許臻曄，段寶華，劉養(yǎng)洲，廖育鯤，諸亦然，何智純，馬宏赟，陸 樂，陸一鳴

? 論著| ORIGINAL ARTICLES ?

2012-2016年中國馬拉松賽事中心臟驟停案例及醫(yī)學(xué)救援分析

許臻曄1,2，段寶華2,3，劉養(yǎng)洲2,4，廖育鯤2，諸亦然2，何智純5，馬宏赟5，陸 樂2，陸一鳴1,2

目的分析2012-2016年官方公布的國內(nèi)馬拉松相關(guān)突發(fā)心臟驟停（sudden cardiac arrest, SCA）[含突發(fā)心源性猝死（sudden cardiac deaths, SCD）]案例，探討其發(fā)病特點、救援實施情況及效果，為救援保障力量的合理部署提供參考依據(jù)。方法 采集并統(tǒng)計5年內(nèi)國內(nèi)發(fā)生的30起馬拉松賽事中心臟驟停案例，對患者相關(guān)個人信息、賽事信息、路段信息、患者預(yù)后、對應(yīng)的救援力量部署情況進行統(tǒng)計分析。結(jié)果馬拉松選手心臟驟?；颊叩钠骄挲g為（34.4±10.3）歲，發(fā)生SCA倒地的平均位置為（12.1±9.3）km處。發(fā)病率為0.8人每10萬人，病死率0.47人每10萬人。15～20 km賽段及全馬最后的2 km賽段是SCA最高發(fā)區(qū)域。在全馬、半馬、10 km及5 km等不同賽程中SCA的發(fā)病都常見于各自最后的20%路段，其次是40%～60%路段。歷年救援成功率（χ2=5.679, P＞0.05）及不同賽程類型SCA患者救援成功率（χ2=1.867, P＞0.05）均無統(tǒng)計學(xué)差異。在10例數(shù)據(jù)完整的救援成功案例中，90%的第一施救者為志愿者，開始實施心肺復(fù)蘇（cardio pulmonary resuscitation, CPR）的平均時間為0.50（0.31，0.88）min，自動體外除顫儀（automated external defibrillator, AED）的平均到達時間為1.75（0.25，3.00）min。將起點、13、18.5、25、35 km及終點設(shè)為風控點可覆蓋75%以上的實發(fā)案例位置，但在15～20 km段及終點前2 km段應(yīng)加強救援力量的部署。結(jié)論應(yīng)根據(jù)馬拉松賽事中SCA的發(fā)病特點及規(guī)律在高發(fā)賽段設(shè)置風控點，合理配置固定崗、AED、急救配速員、志愿者等救援力量，且不同賽程類型均應(yīng)得到相應(yīng)的重視；對高風險人群還應(yīng)加強宣教及圍賽事期篩查；積極推動相關(guān)疾病及救援數(shù)據(jù)庫的建設(shè)。

心臟驟停；現(xiàn)場急救；應(yīng)急醫(yī)療保障；馬拉松

近年來，馬拉松運動在中國受到了普遍歡迎，賽事場次及參與人數(shù)迅速增長。2015年，全國舉辦了134場馬拉松賽事，共計150萬人參賽，據(jù)悉，2016年1-7月在中國田協(xié)注冊的全國馬拉松及相關(guān)賽事已達213場，6年內(nèi)增長逾16倍[1]。隨著馬拉松賽事舉辦頻率的增加，因馬拉松比賽致突發(fā)心臟驟停（sudden cardiac arrest, SCA）甚至突發(fā)心源性猝死（sudden cardiac deaths, SCD）的案例屢見報道[2-4]。目前，國內(nèi)對馬拉松賽事應(yīng)急醫(yī)療保障及相關(guān)研究亦處于起步階段，因此，研究國內(nèi)賽事及選手的相關(guān)特點、成功及失敗案例的救治經(jīng)驗和保障預(yù)案的合理性，對推動后續(xù)賽事應(yīng)急醫(yī)療保障有著積極的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012-01至2016-07由中國田協(xié)、各馬拉松賽事官方媒體及醫(yī)療保障機構(gòu)所公布的馬拉松賽事中全部30例心臟驟停案例（表1）。

