例、糖尿病8例；所有患者在入組前均接受最大耐受劑量的抗心衰藥物治療，治療中應(yīng)用ACEI/ARB29例、β受體阻滯劑20例、鈣拮抗劑14例、地高辛3例、袢利尿劑14例。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腎動(dòng)脈狹窄病史或影像學(xué)提示有腎動(dòng)脈狹窄者；GFR<45 mL/(min·1.73 m2) ;存在1型糖尿病者；存在嚴(yán)重心臟瓣膜疾病者；懷孕或在研究過(guò)程中計(jì)劃懷孕者；6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死及腦血管意外者；收縮壓<100 mmHg者。根據(jù)術(shù)前血壓情況將30例患者分為合并高血壓(血壓≥ 140/90 mmHg)者11例(1組)、血壓正常(血壓<140/90 mmHg者19例(2組)。兩組年齡、性別比例方面差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究得到上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 RDN治療方法 30例患者均行RDN,右側(cè)腹股溝股動(dòng)脈處穿刺，置入7 F血管鞘，以JR4導(dǎo)管進(jìn)行左右腎動(dòng)脈造影，置入 6 F射頻消融導(dǎo)管，分別在左右腎動(dòng)脈以溫控模式，8～10 W、50 ℃進(jìn)行螺旋式消融，每個(gè)點(diǎn)有效消融時(shí)間60 s，左右腎動(dòng)脈各消融4～6個(gè)點(diǎn)(相鄰消融點(diǎn)間隔0.5 cm)。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 術(shù)后兩組各隨訪6個(gè)月。分別于治療前、治療6個(gè)月時(shí)檢測(cè)兩組血壓,采集各組空腹靜脈血5 mL,肝素抗凝，3 000 r/min后檢測(cè)血清N末端腦鈉肽原(NT proBNP),采用飛利浦iE33多普勒超聲心動(dòng)圖儀觀察兩組EF、左室收縮末期內(nèi)徑(LVDS)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、室間隔厚度(VST)。分別于治療前、后對(duì)兩組行6分鐘步行實(shí)驗(yàn)，各組各患者試驗(yàn)均在一天中相同時(shí)間進(jìn)行，試驗(yàn)前患者休息10 min，觀察患者6 min的總步行距離，重復(fù)3次，取平均值。

2 結(jié)果

兩組均完成6個(gè)月隨訪，隨訪過(guò)程中所有患者均未出現(xiàn)低血壓、暈厥及黑朦。治療前、治療6個(gè)月時(shí)1組收縮壓分別為(167.2±12.7)、(132.7±7.9)mmHg，舒張壓分別為血壓分別為(89.5±10.1)、(72.7±6.1)mmHg，治療前后比較，P均<0.05；治療前、治療6個(gè)月時(shí)2組收縮壓分別為(121.6±8.8)、(116.1±5.9)mmHg，舒張壓分別(71.8±8.9)、(64.7±5.4)mmHg，治療前后比較，P均>0.05。治療前后兩組EF、LVDS、LVDD、VST 比較見表1。

表1 治療前后兩組EF、LVDS、LVDD、VST 比較±s)

注：與治療前比較，#P<0.05；與1組治療6個(gè)月比較，＊P<0.05。

治療前、治療6個(gè)月時(shí)1組血清NT-proBNP分別為(781.1±388.1)、(369.5±142.6) pg/mL，治療前后比較，P<0.05；治療前、治療6個(gè)月時(shí)2組血清NT-proBNP分別為(807.3±346.9)、(549.1±234.4) pg/mL，治療前后比較，P<0.05；與2組比較，治療6個(gè)月時(shí)1組血清NT proBNP降低更明顯(P<0.05)。

治療前、治療6個(gè)月時(shí)1組6分鐘步行實(shí)驗(yàn)距離分別為(232.5±72.7)、(358.5±135.3) m，治療前后比較，P<0.05；治療前、治療6個(gè)月時(shí)2組6分鐘步行實(shí)驗(yàn)距離分別為(208.7±68.0)、(261.3±110.2) m，治療前后比較，P<0.05；與2組比較，治療6個(gè)月時(shí)1組6分鐘步行實(shí)驗(yàn)距離改善更明顯(P<0.05)。

