陳梅，付叢會，崔燕萍，蘇巍，陳軍妹，王曉平，李小通，吳小妹，徐英，賈杰，吳毅

腦卒中后肢體功能障礙的康復越來越多地被患者、家屬及治療師重視，但認知功能障礙、情緒障礙卻往往被忽視，這兩種障礙一般都靠臨床藥物治療，但療效有限甚至帶來不少不良反應。臨床研究證實，游戲療法對情緒障礙、行為問題(和)或主要誘因的心理精神性疾病是一種有效的康復手段，無不良反應[1]。且其不僅適用兒童及青少年，也適用于成年人甚至是老年人，但國內一般用于治療腦性癱瘓、精神發(fā)育遲緩、自閉癥等發(fā)育障礙的幼兒，用于干預老年認知障礙和情緒障礙的康復鮮有報道[2]。本文對游戲治療技術改善老年腦卒中認知功能及情緒障礙的情況總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月～2015年10月入住我院的腦卒中患者85例，均符合抑郁的診斷標準[3]。85例病人隨機分為2組，①研究組44例：男20例，女24例，年齡(79.29±8.74)歲，病程(15.52±4.04)個月，腦梗死29例，腦出血15例。②對照組41例：男21例，女20例，年齡(78.68±9.66)歲，病程(15.46±4.17)個月，腦梗死28例，腦出血13例。2組一般資料比較差異均無統計學意義。

1.2 方法 2組均接受常規(guī)訓練，包括關節(jié)活動度訓練、肌力、肌張力訓練、步態(tài)訓練以及物理因子的治療。對照組在此基礎上加用常規(guī)作業(yè)治療，包括日常生活活動能力訓練、感覺統合訓練、注意力訓練(讀報、寫字、在黑白畫冊上填充顏色、找出圖片缺失部分等)、被動音樂訓練(主要讓患者聽其感興趣的音樂，不會要求患者主動記歌詞或跟著節(jié)拍哼唱)。每周5d，每天1次，每次治療1h。研究組加用沙盤游戲、象征性游戲、互動性游戲等治療，這里不是將以上游戲均同時引入，主要強調的是研究組治療過程中因為有不同游戲的介入讓治療變得有趣,患者在治療過程中變得更加主動。每周5d，每天1次，每次治療1h。①沙盤游戲：沙盤游戲是榮格分析心理學的一種應用性發(fā)展，由瑞士榮格心理分析師Dora Kalff創(chuàng)立，運用意象(積極想象)進行治療的創(chuàng)造形式。其特點是在醫(yī)患關系和沙盤的“自由與保護的空間”中，把沙子、水和沙具運用于意象的創(chuàng)建。沙盤中所表現的意象激發(fā)出治愈過程和人格發(fā)展[4]。沙盤游戲給患者提供了“自由與保護的空間”，使得患者在游戲中放松警惕，緩解情緒障礙、孤獨障礙及自我表達困難等。②象征性游戲：治療師首先根據患者肢體及認知功能障礙水平，設計適當難度的象征性游戲，接著用簡單易懂的語言向患者介紹游戲的內容、玩法、規(guī)則及相互之間如何配合等。例如，治療室有10名患者且是坐在輪椅上的，治療師設計了一款命名為“奔騰的黃河”的游戲：首先10名患者面對面坐在輪椅上，治療師準備了一塊長8m寬6m的黃色綢布，告訴患者們這象征著我們的母親河——黃河，讓每位患者雙手或單手拉著綢布的一角，將綢布完全展開，告訴患者們這象征著黃河“風平浪靜”，接著讓患者的雙手或單手抖動手中的綢布，抖動幅度由小到大，告訴患者這象征著黃河的“波濤洶涌”，接著從最邊上依次開始讓1名患者(或在護工的幫助下)推動輪椅從高舉著抖動的綢布下通過，這象征著行駛在黃河上的小船。等患者都熟悉了游戲的組成部分，治療師可以讓患者跟著《黃河大合唱》的節(jié)奏完成以上游戲。另外治療師還可以分發(fā)每位患者若干彩色紙，告訴患者盡他們的能力撕得越碎越好，然后撒在平鋪的綢布上，跟著音樂的節(jié)奏抖動綢布，增加游戲的有趣性及視覺效果。③互動性游戲：強調在玩游戲的過程中患者與患者的互動、患者與治療師的互動、患者與護工甚至家屬的互動以及視頻游戲機給予患者的正反饋，目的讓患者能更長久地專注于玩游戲。例如：視頻游戲、歌曲接龍游戲、擊鼓傳球游戲，各種拼圖、搭積木等比賽。

