范艷萍，高晶

肌電反饋療法(Electromyographic Biofeedback Therapy, EMGBFT)是生物反饋療法的一種，是指將人們正常意識不到的肌肉組織生物電活動放大，轉(zhuǎn)換為可以被人們感受到的視聽信號，以使人體能根據(jù)這些信號通過指導(dǎo)和自我訓(xùn)練，控制肌肉組織生物電活動，達(dá)到訓(xùn)練目的。目前，肌電反饋療法在臨床上得到了一定的應(yīng)用，對于腦癱兒童康復(fù)的療效也逐漸被證實(shí)[1-2]。核心肌力是指附著于脊柱、骨盆、髖關(guān)節(jié)等骨骼上并在運(yùn)動或靜止?fàn)顟B(tài)中起到保持身體基本姿勢、維持姿勢穩(wěn)定與平衡的核心肌肉在神經(jīng)支配下協(xié)調(diào)配合、共同作用而產(chǎn)生的合力。核心肌力訓(xùn)練能夠改善身體平衡能力、協(xié)調(diào)能力、本體感受能力、運(yùn)動知覺能力、力量及關(guān)節(jié)活動范圍[3]。但是，尚無學(xué)者將肌電反饋療法與核心肌力訓(xùn)練相結(jié)合對腦癱兒童進(jìn)行治療。本研究將兩種治療方法有機(jī)地結(jié)合起來，旨在探討對于腦癱兒童步行功能康復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月～2016年2月在黑龍江省小兒腦性癱瘓防治療育中心進(jìn)行康復(fù)的痙攣型雙癱患兒共53例，診斷及臨床分型均符合第十三屆全國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn): 獲得患兒和(或)家長的知情同意；具有一定的認(rèn)知能力，能理解簡單指令；未出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)變形或畸形；GMFCS分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知能力較差，不能理解指令；并發(fā)癲癇；未按規(guī)定治療，或正在接受其它可能影響本研究的治療。采用中國韋氏兒童智力量表對患兒智力水平進(jìn)行評定，結(jié)果用總智商(Full Intelligence Quotient，F(xiàn)IQ)表示。隨機(jī)將患兒分為2組，①觀察組27例：男15例，女12例；平均年齡(7.18±0.44)歲；GMFCS分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級16例；FIQ(76.02±9.50)分。②對照組26例：男14例，女12例；平均年齡(7.56±0.29)歲；GMFCS分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級17例；FIQ(75.89±8.58)分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組病人均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及核心肌力訓(xùn)練，①常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：運(yùn)動療法：采取以Bobath療法為主的神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法，包括：抑制手法、促通手法、刺激本體感受器和體表感受器手法等。每次40min，每天1次；作業(yè)療法：包括正常姿勢保持訓(xùn)練、上肢運(yùn)動功能訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練、日常生活活動能力訓(xùn)練等。每次40min，每天1次。②核心肌力訓(xùn)練：按照腦癱兒童的功能障礙特點(diǎn)，本研究設(shè)定如下的核心肌力訓(xùn)練項目。a.俯臥位，將雙足放于滾筒上(保持足背屈0°)，雙手或雙肘關(guān)節(jié)支撐地面，保持全身伸展，維持3min。此動作可訓(xùn)練腹肌、大腿的前、內(nèi)側(cè)肌群。b.俯臥位，雙上肢向前方伸展，將左上肢和右下肢向上方抬起至最大限度時保持10s后放下，換右上肢和左下肢抬起，重復(fù)10次。此動作可訓(xùn)練臀肌、腘繩肌、豎脊肌等。c.仰臥位，將患兒雙足放于滾筒上，在膝關(guān)節(jié)伸展的狀態(tài)下上抬臀部(對于能力較好的兒童，可令其以單側(cè)下肢支撐體重)，維持10～15s后緩慢恢復(fù)至原位，重復(fù)10次。此動作可訓(xùn)練臀中肌、腘繩肌及髂脛束。d.仰臥位，將雙小腿放于木箱凳上并固定，雙手抱頭坐起，重復(fù)10次。此動作可訓(xùn)練股四頭肌、闊筋膜張肌、腹外斜肌、腹直肌。e.俯臥位，雙手及雙膝支撐地面(如脊柱不能充分伸展，可在胸前墊一滾筒)，將一側(cè)下肢逐漸伸展并上抬，至最大限度后維持10s后放下，雙側(cè)交替，重復(fù)10次。此動作可訓(xùn)練臀大肌及腘繩肌。f.仰臥位，雙下肢在伸展的狀態(tài)下，夾住花生球并上抬，至最大限度后維持10s后放下，重復(fù)10次。此動作在抑制內(nèi)收肌群痙攣的同時，強(qiáng)化下腹部肌肉。g.患兒取直立位，用綁帶將其膝部及髖部固定于站立床或肋木架上，令其向左、右兩側(cè)彎腰觸地，接觸地面時保持10～15s后緩慢恢復(fù)至原位。注意在患兒起立的過程中，應(yīng)避免頭部過度背屈，重復(fù)10次。此動作可訓(xùn)練豎脊肌。h.俯臥位，雙上肢向前方伸展，反復(fù)推滾筒(至最大限度時保持10～15s后緩慢恢復(fù)至原位)，重復(fù)10次。此動作可訓(xùn)練胸大肌、豎脊肌。核心肌力訓(xùn)練每次40min，每周3次。觀察組在此基礎(chǔ)上接受肌電反饋治療。采用加拿大Thought Technology公司生產(chǎn)的表面肌電反饋治療系統(tǒng)。頻率50Hz，脈沖寬度200μs，刺激時間4s，間歇時間12s，刺激強(qiáng)度0～16Ma。選擇肌肉遵循以下原則：淺層核心肌群；與步行能力密切相關(guān)；在康復(fù)訓(xùn)練中難以著重加強(qiáng)的肌群。按照上述原則，選擇腹直肌、腹外斜肌、豎脊肌、腰方肌及臀大肌進(jìn)行肌電反饋治療(肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、肌力耐力訓(xùn)練)，30min/次，5次/周。2組均治療3個月。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①粗大運(yùn)動功能評定量表(the Gross Motor Function Measures,GMFM)[5]：含有88項內(nèi)容，分為5個能區(qū)：A為臥位和翻身、B為坐位、C為爬和跪、D為站位、E為行走、跑和跳。本研究評測D能區(qū)和E能區(qū)得分。②步行速度：測試在運(yùn)動療法室內(nèi)進(jìn)行，步道為木質(zhì)地板，患兒可以穿戴矯形器。令患兒在10m長的步道上盡快地行走，采用秒表計時器記錄步行10m的時間，計算步行速度。