1.2 方法 對患者相關(guān)的個人信息、賽事信息、路段信息及預(yù)后進行統(tǒng)計。其中有10例數(shù)據(jù)完整的救援成功案例。研究組與該10例賽事保障機構(gòu)取得聯(lián)絡(luò)并核對數(shù)據(jù)信息等事件及時間證據(jù)鏈，采集了現(xiàn)場自動體外除顫儀（automated external defibrillator, AED）使用情況、救援保障人員的配備及部崗情況等與現(xiàn)場急救能力相關(guān)的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)均以EXCEL 2013及SPSS 13.0建立數(shù)據(jù)庫進行分析，對患者年齡、各賽段發(fā)病情況等資料采用描述性統(tǒng)計，對歷年救援成功比例、不同賽程類型救援成功比例等計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。對心肺復(fù)蘇（cardio pulmonary resuscitation, CPR）開始時間、CPR現(xiàn)場持續(xù)時間及AED到達時間等時間計量資料采用表示，當樣本不符合正態(tài)分布，則以中位數(shù)及四分位間距表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 賽事賽程中總體發(fā)病情況 30名SCA患者中選手29名，觀眾1名，發(fā)病率0.8人每10萬人；其中男26名，女4名；平均年齡（34.4±10.3）歲；發(fā)生SCA倒地的平均位置為（22.1±9.3）km。全部患者中存活13例（43.3%），死亡17例（56.7%），病死率0.47人每10萬人。各賽段29名選手發(fā)病比例見圖1。歷年救援成功率（圖2）的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.679, P＞0.05）。其中過終點線后于放松區(qū)域內(nèi)發(fā)病3例（10.0%），選手于各自賽程（全馬、半馬、10 km、5 km）終點前500 m內(nèi)發(fā)病8例（26.7%）。發(fā)病時29名選手所處各自賽程的進度百分比見圖3。不同賽程類型的發(fā)病與救援情況如圖4所示，其救援成功率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.867, P＞0.05）。

圖1 2012-2016年中國馬拉松賽事中各賽段心臟驟停發(fā)病情況比例

圖2 2012-2016年中國馬拉松賽事中發(fā)病情況及救援結(jié)果

表1 2012-2016年中國馬拉松賽事中30例心臟驟停案例的基本情況

圖3 2012-2016年中國馬拉松賽事中選手發(fā)病時所處各自賽程的進度情況

圖4 2012-2016年中國馬拉松賽事中各賽程類型發(fā)病情況及救援結(jié)果

2.2 10例完整賽事救援信息的數(shù)據(jù)統(tǒng)計 在30起案例中，可以從事發(fā)現(xiàn)場、官方院前救援機構(gòu)到院內(nèi)救援機構(gòu)追溯完整時間數(shù)據(jù)鏈及救援詳情的僅有10起，且均為救援成功案例，現(xiàn)對該10起案例進行分析研究。

2.2.1 SCA患者的現(xiàn)場急救及預(yù)后隨訪 在患者發(fā)病倒地后，7例由救援固定崗或急救配速員發(fā)現(xiàn)，2例由其他選手發(fā)現(xiàn)，1例由安保警務(wù)人員發(fā)現(xiàn)。10名均由第一施救者及后續(xù)救援人員實施CPR。9名第一施救者為志愿者，其中僅2名有專業(yè)醫(yī)療背景。在10例案例涉及的全部28名現(xiàn)場施救人員（不包含后續(xù)場外120救援人員）中僅50%（14人）為專業(yè)醫(yī)務(wù)人員?；颊咦园l(fā)病倒地至第一施救者到達并開始CPR的平均時間為0.50（0.31，0.88）min，在被轉(zhuǎn)運或高級生命支持人員到場之前現(xiàn)場CPR的平均持續(xù)時間為3.50（1.00，7.75）min，80%的患者（8人）使用了AED或車載除顫器，AED平均到達時間為1.75（0.25，3.00）min，其中50%（4人）進行了電除顫。