1.3 評定標準 蒙特利爾認知量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[5]：量表設計者的英文原版應用結果表明，如果受教育年限≤12年則加1分，最高分為30分，≥26分屬于正常；貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory，BDI)[3]：0～13分為無抑郁，14～19分為輕度抑郁，20～28分為中度抑郁，29～63分為重度抑郁，總分范圍0～63分，分數越高，抑郁程度越嚴重。并于開始治療前一周內進行初次評定，3個月療程結束后的一周內進行再次評定。

2 結果

治療3個月后，2組MoCA評分均較入組時明顯升高(均P<0.05)，且研究組高于對照組(P<0.05)；12個月后隨訪，研究組MoCA評分較治療3個月后顯著降低(P<0.05)，但與入組時比較差異無統計學意義，對照組MoCA評分12個月后隨訪時較治療3個月后及入組時顯著降低(均P<0.05)，研究組MoCA評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組MoCA評分治療前后各時間點比較 分，

與入組時比較，aP<0.05；與治療3個月后比較，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

治療3個月后，2組BDI評分均較入組時明顯降低(均P<0.05)，2組間比較差異無統計學意義；12個月后隨訪，研究組BDI評分較治療3個月后明顯升高(P<0.05)，但仍顯著低于入組時(P<0.05)，對照組BDI評分較治療3個月后及入組時明顯升高(均P<0.05)，研究組BDI評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組BDI評分治療前后各時間點比較 分，

與入組時比較，aP<0.05；與治療3個月后比較，bP<0.05；與對照組比較，cP<0.05

3 討論

游戲治療最早起源于1909年S.Freud的一例兒童心理分析方案，在近一個世紀的臨床發(fā)展中，游戲的治療功能已經被實踐證明[1]。由于游戲治療的對象不斷專門化，特殊對象需要特殊治療，所以治療師在設計游戲時，不僅要熟悉老年患者的文化背景，還要與其家庭成員之間建立聯系形成家庭支持系統，同時針對老年患者的認知障礙、情緒障礙等問題設計出適合的游戲。

腦卒中后認知功能障礙主要表現在執(zhí)行與注意功能的缺損[6]。有研究表明，廣泛的積極視頻游戲治療可以提高老年人的認知功能尤其是在基礎視覺注意方面，包括改善空間及時間視覺注意、增加視覺注意能力等，因此，視頻游戲療法也被用于注意力缺陷障礙等疾病的治療康復[7]。而老年腦卒中后認知功能障礙除了以上兩種缺損較明顯外，記憶功能的障礙也尤為突出，且如果沒有恰當的干預訓練，很容易轉化為血管性癡呆。MRI顯示認知功能的障礙與額葉皮質下的功能通路被破壞有關。歌唱能增強正常人額葉的血流來激活額葉功能，從而提高認知功能[8-10]。本研究中，游戲治療改善老年腦卒中患者認知功能的機制可能是與患者在玩歌曲接龍游戲、視頻游戲、有音樂配合的象征性游戲時額葉功能得以增強。此外，當老年患者沉浸在互動式游戲中時，顯示出較強的自我意識，并能更直接地感受到游戲現場輕松、歡快的氛圍，也有助于額葉功能的激活[11-12]。本研究同時顯示，在12個月后的隨訪中研究組MoCA評分較治療3個月后顯著降低，但較入組時無顯著差異，對照組MoCA評分較治療3個月后顯著降低，并顯著低于入組時，研究組MoCA評分顯著高于對照組。提示游戲療法可能對老年腦卒中患者認知功能改善的持久性起到積極的效果。