2 結(jié)果

治療后，2組GMFM的D、E區(qū)評分及步行速度均較治療前顯著提高(P<0.05，P<0.01)，觀察組各項得分均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

組別n時間GMFM(分)D區(qū)E區(qū)步行速度(m/s)對照組26治療前33．45±9．1745．83±12．530．32±0．06治療后40．64±11．56a56．74±13．45a0．39±0．07a觀察組27治療前32．69±9．8847．12±12．160．33±0．05治療后49．85±10．77bc63．28±12．13ac0．44±0．08bc

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，肌電反饋療法聯(lián)合核心肌力訓(xùn)練，可以更加顯著地改善痙攣型雙癱患兒步行能力。這兩種訓(xùn)練方法的聯(lián)合應(yīng)用，更加充分地調(diào)動了核心肌群的功能，從而促進(jìn)了步行能力的改善。

核心肌群由盆帶肌、大腿肌、背肌、腹肌、膈肌組成，包括淺層及深層肌群。淺層核心肌主要包括腹直肌、腹外斜肌、豎脊肌、腰方肌及臀部肌群等；深層主要是腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、多裂肌、腰方肌、膈肌、骨盆下底肌肉等[6]。腦癱患兒由于腦的不同部位損傷而引起運(yùn)動障礙。肌電反饋治療根據(jù)相應(yīng)肌肉EMG轉(zhuǎn)變的視、聽信號，通過提高肌電水平，達(dá)到增強(qiáng)肌力，恢復(fù)運(yùn)動功能的目的。雖然肌電反饋療法并不能使腦癱患兒已經(jīng)受到損害的腦神經(jīng)細(xì)胞復(fù)原，但它可以促進(jìn)代償功能，使受抑制的神經(jīng)通路開通，最大限度地動員仍然保留的那部分神經(jīng)肌肉組織的潛力，使大腦中樞逐漸恢復(fù)對癱瘓肌肉的控制。肌電反饋治療應(yīng)用表面電極，一般只作用于淺層肌肉。核心肌力訓(xùn)練是兼顧深層穩(wěn)定肌和表層運(yùn)動肌在內(nèi)的力量訓(xùn)練，目標(biāo)是對深層穩(wěn)定肌的力量訓(xùn)練。因此，肌電反饋療法與核心肌力訓(xùn)練結(jié)合，不僅可以從整體上訓(xùn)練核心大肌群(淺層)和核心小肌群(深層)，而且可以調(diào)控不同肌群之間力量的配比，使核心部位的肌肉得到更加系統(tǒng)地訓(xùn)練，功能得到更大改善。

