韓靜，宮晨，黃燕，肖志平，付秀根，張勇，彭平

近年來年輕人群的乳腺癌發(fā)病率逐年上升[1]。放射治療在乳腺癌的綜合治療中有著重要的地位，能明顯提高局部晚期患者的局部控制率及生存率，但同時也會產(chǎn)生放射性損傷，造成近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如上肢淋巴水腫[2]。對于18～55歲的乳腺癌患者來說，如何減輕乳腺癌根治術(shù)后放化療所致的并發(fā)癥成為亟待解決的問題。Loh等[3]研究表明將康復(fù)治療引入乳腺癌患者術(shù)后綜合治療中能減輕乳腺癌患者肩關(guān)節(jié)活動障礙、患肢淋巴水腫、疼痛、麻木的癥狀。然而，這些干預(yù)治療大多缺乏專業(yè)的康復(fù)評估標(biāo)準(zhǔn)，因此難以準(zhǔn)確地評估干預(yù)的有效性。因此，本研究旨在觀察康復(fù)治療手段在乳腺癌根治術(shù)聯(lián)合術(shù)后序貫化放療患者功能恢復(fù)中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月～2016年12月在我院腫瘤科住院治療的乳腺癌患者60名，納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第7版乳腺癌TNM分期為IIIB期或IIIC期乳腺癌[4]；年齡18～55歲；標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)后聯(lián)合8周期EC-T(表柔比星、環(huán)磷酰胺序貫多西他賽)輔助化療；需要接受全乳放射治療；卡氏功能狀態(tài)(Karnofsky Performance Status, KPS)評分80%以上[5]；與患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：由其它原因引起的水腫，如上肢靜脈血栓或癌栓形成，腫大淋巴結(jié)壓迫，低蛋白血癥等；肢體活動障礙；心、肺、腎功能不全等嚴(yán)重疾病患者。將60例患者隨機(jī)分成2組各30例， 觀察組：平均年齡(42.4±8.1)歲。 對照組：平均年齡(40.6±7.2)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均接受全乳放射治療，DT 50Gy/5周/25次，應(yīng)用8MeV電子線和6 MV X線混合照射，隔日胸壁加補(bǔ)償物，共一個半月。觀察組在放射治療開始后接受為期3個月的康復(fù)治療，包括：空氣波壓力治療儀(Lympha-tron DL1200 L)：韓國大星，工作壓力80mmHg，充氣時間1s，放氣時間15s；肢體加壓按摩；患側(cè)肢體綜合訓(xùn)練等。同時采用空氣波壓力治療儀加壓按摩患側(cè)上肢，每次按摩30min，每天2次，每次治療均在責(zé)任醫(yī)護(hù)的操作下完成。肩關(guān)節(jié)功能鍛煉：責(zé)任醫(yī)生與護(hù)士放療期間帶領(lǐng)觀察組患者進(jìn)行功能鍛煉并進(jìn)行示范，根據(jù)患者的患肢功能情況及身體耐受狀況制定循序漸進(jìn)的個性化功能鍛煉方案。a.患肩主動訓(xùn)練：以肩關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，做前后擺臂運(yùn)動，擺動幅度盡可能使患側(cè)肘關(guān)節(jié)與肩齊平，向體側(cè)作水平位擺動，進(jìn)行外展內(nèi)收運(yùn)動練習(xí)；b.健側(cè)帶動患側(cè):健側(cè)上肢抓住患側(cè)上肢，練習(xí)前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋。c.肩上舉運(yùn)動: 手放于頭頂，手掌向下，停留片刻，從枕部繞向?qū)?cè)耳部再恢復(fù)原位。面向墻壁站立，上臂置于墻上方，然后做身體前傾運(yùn)動以牽張肩關(guān)節(jié)，進(jìn)一步進(jìn)行爬墻鍛煉，患側(cè)手緩慢用食指和中指交替往墻上爬，以患肢感覺不到疼痛為準(zhǔn)，盡力到達(dá)患肢所能到達(dá)的位置，停留30s左右后繼續(xù)該練習(xí)[5]。每次練習(xí)30min，每天2次。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 放射治療前及3個月后由腫瘤科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師聯(lián)合評估患者肢體活動受限、疼痛、麻木和淋巴水腫的狀況。①患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度(Range of Motion,ROM)：用量角器測定患側(cè)的肩關(guān)節(jié)的前屈，后伸，外展，內(nèi)收，內(nèi)旋及外旋的角度[6]。②采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評估患側(cè)上肢活動時的疼痛程度，將疼痛的程度用0～10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，病人根據(jù)自身疼痛程度挑選一個數(shù)字代表疼痛程度。③采用輕觸覺試驗(yàn)檢測上肢麻木感(用牙簽輕觸患側(cè)前臂、上臂、肩關(guān)節(jié)，三點(diǎn)均有反應(yīng)為-，反之為+)。④采用患側(cè)及健側(cè)上肢周徑差評估患側(cè)上肢的淋巴水腫情況(依據(jù)美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組B-04(National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project, NSABP B-04)，即測量雙側(cè)手臂肩峰端下15cm的周徑，比較患側(cè)及健側(cè)上肢周徑差，兩者周徑差可分別反映上臂的水腫情況，周徑差最大值≥2cm即診斷為淋巴水腫)[7]。

