何鳳翔，徐艷，謝文龍

小兒腦癱的發(fā)病率國內(nèi)外分別為1.8‰～4‰和0.1%～0.5%[1-2]，是目前小兒致殘的主要疾病之一。目前有很多方法用于治療腦癱患兒，隨著康復的不斷發(fā)展，軀干訓練被越來越多的應用于腦癱患兒的康復訓練中，而兒童的前饋控制則隨著神經(jīng)動作控制系統(tǒng)的發(fā)育而發(fā)展。這普遍被認為是一個從無到有、最終穩(wěn)定的過程。步行時首先依賴于反饋動作控制保持平衡，后逐漸發(fā)展出預先的姿勢調(diào)整。兒童在3～6歲時在運動中均能發(fā)現(xiàn)有肌肉的預激活，運動神經(jīng)系統(tǒng)的疾病對運動的前饋控制均有不良影響[3-4]。本研究旨在探討強化前饋控制結合軀干訓練對小兒腦癱運動功能及ADL能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月～2016年7月在我院門診及住院接受治療且符合上述標準的腦癱患兒40例，入選標準：符合2004年全國小兒腦性癱瘓專題研討會的小兒腦性癱瘓的診斷標準[5]；出生前、出生時、出生后存在至少一種高危因素；年齡3～6歲；患兒有運動功能障礙，粗大運動功能分級≤Ⅲ級[6]；生命體征穩(wěn)定；家長簽署知情同意書。排除標準：重癥肌無力；進行性肌萎縮癥；小兒麻痹癥；嚴重的智力障礙、視力、聽力障礙，難以配合者；伴有嚴重的其它疾患。隨機將40例患兒分為2組各20例，①訓練組：男11例，女9例；平均年齡(4.5±1.7)歲；臨床分型：偏癱6例，四肢癱6例，雙癱8例；運動障礙分型：痙攣型10例，不隨意運動型4例，共濟失調(diào)型2例，肌張力低下型2例，混合型2例。②對照組：男12例，女8例；平均年齡(4.0±1.5)歲；臨床分型：偏癱7例，四肢癱4例，雙癱9例；運動障礙分型：痙攣型11例，不隨意運動型5例，共濟失調(diào)型1例，肌張力低下型1例，混合型2例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組患兒均給予常規(guī)軀干控制訓練，訓練組在此基礎上結合強化前饋控制。①軀干控制訓練：a.俯臥位訓練：患兒取俯臥位，用肘或手掌支持體重，治療師在患兒顏面前雙手控制患兒的雙肩部，通過治療師雙手來抑制患兒肩關節(jié)的內(nèi)旋和肩胛骨的上舉，肘支持點的位置要在肩部垂直于床面的垂直線前方，然后外展肩部，通過從一側(cè)肩部向?qū)蔷€方向的壓迫，使患兒軀干部分的體重向側(cè)方移動；為了誘發(fā)頭部的矯正能力，可用一玩具在患兒顏面前方逗引，通過視覺刺激達到誘發(fā)抬頭的目的；b.仰臥位訓練：患兒仰臥位，治療師只握持患兒腕關節(jié)處，用手指的里側(cè)向一側(cè)推上舉下肢側(cè)的骨盆，誘導患兒的翻身運動，引起體軸內(nèi)回旋，治療師給患兒的支持要保持最小的限度，盡可能地讓患兒自動翻身，并要等待患兒自己返回仰臥位；c.坐位訓練：治療師床上坐位，雙膝輕度屈曲?；純涸谄浯笸壬铣黍T跨坐位，背向治療師。坐時要保持頭和軀干在一條直線上，顏面保持正中位的對稱姿勢。治療師將屈曲的一側(cè)下肢伸展，使其高度下降，使患兒的體重向這側(cè)移動并用這側(cè)臀部支持體重，引起軀干向?qū)?cè)的回旋；d.膝立位訓練：患兒跪立于大球前或相應高度(兩上肢平舉的高度)的桌子前，治療師跪坐于其后。使患兒將兩上肢呈外旋位放于球上或桌子上，口頭指導患兒自己保持膝立位；e.立位訓練：治療師伸腿坐于床上，患兒兩足叉開騎跨于治療師腿上。治療師通過自己的下肢的抬起與放下來改變對患兒支持的部位與程度。如果患兒站立不穩(wěn)欲坐下時，可適當?shù)乜刂企y、膝關節(jié)的屈曲程度，當難以維持立位姿勢時，可用下肢將患兒抬起并維持其立位的穩(wěn)定；治療師可通過下肢并配合手法將站立的患兒向各個方向推動，當患兒身體發(fā)生重心移動時，可以促通負荷體重側(cè)的軀干和骨盆的回旋。上述治療每次40min，每日2次，每周訓練6d，連續(xù)訓練8周。②前饋控制：每組在進行訓練開始前先進行腹橫肌、多裂肌放松、激活訓練。a腹橫肌放松、激活訓練?；純悍潘?，取俯臥位把雙手放在肩膀下，腿部屈曲，并保持腿部緊貼于臀部，背部放平，治療師囑患兒輕輕的用鼻子呼吸，放松肌肉，然后盡快地讓患兒轉(zhuǎn)移到仰臥位，屈膝90°，雙腳平放在墊子上，一側(cè)下肢屈曲，另一側(cè)下肢治療師誘導其滑動腳跟使膝關節(jié)伸直，然后兩下肢交換訓練。b.多裂肌放松、激活訓練：患兒放松，取俯臥位，治療師用拇指或示指向內(nèi)按壓多裂肌，放松肌肉，然后取患兒坐于Bobath球上，治療師位于患兒身后，握住其髖關節(jié)，前后左右移動，刺激患兒身體做出調(diào)節(jié)，盡量維持脊柱的穩(wěn)定。上述治療每次20min，每日2次，每周訓練6d，連續(xù)訓練8周。

