譚麗萍，呂智海，2，譚麗艷，康貝貝，林萍，姜志梅，龐偉，李曉捷，王亞男，李曉紅

腦癱(Cerebral Palsy, CP)是由于發(fā)育中胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致的一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群。其運(yùn)動障礙常伴有認(rèn)知、感覺、知覺、交流和行為障礙，以及癲癇及繼發(fā)性肌肉骨骼問題[1]。CP為兒童時(shí)期的主要致殘性疾病，腦癱類型中最常見的是痙攣型腦癱，約占腦癱兒童的60%～70%[2]，迄今尚無特效的治療方法。目前常見的低頻脈沖電治療方法包括神經(jīng)肌肉電刺激(Neuromusclar Electrical Stimulation，NMES)、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(Transcutaneous Electric Nerve Stimulation，TENS)、功能性電刺激(Functional Electrical Stimulation，F(xiàn)ES)等被廣泛應(yīng)用于被動性治療和改善肌肉痙攣[3]，其中FES技術(shù)是利用微弱電流通過皮膚刺激肌肉以實(shí)現(xiàn)由于疾病或損傷的機(jī)體康復(fù)或運(yùn)動功能重建的一種有效手段，1963年由Longhe和Masciarelli成功設(shè)計(jì)并制造出第一套 FES系統(tǒng)[4]。有報(bào)道，F(xiàn)ES用于腦癱兒童下肢運(yùn)動功能康復(fù)效果顯著[5-7]；而FES對痙攣型腦癱兒童的上肢功能治療效果的研究分析與觀察目前還少有明確的記述，本研究擬應(yīng)用FES方法對痙攣型腦癱兒童上肢功能進(jìn)行訓(xùn)練，觀察其對腦癱兒童上肢運(yùn)動功能的影響，期望能夠?yàn)榕R床康復(fù)治療痙攣型腦癱兒童提供有力的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月～2016年6月在我院住院治療的痙攣型CP患兒60例，診斷符合第六屆全國兒童康復(fù)、第十三屆全國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議暨國際學(xué)術(shù)交流會議對腦癱的定義、診斷及分型[1]。60例隨機(jī)分為2組各30例，①常規(guī)組：男17例，女13例；月齡(52.1±9.6)個(gè)月；身高(108.2±10.5)cm；手功能分級系統(tǒng)(Manual Ability Classification System, MACS) Ⅰ級18例，Ⅱ級12例。②FES組：男19例，女11例；月齡(51.1±8.6)個(gè)月；身高(105.8±11.1)cm；MACS Ⅰ級17例，Ⅱ級13例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，F(xiàn)ES組加用FES訓(xùn)練。①常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：由康復(fù)治療師按一對一方式進(jìn)行訓(xùn)練，采用Bobath技術(shù)、強(qiáng)制性誘導(dǎo)運(yùn)動療法等方法進(jìn)行患側(cè)上肢關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、中線位訓(xùn)練、痙攣肌牽伸；患側(cè)上肢負(fù)重及支撐訓(xùn)練，誘發(fā)患側(cè)的保護(hù)性伸展反應(yīng)；上肢弱勢肌群的肌力訓(xùn)練(如手臂的承重，手指的握力、捏力訓(xùn)練等)；皮膚及本體感覺訓(xùn)練，每次40min，每天1次，每周5d；配合家庭運(yùn)動訓(xùn)練：偏癱側(cè)上肢關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、痙攣肌牽伸訓(xùn)練、上肢肌力訓(xùn)練、手支撐訓(xùn)練等。②FES訓(xùn)練：在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加功能電刺激儀治療，一般為肱二頭肌、旋前圓肌、拇內(nèi)收肌、前臂橈側(cè)腕伸肌等治療。設(shè)置合理的刺激參數(shù)，脈沖寬度100μs，脈沖頻率20Hz，電流強(qiáng)度根據(jù)患兒具體情況從10mA開始輸出電刺激，逐漸增加刺激強(qiáng)度直到患兒出現(xiàn)理想動作且無不適感為止。30min/次，1次/d，5d/周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前及治療8周后，由同一名康復(fù)治療師采用Peabody運(yùn)動發(fā)育量表的抓握分測試(26個(gè)項(xiàng)目)評估患兒手的使用能力[8]，從單手抓握物體開始，逐漸過渡到使用雙手手指的控制能力；同時(shí)使用由復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院康復(fù)中心制定的精細(xì)運(yùn)動能力評定表(Fine Motor Function Measure,FMFM)對2組兒童的精細(xì)運(yùn)動功能進(jìn)行評估[9]，共61個(gè)項(xiàng)目，包括A區(qū)-視覺追蹤(5項(xiàng))、B區(qū)-上肢關(guān)節(jié)活動能力(9項(xiàng))、C區(qū)-抓握能力(10項(xiàng))、D區(qū)-操作能力(13項(xiàng))和E區(qū)-手眼協(xié)調(diào)能力(24項(xiàng))，采用0、1、2和3分四級評分法，原始分滿分為183分，最終得出5個(gè)分測試的得分；由固定的一名康復(fù)評定師采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)評定2組兒童的日常生活活動能力(Activity of Daily Living，ADL)：0～20分為極嚴(yán)重功能缺陷；21～45分為嚴(yán)重功能缺陷；46～70分為中度功能缺陷；71～95分為輕度功能缺損；96～100分為正常。

