彭康龍，梁顯榮，曹建國，，黃美歡，戰(zhàn)玉軍

腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致[1-3]。學齡期的腦性癱瘓患者的運動障礙常伴有感覺、知覺障礙，以及繼發(fā)性肌肉、骨骼問題，導致早期的步行能力受到影響[4]。因此，對于這些患者，步行能力訓練是一項十分重要的訓練項目[5-6]。全身振動療法(Whole Body Vibration，WBV)的研究在近期逐漸受到了廣泛的關注，以往關于WBV的文獻報道均認為這一類訓練的方式在提高一般健康人群的骨骼狀況、平衡能力、本體感覺以及生活質(zhì)量上均有顯著的效果[7-9]。我們運用Meta分析方法對以往發(fā)表的關于WBV對腦癱患者的步行能力的影響的隨機對照試驗(Random Control Trails，RCTs)進行探究，為WBV在腦癱患者下肢步行功能恢復提供進一步的證據(jù)支持，分析WBV對于腦癱患者的步行能力的療效以及相關的作用機理。

1 資料與方法

1.1 研究對象 國內(nèi)外生物醫(yī)學期刊已公開發(fā)表的探究WBV對腦癱患者步行能力的影響的RCTs。年齡2～18歲，種族、國籍、性別不限，英文文獻所選患者符合2015年腦性癱瘓康復指南上的診斷標準[3]。

1.2 方法 ①文獻選擇：a.文獻納入標準：所有納入的RTCs均以研究WBV對于腦癱患者步行能力的相關作用的研究目的。b.研究設計：RCTs，無論是否采用盲法。c.干預措施：WBV組干預措施為全身振動療法，其他臨床治療與康復治療與對照組相同；對照組采用常規(guī)腦癱患者康復治療技術。d.結局指標：步行速度，測量方法可以是步態(tài)分析、10m步行試驗及6min步行試驗；肌張力，測量方法為改良Ashworth肌肉張力評估量表(Modified Ashworth Scale，MAS)；肌力，測量方法為動態(tài)肌力測量儀。e.文獻排除標準：重復發(fā)表，未提供充分原始數(shù)據(jù)且索取無果，原始文獻實驗設計不嚴謹，動物實驗，無法獲得全文。②文獻檢索方法：本文檢索的文獻均來源于PUBMED、Google Scholar、EMBASE以及The Cochrane Library近十年來的文獻報道，截至2016年12月。我們選擇英文檢索詞為"Whole Body Vibration"、"WBV"、"Cerebral Palsy"、"Children"、"Adolescent"等，同時運用布爾運算法則進行關鍵詞的組合，提高對于文獻檢索的準確性以及完整性[10]。中文相關文獻數(shù)量欠缺，因此不進行中文文獻的檢索。對所有納入文獻的參考文獻進行二次檢索，以確保文獻檢索的完整性；對于沒有提供原始數(shù)據(jù)的研究或者需要進一步研究后的實驗結果的研究，均以郵件聯(lián)系相關的作者了解本文所需的相關信息以及實驗數(shù)據(jù)。③數(shù)據(jù)收集與分析：前文提及的檢索方法僅僅用于獲取與本系統(tǒng)回顧相關的文獻的題目與摘要，兩位作者相互不干擾下，依據(jù)相關標準的準入準則與排除準則評價全文文獻。所有的決議的通過均經(jīng)過作者間協(xié)商。所納入的文獻數(shù)據(jù)均用the Cochrane Collaboration模式進行數(shù)據(jù)的收集與提取[10]，主要考慮以下方面：a.受試者的基本資料，例如平均年齡、性別；b.處理方法的設計，例如樣本量、振動頻率、振動時長；c.隨訪記錄；d.失訪；e.結果的評估與量化；f.成果的展示。薈萃分析的相關文獻質(zhì)量分析均通過PEDro量表進行評價[11-12]，共11個項目，其中一項PEDro量表的評估標準與外在效度相關，通常不作為評價方法的考慮范圍，因此納入文獻的分數(shù)在0～10，任何產(chǎn)生的異議均由其他的作者協(xié)商解決[13-14]。④數(shù)據(jù)分析：進行Meta分析時，我們對度量衡單位相同的連續(xù)性變量采用加權均數(shù)差值，對度量衡單位不相同的連續(xù)性變量采用標準化均數(shù)差值，所有的數(shù)據(jù)分析均運用隨機效應模型。其中，WBV組與對照組作為基本的對比組合。以alpha值0.05為具有統(tǒng)計學意義。統(tǒng)計學異質(zhì)性檢驗則運用Cochran's Q檢驗以及值，當P<0.1，I2>50%考慮具有明顯的異質(zhì)性，所有的分析均運用Review Manager Version 5.0(Cochrane Collaboration)[12,15]。發(fā)表偏倚采用倒漏斗圖顯示。