正常的步行能力必須有3個要素：負(fù)重、邁步、平衡[7]。痙攣型雙癱由于肌張力增高、肌力不足、平衡能力差及異常姿勢，往往站立及步行困難。下肢不能持重、身體不能在垂直位上站起及異常姿勢是阻礙痙攣型雙癱患兒步行能力發(fā)展的重要因素。

我們推測，核心肌力訓(xùn)練改善痙攣型雙癱患兒步行能力可能有以下的原因：①在擺動相促進(jìn)下肢廓清能力。大多數(shù)腦癱兒童都存在廓清障礙，核心肌力訓(xùn)練可改善下肢廓清能力[8]。核心肌群負(fù)擔(dān)著穩(wěn)定重心、傳導(dǎo)力量等作用，是整體發(fā)力的主要環(huán)節(jié)，對上下肢活動、用力起著承上啟下的樞紐作用。附著于骨盆帶上的肌肉在下肢加速、減速、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展運(yùn)動中發(fā)揮著重要作用。核心部位肌肉的收縮不僅對核心區(qū)域有固定作用，而且同時參與其它部位(主要是下肢)的運(yùn)動。核心肌力訓(xùn)練可以通過近端固定，提高末端肌肉的發(fā)力。②在支撐相促進(jìn)立位能力。痙攣型雙癱患兒站立及行走時往往表現(xiàn)出全身屈曲模式，如軀干前屈及膝關(guān)節(jié)屈曲等，通過訓(xùn)練核心區(qū)域的某些肌肉，如髖、膝關(guān)節(jié)的伸肌，促進(jìn)了軀干、膝關(guān)節(jié)伸展，從而改善了下肢的生理力線，促進(jìn)了身體在垂直位站立及行走的能力。核心區(qū)域的某些肌肉如臀肌、大腿肌也屬于下肢肌，通過訓(xùn)練有助于下肢負(fù)重能力的提高。核心肌力訓(xùn)練通過促進(jìn)軀干的直立、髖關(guān)節(jié)伸展和脊柱的穩(wěn)定及下肢的負(fù)重能力，能夠促進(jìn)步行時支撐相的負(fù)重能力。③改善平衡能力。核心部位靠近身體的重心，重心是身體穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，保持重心穩(wěn)定是提高動態(tài)穩(wěn)定的前提。研究證明，核心肌力訓(xùn)練可改善人體的平衡能力[8-9]。

因此，核心肌力訓(xùn)練通過改善步行的3個要素，改善了痙攣型雙癱患兒步行能力。國外學(xué)者的研究也證明核心肌力與腦癱兒童步行能力有著密切關(guān)系。Diane[10]發(fā)現(xiàn)，臀肌和股四頭肌肌力訓(xùn)練可以改善腦癱兒童步行的運(yùn)動學(xué)參數(shù)。Laura等[11]證實(shí)，小年齡腦癱兒童步行時軀干和骨盆肌肉的活動與步行時下肢肌肉的功能狀況有著密切關(guān)系。Campos[12]發(fā)現(xiàn)，骨盆及下肢肌群肌力不足，導(dǎo)致站立、行走功能障礙。李林等證實(shí)，良好的下肢運(yùn)動功能是恢復(fù)步行的前提之一[13]。

綜上所述，我們認(rèn)為肌電反饋療法聯(lián)合核心肌力訓(xùn)練能夠更加顯著地改善痙攣型雙癱患兒步行能力，值得臨床推廣。

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