2 結(jié)果

治療8周后，2組兒童抓握評分、FMFM評分及MBI評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，F(xiàn)ES組評分高于常規(guī)組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后抓握評分、FMFM及MBI評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與常規(guī)組比較，bP<0.05

3 討論

FES屬神經(jīng)肌肉電刺激范疇，是利用一定強(qiáng)度的低頻脈沖電流，按照預(yù)先設(shè)定的程序刺激一組或多組肌肉，以誘發(fā)肌肉運(yùn)動或模擬正常的自主運(yùn)動，從而達(dá)到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的目的。自20世紀(jì)60年代美國醫(yī)生Liberson應(yīng)用電刺激腓神經(jīng)成功地矯正了足下垂后，受到康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者的重視，并將FES廣泛地應(yīng)用在運(yùn)動功能恢復(fù)中[10]。在刺激神經(jīng)肌肉的同時(shí)，F(xiàn)ES也系統(tǒng)地刺激傳入神經(jīng)，加上不斷重復(fù)的運(yùn)動模式信息，傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在皮層形成興奮記憶，逐漸恢復(fù)原有的運(yùn)動功能。神經(jīng)具有可塑性，即神經(jīng)系統(tǒng)能不斷適應(yīng)環(huán)境的變化。通過肌肉再學(xué)習(xí)和易化，恢復(fù)神經(jīng)的功能。FES所刺激的肌肉在解剖上具備完整的神經(jīng)支配能力，但是失去了應(yīng)有的收縮功能或中樞神經(jīng)的支配功能(如脊髓損傷或腦損傷)，其特點(diǎn)是通過刺激可以產(chǎn)生即刻的功能性活動，如刺激腦癱患兒手部肌肉時(shí)，可以產(chǎn)生即刻的抓握動作，刺激患兒的腿部肌肉時(shí)，可以產(chǎn)生行走動作等。20世紀(jì)90年代神經(jīng)肌肉電刺激開始應(yīng)用于腦卒中患者治療，主要改善慢性恢復(fù)期下肢痙攣患者下肢功能[11]，近年來亦逐漸應(yīng)用于腦卒中患者上肢功能改善中[12-13]，米立新等[14]研究表明神經(jīng)肌肉電刺激能有效促進(jìn)腦梗死偏癱患者肢體運(yùn)動功能恢復(fù)及日常生活能力的提高。

FES技術(shù)是以低頻電流短暫刺激雖喪失功能但下運(yùn)動神經(jīng)元仍完整的肢體肌肉，利用神經(jīng)細(xì)胞的電興奮性促使肌肉收縮來完成正常肢體運(yùn)動。而有些雖然也能引起肌肉收縮但沒有功能性活動的電刺激，不能稱之為FES。FES主要有緩解肌肉的痙攣，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)對運(yùn)動功能的控制能力等肌肉功能恢復(fù)的作用[15-16]：痙攣型腦癱患兒的主要病變在錐體系，臨床以肌張力過高、運(yùn)動功能障礙為主要特征，被動活動關(guān)節(jié)時(shí)有抵抗。大量臨床研究顯示， FES技術(shù)是由于對上運(yùn)動神經(jīng)元損傷造成的肢體痙攣有顯著改善作用，因此針對下肢功能障礙患者進(jìn)行的治療比較多[5-7,17-18]，而應(yīng)用于上肢功能障礙患者治療少見。本研究則將其應(yīng)用于腦癱兒童上肢痙攣的治療，研究FES治療技術(shù)對上肢功能的影響，使用的DC-L-500型低頻電子脈沖刺激智能助行儀即利用了FES技術(shù)原理[19]，為臨床治療痙攣型腦癱兒童上肢功能方法提供參考依據(jù)。本研究結(jié)果認(rèn)為可以改善上肢功能，即說明FES對肌肉痙攣有緩解作用，具體緩解程度及其機(jī)制也可作為我們今后的研究方向。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過8周治療，F(xiàn)ES結(jié)合常規(guī)訓(xùn)練組兒童抓握評分、FMFM評分、MBI評分均明顯優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練的對照組，提示，應(yīng)用FES可以更有效地提高痙攣型腦癱兒童的精細(xì)運(yùn)動功能和日常生活活動能力。原因可能是大量的重復(fù)性運(yùn)動促使大腦皮質(zhì)掌握并存儲正確的運(yùn)動模式[20-21]?；純涸谟?xùn)練的同時(shí)應(yīng)用FES電刺激可強(qiáng)化大腦皮質(zhì)信號的輸入，使神經(jīng)系統(tǒng)中更易形成正確的皮質(zhì)興奮痕跡，促進(jìn)其運(yùn)動功能發(fā)育，避免肌群萎縮[22]。本次的研究，僅將60例痙攣型腦癱兒童分成了常規(guī)組和FES組進(jìn)行研究，今后我們將進(jìn)一步增加樣本量，同時(shí)增加常規(guī)治療組的每日治療次數(shù)即每日常規(guī)治療2次，這樣可以更好地詮釋FES技術(shù)治療效果，為臨床應(yīng)用功能性電刺激儀治療痙攣型腦癱兒童提供強(qiáng)有力的理論參考依據(jù)。

綜上所述， FES與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合可有效改善患兒精細(xì)運(yùn)動功能、增強(qiáng)上肢的控制性，使患兒抓握能力、ADL能力提升。因此，將FES作為一種重要的輔助手段應(yīng)用于痙攣型腦癱兒童上肢功能的改善具有積極意義。

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