在對10例的隨訪中發(fā)現(xiàn)，所有患者發(fā)病后均入院檢查，且目前一般情況良好未見明顯并發(fā)癥。但10人中僅2人進行了冠脈造影檢查。

2.2.2 救援力量部署 根據(jù)以往研究及賽事經(jīng)驗[5,6]，將0、13、18.5、25、35 km及終點共6處設(shè)置為風控點，中間4處的前后各1 km設(shè)置為風控段。風控點需根據(jù)坡道、彎道、路況、周圍水體、周圍景物等多種影響因素作出適當調(diào)整。賽道中每500 m（風控段為250 m）設(shè)固定崗一個，以確保救援人員在心肺復(fù)蘇黃金4 min內(nèi)能夠及時覆蓋全賽道。每個固定崗設(shè)1～2名急救志愿者，并配備與急救指揮中心聯(lián)絡(luò)的通訊設(shè)備、隨身急救包及AED。除固定崗?fù)猓晒?fù)蘇的案例賽事中，均配備急救配速員（半馬40名，全馬60～100名），其為具備較高參賽能力及賽事經(jīng)驗，掌握基本急救技能并從指定位置開始參與比賽的志愿者，他們以觀察、保障周圍選手并在必要時給予救助為主要任務(wù)，而不以完賽為優(yōu)先目標。其出發(fā)點位置及醫(yī)療資源投入數(shù)量一般為:起點60%、13 km處15%、18.5 km處10%、25 km處10%、35 km處5%。本次研究中的實發(fā)案例點與救援力量部署情況，見圖5。

3 討 論

3.1 賽事賽程中的總體發(fā)病特點 從此次研究數(shù)據(jù)來看，目前，國內(nèi)馬拉松相關(guān)SCA的發(fā)生率（0.8人每10萬人）低于國外（1.75～4.55人每10萬人）[6,7]，而病死率（0.47人每10萬人）亦接近國外文獻[3,8]數(shù)據(jù)（0.45～3人每10萬人）的下限 。然而國內(nèi)馬拉松賽事保障較國外較為成熟的運作機制而言尚處起步階段，因此，需考慮存在發(fā)病及救援數(shù)據(jù)記錄遺漏或公布缺失的可能，缺乏統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫的建立、管理與維護，需要建立由救援機構(gòu)或?qū)Ｂ毐Ｕ喜块T的數(shù)據(jù)記錄及監(jiān)管職責制度，這將有利于對馬拉松及類似大型賽事活動中SCA發(fā)病及救援情況的研究。近幾年的救援成功率從統(tǒng)計學(xué)角度顯示無明顯差異，因此，如何進一步提高救援能力和成效及優(yōu)化資源配置等急救相關(guān)因素仍是亟待解決的問題。雖然馬拉松相關(guān)SCA仍屬小概率事件且總體的安全性是被認可的[8,9]，但馬拉松運動仍被認為在短時間內(nèi)有增加心肌損傷和心源性猝死的相對危險性[10,11]，且是導(dǎo)致年輕運動員死亡的主要原因[12]。

圖5 2012-2016年中國馬拉松賽事中實發(fā)案例點與救援力量部署情況

本研究中發(fā)病選手的平均年齡為34.4歲，低于國外文獻[6,13,14]報道的馬拉松高危人群，這可能與國內(nèi)馬拉松參與人群的年齡結(jié)構(gòu)有關(guān)，應(yīng)加強對該年齡及以上參賽人群的賽前宣教及賽事中的關(guān)注度。除29名選手患者外另有1名為觀眾，因此，在制定賽事應(yīng)急預(yù)案時，觀眾、賽場工作人員等相關(guān)人群的應(yīng)急醫(yī)療保障也應(yīng)被納入考慮范疇。