2 結果

2.1 文獻的納入 圖1展示本系統(tǒng)回顧的納入文獻的篩選流程圖。表1展示了經(jīng)過PEDro量表評價后的文獻相關方法的質(zhì)量狀況。

圖1 根據(jù)PRISMA準則進行文獻的檢索與篩查

文獻1234567891011總分Ruck[42]√√√√√√5Wren[43]√√√√√√√√7Lee[44]√√√√√√√√7Ko[45]√√√√√√√6Ibrahim[29]√√ √√√4El?Shamy[46]√√√√√√√√√8Cheng[24]√√√√√√√√√8

注：1.受試者納入標準；2.隨機分配；3.隱藏分配；4.基線一致性；5.受試者盲性；6.治療師盲性；7.評估者盲性；8.隨訪；9.主觀性治療； 11.個體多異性。項目1的分數(shù)不計入總分

2.2 實驗相關情況 表2展示了所有納入文獻的隨機對照實驗的基本相關情況。

2.3 異質(zhì)性檢驗(齊性檢驗) 所納入的RCTs均符合相對應的納入和排除標準，且所有研究都對治療前性別、年齡等因素進行了基線一致性分析，結果說明無臨床異質(zhì)性，即試驗組與對照組具有可比性。異質(zhì)性檢驗結果顯示，納入的RCTs同質(zhì)性較差,均采用隨機效應模型進行Meta分析。

2.4 發(fā)表偏倚分析 本研究納入的文獻的偏倚較小?？烧J為倒漏斗圖是對稱的，納入的文獻可以進行Meta分析。見圖2。

圖2 Meta分析發(fā)表偏倚漏斗圖

文獻患者(診斷，例數(shù)，年齡，性別，功能狀況)干預方法WBV組對照組評估工具結果Ruck[42]腦癱；入組18人；年齡6．2～12．3歲；70%男性；GMFCS=2～4常規(guī)康復治療結合WBV常規(guī)康復治療10米步行試驗；粗大運動功能；骨密度運動功能提高；骨密度無變化Wren[43]腦癱；入組36人；年齡9．4歲；42%男性；GMFCS=1～4WBV站立 骨密度；肌力肌力并無變化；骨密度無變化Lee[44]腦癱；入組30；年齡10歲；50%男性常規(guī)康復治療結合WBV常規(guī)康復治療粗大運動功能；肌肉圍度；步態(tài)分析運動功能提高；肌肉圍度增加Ko[45]腦癱；入組24人；年齡7～13歲；GMFCS=1～3常規(guī)康復治療結合WBV常規(guī)康復治療膝關節(jié)本體感覺；姿勢平衡；步態(tài)分析膝關節(jié)本體感覺提高；步態(tài)有改善Ibrahim[29]痙攣型偏癱；入組30人；年齡9．3歲常規(guī)康復治療結合WBV常規(guī)康復治療伸膝肌肌力；步速；步行平衡；粗大運動功能伸膝肌肌力、粗大運動功能、步行功能均有提高El?Shamy[46]痙攣型偏癱；入組30人；年齡9．93歲；76．6%男性常規(guī)康復治療結合WBV常規(guī)康復治療伸膝肌肌力；平衡與姿勢穩(wěn)定肌力與姿勢平衡有改善Cheng[24]腦癱；入組16人；年齡9．2歲WBV常規(guī)康復治療關節(jié)活動度；MAS；TUG；6MWT關節(jié)活動度改善；活動功能提高

圖3 WBV組與對照組：步速

圖4 WBV組與對照組：MAS

圖5 WBV組與對照組：肌力

2.5 WBV組處理情況 WBV的療程持續(xù)范圍在8～24周，且一次WBV的治療時間范圍在10～60min，振動療法的治療頻率范圍在3～7次/周。

2.6 步態(tài)參數(shù)變化 4篇文獻以步行速度作為闡述結果的數(shù)據(jù)。WBV組與對照組相比下，WBV組內(nèi)受試者的步行速度顯著性提高。見圖3。