3 討論

2009年Bhatt等[10]研究表明RDN可能是治療頑固性高血壓的一種有效的治療手段。RDN降壓幅度與假手術(shù)組降壓幅度相仿，未見顯著差異，RDN的療效又再次受到大家的質(zhì)疑。但是RDN的研究仍未停止，尤其是關(guān)于RDN治療心力衰竭的研究[9]，RDN能夠阻斷腎交感神經(jīng)，從而降低交感神經(jīng)系統(tǒng)和RASS的激活，因此有望成為治療心力衰竭的一種有效方法。

本課題組前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[11]已經(jīng)證實(shí)了RDN在起搏器誘導(dǎo)的豬心衰模型和豬心肌梗死心衰模型中能夠有效抑制RAAS系統(tǒng)，并改善心功能。課題組前期小樣本的臨床研究[12]也同樣提示，RDN能夠改善收縮性心力衰竭的心功能與運(yùn)動(dòng)耐量。

RDN對(duì)心衰患者心功能的影響目前沒(méi)有大規(guī)模臨床研究的證據(jù)支持其有效性。最新的一項(xiàng)關(guān)于舒張性心力衰竭的研究[12]，該研究因病例募集數(shù)目不足提前終止了試驗(yàn)，研究結(jié)果提示，RDN并不能改善左室射血分?jǐn)?shù)保存的舒張性心衰的心功能。本研究發(fā)現(xiàn)，與1組比較，治療后2組EF升高，LVDS、LVDD、VST降低。與2組比較，治療6個(gè)月時(shí)1組NT proBNP降低更明顯。與與2組比較，治療6個(gè)月時(shí)1組6分鐘步行實(shí)驗(yàn)距離改善更明顯。RDN治療心力衰竭，對(duì)6分鐘步行試驗(yàn)、EF、NT-proBNP的改善，對(duì)術(shù)前血壓未達(dá)標(biāo)的患者更為有效，或許其對(duì)心力衰竭的改善作用源于降壓。高血壓是心力衰竭最常見的病因。血壓升高，心臟后負(fù)荷增加，導(dǎo)致心肌重構(gòu)，最終發(fā)展到心力衰竭。一項(xiàng)注冊(cè)數(shù)據(jù)分析[13]結(jié)果提示，超過(guò)一半的心力衰竭都與高血壓有直接或者間接的關(guān)系。因此血壓的控制尤其對(duì)于血壓未達(dá)標(biāo)者血壓的控制，對(duì)于心力衰竭治療起著關(guān)鍵性作用。既往研究[14]發(fā)現(xiàn)RDN能夠有效降低難治性高血壓患者的血壓。雖然研究[10]得出了陰性結(jié)果，但是由于器械、操作熟練度以及病例都存在一定的局限性。但一系列RDN治療高血壓的臨床研究[15]正在進(jìn)行，規(guī)模最大的Global Symplicity registry納入超過(guò)2 400例患者，目前3年的結(jié)果提示，RDN具有良好的降壓效果。因此，RDN雖然能夠降低交感興奮性、減輕RASS激活，從而改善心功能，但是對(duì)于高血壓患者來(lái)說(shuō)，RDN通過(guò)控制血壓獲得改善心力衰竭的獲益甚至遠(yuǎn)大于其對(duì)心衰本身的作用。這一假象，仍需要進(jìn)一步大規(guī)模臨床研究去證實(shí)。目前在美國(guó)國(guó)立研究員注冊(cè)的RDN治療心力衰竭的臨床研究共有18項(xiàng)，僅有1項(xiàng)完成了研究，得到了陽(yáng)性結(jié)果，其余17項(xiàng)研究都未公布結(jié)果。

綜上所述，RDN治療合并高血壓的慢性收縮性心力衰竭效果較好，可降低患者血壓，改善患者心功能，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量。但本研究是一個(gè)單中心回顧性研究，且樣本量偏小，因此研究結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚，今后尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心研究。

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劉宗軍(E-mail: lzj72@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.07.022

R541.6

B

1002-266X(2017)07-0068-03

2016-06-02)