2 結(jié)果

放療后，2組患者肩關(guān)節(jié)各方向活動度均較放療前明顯減小(均P<0.05)，但觀察組活動度明顯大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組放療前后的肩關(guān)節(jié)各方向活動度比較 °

與放療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

放療后，2組患側(cè)疼痛VAS評分及患、健側(cè)上臂周徑差均較放療前明顯增加(均P<0.05)，但觀察組VAS評分及患、健側(cè)上臂周徑差均明顯小于對照組(均P<0.05)。見表2。

放療前，觀察組患側(cè)上肢麻木3例(10.0%)，對照組4例(13.3%)，放療后對照組麻木12例(40.0%)，觀察組5例(16.7%)，對照組麻木率較放療前明顯增加(P<0.05)，觀察組較放療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別n患側(cè)疼痛VAS(分)放療前放療后患肢與健肢上臂周徑差(cm)放療前放療后觀察組301．15±0．371．48±0．45ab0．82±0．261．05±0．40ab對照組301．24±0．422．82±0．73a0．86±0．331．48±0．51a

與放療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

由于乳腺癌根治術(shù)時神經(jīng)損傷和腋窩淋巴結(jié)清掃影響淋巴回流引起淋巴水腫，從而導(dǎo)致疼痛、麻木和上肢運(yùn)動受限。淋巴水腫造成的腫脹常累及患側(cè)上肢，甚至胸背部，從而導(dǎo)致疼痛和功能障礙[8]，Stuiver等[9]研究發(fā)現(xiàn)在乳腺癌診斷、手術(shù)的2年內(nèi)，有約20%的患者會發(fā)生淋巴水腫，且隨著時間的延長，其發(fā)生率會逐步上升。也有研究表明可以通過加壓按摩及功能鍛煉緩解淋巴水腫[10]。本研究中60名乳腺癌患者在乳腺癌根治術(shù)及術(shù)后序貫化放療后隨訪中發(fā)現(xiàn)放射治療后患肢肩關(guān)節(jié)的活動度均較放射治療前活動受限，疼痛感、患肢水腫程度均較治療前明顯加重，另外對照組麻木率在治療后亦較治療前有明顯增加，這些與以往研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)一致[11]。

因此如何改善乳腺癌放療后上肢運(yùn)動受限、疼痛、麻木和水腫所致的生活質(zhì)量下降問題成為乳腺癌治療過程中的焦點(diǎn)問題。針對這一問題，目前有許多解決方式，包括：物理治療、功能鍛煉、心理治療、營養(yǎng)調(diào)整、患者工種調(diào)整、非傳統(tǒng)治療如瑜伽和音樂治療以及中醫(yī)治療(針灸或艾灸)[11-12]。這些治療方案各有所長，物理治療、功能鍛煉及中醫(yī)治療主要側(cè)重改善患者的運(yùn)動及疼痛，而心理治療、營養(yǎng)調(diào)整和瑜伽及音樂治療主要側(cè)重改善患者的情緒、心理壓力及社會適應(yīng)性[3]。這些減輕乳腺癌患者淋巴水腫的方法常聯(lián)合使用[11-12]。最新的針對淋巴結(jié)水腫的臨床試驗(yàn)主要包括抗阻運(yùn)動和物理治療等，但大多數(shù)為小樣本量的研究，故其有效性和可靠性尚待進(jìn)一步證實(shí)[13]。本研究旨在改善乳腺癌患者治療后上肢運(yùn)動、疼痛、麻木及水腫問題，因此選取了空氣波壓力治療和肩關(guān)節(jié)功能鍛煉治療來解決這一問題?？諝獠▔毫χ委熌艽龠M(jìn)血液循環(huán)和淋巴回流，有利于患者局部神經(jīng)肌肉恢復(fù)[14]。并且空氣波壓力治療較針灸及艾灸操作簡便安全。

本研究的觀察組患者在放療后患肢麻木率較放療前未出現(xiàn)加重，且在患肢上肢活動度、疼痛、麻木和水腫情況對照組有所改善。觀察組上肢運(yùn)動功能及肢體感覺的改善使得患者在放療過程中能夠更好地配合放療計(jì)劃的實(shí)施，同時也提升了患者放療期間及放療后的生活質(zhì)量，極大地降低了化放療對乳腺癌患者的身心影響。本研究表明空氣波壓力和肩關(guān)節(jié)功能鍛煉康復(fù)治療對于解決乳腺癌治療手術(shù)及化放療所致肢體運(yùn)動、疼痛、麻木和水腫問題是一行之有效的方法。

乳腺癌根治術(shù)及術(shù)后序貫化放療可導(dǎo)致患者上肢活動度受限、疼痛、麻木和水腫，而上肢強(qiáng)化鍛煉結(jié)合加壓按摩可以改善乳腺癌患者上肢運(yùn)功功能、疼痛及麻木癥狀，并可減輕患者患肢淋巴水腫，有效提高患者日常生活自理能力，從而提升患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者身心健康的康復(fù)。

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