1.3 評定標準 治療前后對2組患兒采用盲法進行康復評定。患兒的平衡功能采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)評定[7]，粗大運動功能采用粗大運動功能評估量表(Gross Motor Function Measure-88 Scale，GMFM)來評定，肢體運動功能采用Fugl-Meyer運動功能評定量表(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)來評定，ADL能力采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)來評定[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0版統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療8周后，2組患兒的BBS，GMFM，F(xiàn)MA及MBI評分均明顯高于治療前水平(均P<0.05)，且訓練組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒治療前后BBS，GMFM，F(xiàn)MA及MBI評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

小兒腦癱是較為復雜的以運動功能障礙為主的綜合征，目前病因和病理機制不完全清楚[9]。腦癱患兒普遍存在軀干控制能力差的問題，如不能抬頭，不能坐或勉強站立卻不能保持軀干直立。有學者認為[10]，腦癱患兒的康復應從軀干入手，只有當患兒能夠利用腹肌收縮，控制軀干運動時，才可能有效地進行其它體位時的活動。因此，對小兒腦癱患者進行軀干控制訓練具有非常重要的意義。

軀干控制作為神經(jīng)肌肉系統(tǒng)維持身體姿勢穩(wěn)定和空間定位的能力[11]，對于實現(xiàn)坐、立、行等日常護理具有重要的生理學意義。抓取物體、邁步等造成內(nèi)部干擾，被撞擊、突發(fā)失衡等形成的外部干擾以及疾病、疲勞等引起的姿勢控制障礙均會對姿勢控制造成影響?；趯Ω蓴_信息和自身姿勢肌肉狀態(tài)的判斷從而預先做出反應的前饋運動控制是其應對干擾的基本控制策略之一，對維持身體的平衡和姿勢的穩(wěn)定起到保護作用[12]。軀干的控制是一個由結構上相對獨立和功能上相互關聯(lián)的被動、主動和神經(jīng)控制系統(tǒng)共同維系的。在軀干或者身體姿勢遭遇突發(fā)性改變條件下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)CNS能夠依據(jù)來自視覺、聽覺以及相關肌肉的本體感覺感受信息，通過前饋控制、快速反饋控制和隨意運動控制機制，啟動、協(xié)調(diào)和控制軀干的穩(wěn)定，維系腰椎穩(wěn)定性和身體姿勢[13]。其中，前饋控制是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)基于視覺等主觀心理預期因素實現(xiàn)的姿勢肌肉活動的下意識中樞運動控制現(xiàn)象[14]，以預先姿勢調(diào)整為具體表現(xiàn)之一[15]。其生物學意義在于當身體平衡和姿勢穩(wěn)定受到各種內(nèi)外因素干擾時，預先知曉干擾發(fā)生的相關信息會使相應肌肉應對突發(fā)干擾的快速反應時間明顯加快，肌肉活動的反應強度減小，從而對突發(fā)的身體和姿勢變化做出合理的應對，以維持身體穩(wěn)定性并減少傷害事故的發(fā)生[16-17]。腰椎穩(wěn)定肌前饋控制現(xiàn)象的主要研究方法是利用軀干突發(fā)載荷變化情況下腰椎穩(wěn)定肌活動的“預期效應”來實現(xiàn)的[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，前饋控制可以通過對被控姿勢肌肉和動作肌肉的預激活等生理機制，調(diào)整平衡狀態(tài)，維系身體重心和姿勢的穩(wěn)定。