從各賽程的發(fā)病比例情況來看，15～20 km賽段及全馬最后的2 km賽段是SCA最高發(fā)的區(qū)域，其次為20～25 km賽段和最初10 km賽段。雖然發(fā)病與賽道情況、選手競技水平、身體狀況及基礎(chǔ)病史等多項因素有關(guān)，但統(tǒng)計中高發(fā)路段的保障仍應(yīng)被重點關(guān)注。另外，研究也發(fā)現(xiàn)，雖然目前馬拉松賽事中常包括全馬、半馬、10 km及5 km等多種不同賽程，但從發(fā)病特點來看，SCA的發(fā)病在不同賽程中往往都集中于不同賽程各自最后的20%路段，其次是40%～60%路段。因此，該路段的保障及資源部署工作應(yīng)被重視，同時可考慮在選手平時的訓(xùn)練及賽前宣教中增加相關(guān)內(nèi)容的教育。

3.2 10例成功救援案例的經(jīng)驗分析 在5 km及10 km賽程類型中往往較半馬和全馬集中了更多的業(yè)余選手、普通民眾或愛好者，而其競技水平和運動能力可能會存在較大的組內(nèi)差異性。從研究數(shù)據(jù)中可以看到，全馬、半馬、10 km、5 km不同賽程類型SCA發(fā)病患者的救援成功率無統(tǒng)計學(xué)差異，因此在賽事保障方面，不同賽程均應(yīng)得到相應(yīng)的重視且急救力量的配備應(yīng)均勻覆蓋各賽程類型。

從10起數(shù)據(jù)完整的成功救援案例中也可以看到，盡早實施高質(zhì)量的CPR和獲得并使用AED是成功復(fù)蘇SCA患者的關(guān)鍵因素[12]。這些案例中CPR的平均啟動時間和AED平均到達時間都達到或優(yōu)于目前國際上不少賽事的現(xiàn)況或?qū)＜乙庖奫6,12]，這在一定程度上反應(yīng)了救援力量部署的合理性。同時，AED50%的放電比例進一步證實了其在馬拉松相關(guān)SCA救治中的重要作用[12,15]，但也看到在現(xiàn)場的CPR持續(xù)時間較長，這可能反應(yīng)出，在馬拉松比賽中與院前急救轉(zhuǎn)運部門的溝通協(xié)作及賽道與應(yīng)急車道的合理設(shè)置等問題仍存在一定的改進空間。此外，10起案例中90%的第一施救者為志愿者也表明了對志愿者進行急救培訓(xùn)的必要性和可行性。

從研究數(shù)據(jù)可看到目前設(shè)置的風控點方案覆蓋了75%以上的實發(fā)案例位置。當然由于存在路段等環(huán)境因素變量對選手可能帶來的影響，加之案例數(shù)的限制，風控點設(shè)置的優(yōu)化可做后續(xù)進一步的研究。另一方面可以看出，目前急救固定崗、AED等救援力量的常規(guī)部署情況與實發(fā)案例的位置尚不完全匹配，特別是15～25 km及終點前2 km的高發(fā)賽段應(yīng)著重加強相關(guān)人員及物資等救援力量的部署。

急救配速員作為急救志愿者中的特殊群體，其機動性為固定崗提供了良好的補充。由于馬拉松賽事中存在風險后壓的可能性，出于對急救配速員工作特點及其自身安全性的考慮，合理部署逐步投放也是成功實施救援的重要因素之一。

有研究表明，肥厚性心肌病、冠狀動脈異常、高齡、過長的比賽時間是SCA和SCD的危險因素[16,17]，對于高齡或有冠脈疾病史的選手在賽前進行醫(yī)療評估或干預(yù)，或能避免或降低馬拉松賽事中致命性心血管事件的發(fā)生風險[18]。但在本研究中發(fā)現(xiàn)，患者即使已發(fā)生SCA，冠脈檢查的實施率仍然較低，因此，應(yīng)加強高危人群的宣教并在賽前和賽后短時間內(nèi)篩查部分敏感指標，對相關(guān)患者應(yīng)督促隨訪。當然，也存在由于各醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)庫并非開放性數(shù)據(jù)庫而產(chǎn)生隨訪記錄采集不全的可能，各醫(yī)療機構(gòu)與公共數(shù)據(jù)庫并無良好的溝通及數(shù)據(jù)共享，而一體化的數(shù)據(jù)庫建設(shè)將有益于相關(guān)研究和救援保障的發(fā)展。

