柳彩俠，卜林，孫東(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，江蘇徐州 221002)

慢性心腎綜合征患者外周血TnI、NT-proBNP、H-FABP及MYO水平觀察

柳彩俠，卜林，孫東
(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，江蘇徐州 221002)

目的 觀察慢性心腎綜合征患者外周血肌鈣蛋白Ⅰ(TnI)、N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)、心臟脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)、肌紅蛋白(MYO)水平變化，尋找慢性心腎綜合征患者早期心臟損傷的生物標志物。方法 83例CKD患者，分為CKD 1～2期非CRS者28例(1組)、CKD 3～4期非CRS者14例(2組)、CKD 1～2期CRS者19例(3組)、CKD 3～4期CRS者22例(4組)。另選同期我院20例健康體檢者為對照組。采集各組空腹靜脈血，檢測各組外周血TnI、NT-proBNP、MYO、H-FABP水平，計算H-FABP與MYO的濃度比值(F/M)。檢測各組腎功能及相關生化指標，觀測各組心臟結(jié)構(gòu)及功能。結(jié)果 對照組、1、2、3、4組外周血TnI比較，P均>0.05；對照組、1、2、3、4組外周血NT-proBNP分別為 20、36 、159 、249 、372 pg/mL，組間比較，P均<0.05；2、3、4組MYO、H-FABP均高于1組及對照組，且2組均高于1組，4組均高于3組(P<0.05)；F/M在3、4高于1、2組及對照組(P<0.05)。 結(jié)論 慢性心腎綜合征患者外周血NT-proBNP、H-FABP、MYO水平升高，F(xiàn)/M升高。F/M受GFR的影響最小，可作為慢性心腎綜合征的早期診斷指標。

心腎綜合征；慢性腎臟??；肌鈣蛋白Ⅰ；N末端腦鈉肽原；心臟脂肪酸結(jié)合蛋白；肌紅蛋白

心腎綜合征(CRS)[1]共分為5型，其中4型即慢性心腎綜合征。慢性心腎綜合征是指慢性腎臟病患者存在心功能減退、左室肥厚、無癥狀左室舒張期功能障礙和不可逆血管事件[1]。慢性腎臟病患者并發(fā)冠狀動脈疾病、充血性心力衰竭、心律失常及心源性猝死等心血管疾病是其主要致死原因[2，3]。Cheung等[4,5]發(fā)現(xiàn)，80%終末期腎病(ESRD)患者患有心血管疾病，但其早期心臟結(jié)構(gòu)及功能異常常無明顯臨床癥狀。目前，臨床心血管疾病的診斷、危險分層和治療等方面的許多最新的進展都要歸功于生物標志物[6]。利鈉肽類(NPs)及肌鈣蛋白(Tns)作為心臟損傷的循環(huán)生物標志物在CRS中的研究較多。NPs 中的NT-proBNP是目前臨床公認的心力衰竭(HF)診斷指標，也是心力衰竭患者死亡的獨立預測指標[7]。Tns是心肌壞死的標志物，但在無癥狀非透析的CKD患者中也能檢測到Tns的升高[8]，Tns升高可能反應清除率的下降，亞臨床心肌缺血、心肌重塑、尿毒癥心包炎、心肌病也能促進Tns的升高[9]。心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)是一種小分子量蛋白(15 kDa)，存在于心肌細胞的細胞質(zhì)內(nèi)，具有高度心肌特異性。肌紅蛋白(MYO)也存在于心肌細胞當中(分子量為18 kDa)，其對心肌的特異性低于H-FABP，但兩者均是早期心臟損傷的生物學標志物，但腎功能衰竭的患者不管有無心肌損傷H-FABP和MYO的濃度均會明顯升高[10]。研究[11]發(fā)現(xiàn)血液透析患者血清H-FABP與MYO濃度比值(F/M)可反應心肌受累情況。我們觀察了慢性心腎綜合征患者外周血TnI、NT-proBNP、H-FABP、MYO及F/M變化，旨在尋找心腎綜合征患者心臟損傷的早期可靠的生物標志物。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年5月～2012年12月間入住我院腎內(nèi)科的CKD患者83例，其中男39例、女44例，年齡18～78歲；收縮壓(140.27±21.50)mmHg，舒張壓(86.58±13.27)mmHg；均符合CKD的診斷標準[12]。排除：①有先天性心臟病者；②3個月內(nèi)行心肺復蘇及其他搶救的危重病患者；③入院時存在血流動力學改變的惡性心律失常者；④伴有惡性腫瘤的終末期患者；⑤有明顯的肝臟、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病患者；⑥近期存在明顯重癥感染者；⑦存在可使骨骼肌損傷的內(nèi)分泌及風濕性疾病者。根據(jù)美國腎臟病基金會K/DOQI專家組對CKD分期的建議及慢性心腎綜合征的定義[1]將83例研究對象分為CKD 1～2期未出現(xiàn)慢性CRS者28例(1組)、CKD 3～4期未出現(xiàn)慢性CRS者14例(2組)、CKD 1～2期合并慢性CRS者19例(3組)、CKD 3～4期合并慢性CRS者22例(4組)。另選同期我院20例健康體檢者為對照組，其中男9例、女11例，年齡22～74歲，既往均無心臟病及腎臟病病史，無胸痛、胸悶癥狀，尿常規(guī)、腎功能、心電圖、心臟彩超檢查正常。各組年齡、性別比例間差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 各組外周血TnI、NT-proBNP、MYO、H-FABP檢測 采集各組空腹≥8 h以上靜脈血5 mL,肝素抗凝，3 000 r/min后檢測各組血清TnI、NT-proBNP、MYO值。留取部分空腹靜脈血，離心后取上清，置于EP管中，-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆?，采用加拿大Hermes Criterion Biotechnolog公司ELISA試劑盒檢測各組血清H-FABP，計算F/M。