2.7 肌肉張力變化情況 2篇文獻以MAS作為闡述結果的數(shù)據(jù)，且均以伸膝肌為評估肌肉，WBV組與對照組相比，差異不具有顯著性。見圖4。

2.8 肌力變化情況 3篇文獻以肌力作為闡述結果的數(shù)據(jù)。WBV組與對照組比較，差異并不具有統(tǒng)計學意義。見圖5。

3 討論

3.1 全身振動療法(Whole body vibration WBV) WBV是康復治療中新興的治療工具以及手段[16]，目前，并沒有大量高質(zhì)量的RCTs報道關于WBV在腦癱患者康復中的運用，而且對于WBV的作用效果結論并不一致。

3.2 WBV組內(nèi)受試者的步行能力的改善機理探究 WBV能顯著提高腦癱患者的步行速度[17]。步行速度是患者日常步行能力的重要的相關因素，步行速度的改善與腦癱患者的日常步行能力息息相關，提高腦癱患者的步行能力通常是其康復治療的主要目標[18-19]。WBV可以增加下肢肌肉體積以及改善骨骼骨質(zhì)，提高下肢生物結構的負重能力，從而改善患者的步行能力[17]。足底的機械性感受機理學說認為，WBV也可以改善足底感覺，提高患者的平衡控制能力，從而改善患者的步態(tài)[20-22]。

3.3 WBV組內(nèi)受試者的肌張力變化 WBV對肌張力的作用目前仍存在爭議[23]。WBV的振動刺激直接作用于受試者痙攣肌肉，以此達到最大的治療效果，主要表現(xiàn)于肌肉張力、肌電信號以及運動能力(主動關節(jié)活動度、被動關節(jié)活動度、手功能)的改善，從而改善了受試者的步行能力，表現(xiàn)在步行速度、步寬的改善上[24-25]。抑制假說認為一個WBV的振動刺激信號通過增強Ia突觸前抑制效應，以此減少Ia神經(jīng)沖動的釋放，因此抑制了單個神經(jīng)突觸的興奮性[26-27]。占線假說認為振動刺激信號引起的占線現(xiàn)象也減少了牽伸相關的神經(jīng)沖動輸入，Ia類神經(jīng)集中于振動刺激信號的處理，而不能很好地處理高頻振動信號引起的反射性牽伸相關的神經(jīng)沖動以及自身的動作電位信號[28]。

3.4 WBV組中受試者肌力提高的作用機理探究 WBV對肌力的作用上也具有爭議[16,23,29-30]。反射通路處理機制認為WBV振動產(chǎn)生直接刺激通過軀干傳遞至各個肌肉成分，包括肌腹、肌腱甚至延伸至肌纖維[20,31-32]。同時機械振動也刺激了運動相關的ALPHA神經(jīng)元，從而產(chǎn)生肌肉的收縮，從而提高相對應的收縮肌肉的肌力[32-33]。此反射回路也作用于本體感覺傳導通路，對于自身本體感覺能力也有相對應的增強作用，這些反射性傳導通路將神經(jīng)纖維沖動傳導至脊髓背側核群，相對應的反射性沖動則傳導至相關的肌肉群，形成相對應的肌肉活動[34-37]。

3.5 WBV的安全性分析 在Semleretc、Ward etc的研究內(nèi)，均沒有報道患者出現(xiàn)不適以及后續(xù)的副作用[38-39]。

3.6 WBV的治療方案探討 對于WBV相關的一些治療方案，WBV的強度取決于振動的頻率與振幅，不同的參數(shù)組合對骨骼肌肉神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的作用均不同，因此，建立一系列有效的參數(shù)組合以及其療效是一項十分具有挑戰(zhàn)性的研究工作[37]。進一步的研究需針對如何在保證有效的治療效果下，規(guī)范或提出與治療參數(shù)(模式、頻率、強度以及時長)相關的參考意見[40]。

WBV能有效提高腦癱患者的步行能力，由于納入文獻的局限性以及樣本量的限制，仍需要更高質(zhì)量的RCTs進行進一步的研究。同時，關于WBV對于腦癱患者的肌張力、肌力、關節(jié)活動度的影響，目前的文獻仍不具有代表性，不能很好地闡述WBV在這些方面上的作用，也需要更多高質(zhì)量的RCT文獻進行探究[41]。

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