目前，馬拉松運動發(fā)展迅速，參與人群激增，相對于促進健康的作用而言，很多人追求馬拉松所帶來的精神上的滿足和隨之而來生活質(zhì)量的提高[10,19]，但往往缺少對自身競技水平和運動能力的正確評估，從而增加了發(fā)生運動傷害甚至運動相關(guān)SCA的可能。因此，應(yīng)從公眾教育著手，建立從賽事保障到傷害預(yù)防的體系保障鏈，促進社會對于馬拉松運動全面、理性的認知，積極推動相關(guān)疾病及救援數(shù)據(jù)庫的建設(shè)。

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（2016-11-26收稿2017-01-25修回）

（本文編輯 潘奕婷）

Analysis of sudden cardiac arrest and the medical assistance in China marathon races from 2012-2016

XU Zhenye1,2, DUAN Baohua2,3, LIU Yangzhou2,4, LIAO Yukun2, ZHU Yiran2, HE Zhichun5, MA Hongbin5, LU Le2, and LU Yiming1,2.
1. Department of Emergency, Ruijin Hospital Affiliated to School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200025, China；2. Institute of Marathon Sports Medicine, Shanghai 200011, China；3. Clinical Medicine Training Center, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200025, China；4. Department of Emergency Surgery, Shanghai East Hospital Affiliated to Tongji University, Shanghai 200120, China；5. Office of Emergency Management, Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning, Shanghai 200125, China
Corresponding author: LU Yiming, E-mail: luyiming@rjh.com.cn

ObjectiveThe study objective was to analyze the data from cases of marathon-related sudden cardiac arrests (SCA) including sudden cardiac deaths (SCD) in China in the past 5 years, to identify the characteristics, the situation and the effect of the medical rescue, in an effort to highlight the importance of the deployment of rescue support force at marathon races.MethodsInformation regarding personal details, race-related and road information, prognosis and details of the resuscitation team from 30 patients who suffered cardiac arrest during marathon races from 2012 to 2016 were collected and analyzed.ResultsThe mean age of the patients with SCA was (34.4±10.3) years, the average stage of the race for the onset of SCA was (12.1±9.3) km. The incidence and mortality were 0.8 and 0.47 per one hundred thousand people. The 15-20 km stage and the final 2 km of the race were the two areas with the highest incidence of SCA. Successful resuscitation rates over the years（χ2=5.679, P＞0.05）and success rates of in different kinds of marathon races（χ2=1.867, P＞0.05）have no statistically significant difference. In 90% of cases the first resuscitation efforts were provided by volunteers, the averagetime to start CPR was 0.50 (0.31, 0.88) minutes and the mean time of arrival of the AED was 1.75 (0.25, 3.00) minutes. By establishing the high-risk control points at starting point, 13 km, 18.5 km, 25 km, 35 km and the finish where 75% of real cases of SCA occur would be covered. The deployment of medical rescue force should be strengthened in the segments of 15-25 km and the final 2 km.ConclusionsEstablishing high-risk control areas based on incidence of occurrence areas in marathon races, rapid access to AED, the rescue forces including pacers and trained volunteers should be taken seriously in marathon races, education and screening should be strengthened in the high-risk population during the whole race and the development of database to record incidence of marathon related SCA and details of medical assistance team should be actively promoted.

sudden cardiac arrest; field first aid; emergency medical support; marathon

R129

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.03.001

江蘇省體育局重大體育科研課題項目（ST160103）

1. 200025，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診科；2. 200011 上海，馬拉松運動醫(yī)學(xué)研究所；3. 200025，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床實訓(xùn)中心；4. 200120 上海，同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院急診外科；5. 200125，上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會應(yīng)急管理辦公室

陸一鳴，E-mail:luyiming@rjh.com.cn