2 結(jié)果

對照組及1、2、3、4組外周血TnI>0.01μg/L的例數(shù)分別為0、0、1、0、4例，組間比較，P均>0.05；對照組及1、2、3、4組外周血NT-proBNP分別為 20、36 、159 、249 、372 pg/mL，組間比較，P均<0.05。各組MYO、H-FABP水平及F/M比較見表1。

表1 各組外周血MYO、H-FABP水平及F/M比較±s)

注：與對照組比較，*P<0.05；與1組比較，#P<0.05；與2組比較，&P<0.05，與3組比較，$P<0.05。

3 討論

CKD、HF發(fā)病率增高以及CKD、HF患者治療后存活率的改善，導致了CRS發(fā)病率的增加[13,14]。CRS越來越多的受到臨床醫(yī)師的廣泛關注。對CRS循環(huán)生物標志物的研究也越來越多。其中對心臟循環(huán)標志物的研究主要以NPs和Tns為主。測定血液循環(huán)中 BNP 及 NT-proBNP水平能很好地反映左心室功能及心力衰竭的嚴重程度，是已經(jīng)確定的心衰的診斷工具，已在臨床上廣泛應用?，F(xiàn)已確定，即使沒有臨床心衰，CKD患者也有比同年齡、同性別無腎功能減退的受試者高的BNP及NT-proBNP水平[7]，且有研究顯示，不管腎損害程度輕重，也不管左心室功能障礙是哪一類型，NT-proBNP的濃度都隨著GFR的下降而升高，且發(fā)現(xiàn)GFR對NT-proBNP有很大的影響[15]。但是在CKD患者中NT-proBNP的升高不單單是腎清除率下降所致，也可能是由高血壓、容量超負荷、心室肥大、亞臨床缺血、心肌重塑和纖維化等引起的室壁壓力升高所致[16]。本研究發(fā)現(xiàn)3、4組NT-proBNP明顯高于1、2組，提示升高的NT-proBNP與心臟損傷有關；本研究亦發(fā)現(xiàn)單純CKD的兩組高于正常對照組，且CKD 3～4期患者不管有無心臟損傷其NT-proBNP濃度均高于相應的CKD 1～2期患者，說明NT-proBNP受腎功能的影響，且影響較大，這與以往許多研究結(jié)果一致。另有研究顯示，在無明顯心衰臨床證據(jù)的非透析CKD患者中，血漿NT-proBNP水平與患者全因死亡率或心血管事件相關[17]，NT-proBNP也可能為沒有心臟疾病跡象的CKD患者提供重要的預測CRS的信息。故雖然我們認為NT-proBNP對CKD患者的心肌損傷具有診斷價值，但其對4型CRS的預測價值可能更高。