Doris[13-14]的研究證明，游戲治療被認為不僅能幫助患者解決當下的心理及社會問題，對慢性疾病的長期康復及后遺癥期的康復亦有持久作用;另一優(yōu)勢來自游戲治療本身的趣味性，增加了治療的吸引力，調動患者的主動性，接受度、依從性更好。所以本研究還初步探討了游戲療法對老年患者情緒障礙的治療效果，結果表明，兩組分別治療3個月后，貝克抑郁量表評分前后比較有均有統計學差異，但在治療3個月后，研究組與對照組之間無統計學差異。提示游戲療法對老年患者情緒障礙的改善是否優(yōu)于常規(guī)的作業(yè)療法還有待于進一步論證。綜上所述，游戲療法對改善老年腦卒中患者的認知功能有積極的效果。同時還提高了老年患者參與治療的主動性，值得在老年護理醫(yī)院、養(yǎng)老院推廣。但由于本次研究觀察的病例數較少，觀察時間較短，量表的評分還不夠細化、研究對象年齡偏大，不同地域等因素影響，本研究中對于游戲療法對改善情緒障礙是否優(yōu)于常規(guī)作業(yè)治療有待于進一步的證明，故這方面的相關研究有待進一步開展。

[1] Gmitrova V, Gmitrov J. The primacy of child-directed pretend play on cognitive competence in a mixed-age environment:Possible interpretations[J]. Early Child Dev Care, 2004, 174(3): 267-279.

[2] 趙非一, 夏小芥, 韓茨, 等. 游戲療法在心理性疾病干預、康復中的應用及其心理、神經生理學機制研究[J]. 精神醫(yī)學雜志, 2016, 29(2): 155-159.

[3] 楊文輝, 劉紹亮, 周徑, 等. 貝克抑郁量表第2版中文版在青少年中的信效度[J]. 中國臨床心理雜志, 2014, 22(2): 240-245.

[4] 高嵐, 申荷永. 沙盤游戲療法[M]. 北京: 中國人民大學出版社, 2014: 4-5.

[5] 孔伶俐, 孫忠國, 周田田, 等. 蒙特利爾認知評估量表在輕度認知功能障礙診斷中的應用[J]. 中國健康心理學雜志, 2015, 23(8): 1212-1214.

[6] Stephens S, Kenny RA, Rowan E, et al. Neuropsychological characteristics of mild vascular cognitive impairment and dementia after stroke[J]. Int J Geriatr Psychiatry, 2004, 19(10): 53-57.

[7] Feng J, Spence I, Pratt J. Playing an action video game reduces gender difference in spatial cognition[J]. Psychol Sci, 2007, 18(10): 850-855.

[8] Nagaya M, Endo H, Kachi T, et al. Recreational rehabilitation improved cognitive function in vascular dementia[J]. J Am Geriatr Soc, 2005, 53(5): 911-912.

[9] Burton E, Ballard C , Stephens S, et al. Hyperintensities and fronto-subcortical atrophy on MRI are substrates of mild cognitive deficits after stroke[J]. Dement Geriatr Cogn Disord, 2003, 16(2): 113-118.

[10] Tillmann B, Koelsch S. Cognitive priming in sung and instru-mental music: activation of inferior frontal cortex[J]. Neuroim-age, 2006, 31(4): 1771-1782.

[11] Jurado MA, Junqué C, ements about temporal ordering performance: impaired self- awareness following frontal lobe damage[J]. J Clin Exp Neuropsychol, 1998, 20(3): 353-364.

[12] Bartolic EI, Basso MR, Schefft BK, et al. Effects of experi-mentally- induced emotional states on frontal lobe cognitive task performance[J]. Neuropsychologia, 1999, 37(6): 677-683.

[13] Doris B, Doris PF. Play from birth to twelve and beyond: contexts, perspectives,and meanings[M]. New York: Garland Publishing Inc, 1998: 201-207.

[14] Landreth G, Ray DC, Bratton SC. Play therapy in elementary schools[J]. Psychol Sch, 2009, 46(3): 281-289.