TnI是心肌梗死的特異性標志物，并逐漸被看成心衰危險分層的有價值的標志物。Peacock等[18]等通過急性失代償性心衰研究(ADHERE)的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)增加的Tns水平和患者的再住院率和長期死亡率相關。然而，Tns在有腎功能損害的患者中的應用多少是有爭議的，因為在缺乏心肌缺血證據(jù)的腎功能不全患者中，Tns有一定比例的增高[19]，CKD患者中Tns的升高，部分是由于腎清除率下降所致，也反應了進行性的心肌損傷和壞死，與糖尿病、左室擴張、左室收縮和舒張功能受損相關[20]。本研究在對照組、1、3組中所有受試者所測TnI均小于0.01 μg/L，2組14例患者中有1例大于0.01 μg/L，4組22例患者中有4例大于0.01 μg/L，提示TnI在診斷CKD患者早期心肌損傷的敏感性不高，不適合單獨作為4型CRS的診斷標志物。但有研究表明，升高的Tns表明ESRD患者有較低的生存率和高心源性猝死風險，考慮Tns可能是判斷CKD患者心血管事件預后不良的指標。

H-FABP是一種小分子量蛋白(15 kD)，存在于心肌細胞細胞質(zhì)內(nèi)，具有高度心肌特異性，比MYO的心肌特異性高15～20倍。由于它分子量低，且是細胞質(zhì)蛋白，所以當心肌局部缺血發(fā)生后能極快的釋放入血，有研究顯示，最快可在缺血發(fā)生后30 min檢測到H-FABP升高。H-FABP不但已被推薦作為急性心肌梗死的早期循環(huán)標志物[21]，而且被推薦作為心衰患者早期發(fā)現(xiàn)、評估心肌損傷的標志物[22]。MYO亦為小分子量蛋白，其分子量為18 kDa，與H-FABP分子量相似。H-FABP及MYO均于心肌損傷2～3 h內(nèi)大量出現(xiàn)于患者血循環(huán)中，而CK-MB及心臟肌鈣蛋白T(cTnT)則至少需4 h才能在血漿中出現(xiàn)，但是H-FABP及MYO主要靠腎臟清除[23]，受腎功能的影響，腎功能衰竭的患者不管有無心肌損傷H-FABP和MYO的濃度均會升高[10]，限制了其在腎功能衰竭心臟損傷診斷中的應用。本研究顯示H-FABP及MYO受腎功能的影響，且影響較大。因H-FABP和MYO兩者分子量相似，其受腎功能的影響可能也相似，故推測F/M應能基本抵消腎功能的影響。Furuhashi等[11]研究顯示在血液透析的患者F/M是一個有用的反映心肌損傷和容量超負荷的指標，與腎功能無關。且提出0.147可以作為F/M反應心肌受累的截斷值，F(xiàn)/M值大于0.147說明存在心臟受累[11]。本研究發(fā)現(xiàn)F/M 在CRS兩組(3、4組)均高于對照組，且CRS兩組的F/M值均大于0.147，雖然兩組間腎功能有明顯差異，但兩組間F/M 卻無統(tǒng)計學意義的差異，與反應心臟損傷的心臟彩超結(jié)果如主動脈根部內(nèi)勁、室間隔厚度、左室舒張末期內(nèi)徑等一致；另外在F/M明顯升高的各組NT-proBNP也明顯升高，由此認為F/M 可以作為CRS的標志物，且受腎功能的影響不大。Furuhashi等[11]認為不管有無腎功能損傷在心衰和高血壓的治療過程中F/M也是評估心臟損傷的更加敏感的指標。本研究發(fā)現(xiàn)2組F/M高于對照組，因其與腎功能關系不大，推測其為早期、潛在的心肌損傷所致，故認為F/M是診斷4型CRS的敏感、精確的指標。

NT-proBNP作為心臟的生物學標志物已在臨床應用多年，其在CKD中研究也很多，NT-proBNP在容量負荷及壓力負荷所致的心臟室壁壓力增加時釋放入血，是反應心臟功能的指標，NT-proBNP可能為臨床沒有心臟疾病跡象的CKD患者提供重要的預測心血管疾病的價值，但其受腎功能的影響; TnI為肌纖維蛋白，而H-FABP細胞質(zhì)內(nèi)蛋白，當細胞膜受損時即釋放入血，當肌細胞進一步損傷后TnI才釋放入血，故TnI的敏感性較H-FABP差，兩者均反映了心肌結(jié)構(gòu)的變化和進行性的心肌損傷，有研究[8]顯示H-FABP在無癥狀左室舒張功能障礙組中比正常對照組明顯升高，而TnI在無癥狀左室舒張功能障礙組與正常對照組無明顯差異，H-FABP可能在發(fā)現(xiàn)低水平的心肌損傷方面是一個敏感和可靠的指標，但是H-FABP受腎功能的影響較大，而F/M值基本去除了腎功能的影響，可為CKD患者早期發(fā)現(xiàn)慢性心腎綜合征提供幫助。

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Changes in levels of TnI, NT-proBNP, H-FABP and MYO in patients with chronic cardiorenal syndrome

LIUCaixia,BULin,SUNDong

(TheAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity,Xuzhou221002,China)

Objective To observe the changes in levels of troponinⅠ(TnI), N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP), heart-type fatty acid-binding protein (H-FABP) and myoglobin (MYO) in patients with chronic cardiorenal syndrome (CRS) and to find their biological markers for early cardiac damage. Methods Eight-three patients with non-dialysis chronic kidney disease (CKD) were divided into 4 groups, including 28 patients with stage 1-2 CKD without cardiorenal syndrome in group 1, 14 patients with stage 3-4 CKD without CRS in group 2, 19 patients with stage 1-2 CKD with CRS in group 3, and 22 patients with stage 3-4 CKD with CRS in group 4. In addition, 20 healthy individuals were used as the control group. Fasting venous blood was collected from each group the levels of TnI, NT-proBNP, MYO and H-FABP in peripheral blood were measured, and the concentration ratio between H-FABP and MYO (F/M) was calculated. The renal function and related biochemical indexes were detected, and the cardiac structure and function was observed. Results There was no significant difference in TnI of the peripheral blood among these groups (allP>0.05). The NT-proBNP levels in the control group and groups 1, 2, 3 and 4 were 20, 36, 159, 249 and 372 pg/mL, and significant difference was found between every two groups (allP<0.05). MYO and H-FABP in the groups 2, 3 and 4 were higher than those in the group 1 and the control group, and group 2 was higher than group 1, group 4 was higher than group 3 (P<0.05). F/M in the groups 3 and 4 was higher than that in the groups 1, 2 and the control group (P<0.05).Conclusions NT-proBNP, H-FABP, MYO levels and F/M increase in CKD patients with chronic CRS. Changes in renal function have little effect on the F/M ratio, therefore, the F/M ratio could be used as a marker for early cardiac damage in CKD patients.

cardiorenal syndrome; chronic kidney disease; troponinⅠ; N-terminal pro-brain natriuretic peptide; heart-type fatty acid-binding protein; myoglobin

國家自然基金資助項目(81270769)；江蘇省十二五醫(yī)學重點人才項目(RC2011116)；江蘇省自然科學基金資助項目(BK20161172)；江蘇省六大人才高峰項目(2010-WS043)；新疆奎屯市基金資助項目(201134)。

柳彩俠(1978-)，女，碩士，主要研究方向為心腎綜合征。E-mail: liucaixia2009@126.com

孫東(1973-)，男，博士，主要研究方向為慢性腎臟病、心腎綜合征。E-mail: sundong126@yahoo.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.07.008

R692

A

1002-266X(2017)07-0027-04

2016-09-14)