前饋控制作為獨立的反應機制，具有控制自主性[19]。預先知曉姿勢干擾的發(fā)生時間和過程能夠明顯加快預期姿勢控制的反應時間[20-21]。當患兒根據(jù)來自視覺，肌肉本體感覺以及前庭位覺系統(tǒng)的感覺傳入信息，在預知或者感知突發(fā)性的身體內(nèi)部和外部姿勢變化的情況下，可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)主導的前饋、反饋控制以及隨意運動控制，發(fā)動、控制并協(xié)調(diào)全身姿勢肌肉和動作肌肉的合理性活動，維持身體重心的穩(wěn)定和肢體空間定位[22]。從而當軀干能夠得到有效控制時，患兒對肢體運動也能獲得明顯的提高。上部軀干模式所產(chǎn)生的擴散效應可間接改善頭頸和肩胛骨的功能；下部軀干模式則可通過誘發(fā)骨盆移動來訓練，仰臥位與俯臥位時骨盆的屈曲與伸展控制，是坐位控制軀干的準備過程[23]。有學者研究發(fā)現(xiàn)[24]，患兒步態(tài)穩(wěn)定性差從而導致步行能力低下，而患兒能否恢復步行能力與其軀干控制能力具有密切關系；肢體活動需要與軀干組合完成，機體軀干控制能力對患兒步行具有重要意義。

在本研究中，對照組對小兒腦癱進行常規(guī)軀干控制訓練干預，訓練組在常規(guī)軀干訓練基礎上結合強化前饋控制，結果表明，強化前饋控制結合軀干訓練可顯著改善小兒腦癱患者運動功能及ADL能力。本研究中治療師利用強化前饋控制結合軀干訓練誘發(fā)和促進患兒機體對運動和姿勢產(chǎn)生正確反應。Verheyden等[25-26]研究發(fā)現(xiàn)，軀干控制與ADL能力高度相關，復雜軀體活動是完成高級行為技能的先決條件。當軀干能夠有效穩(wěn)定和回旋時，在執(zhí)行ADL的過程中，上肢和下肢的運動及控制功能均能得到明顯的改善，而軀干控制能力下降將導致肢體坐、站的平衡穩(wěn)定性下降，從而增加跌倒的風險，降低了ADL的獨立性[27-28]。強化前饋控制結合軀干訓練在仰臥位和俯臥位時在軀干控制訓練開始前先進行腹橫肌、多裂肌放松、激活訓練，明顯加快腰椎穩(wěn)定肌對突發(fā)性載荷變化的快速反應時間，減少快速反應的肌肉活動強度，從而使腰椎穩(wěn)定肌面對突發(fā)性外來作用引起的軀干載荷變化能夠作出及時和適度的反應為矯正反應和平衡反應的發(fā)育做了必要的準備[29]，然后能更好地利用軀干調(diào)整反應誘發(fā)骨盆在水平面上的左右旋轉(zhuǎn)和控制能力，利用坐位平衡反應訓練誘發(fā)骨盆在冠狀面上的左右傾斜運動和軀干穩(wěn)定性，利用立位重心左右移動訓練骨盆左右移動的穩(wěn)定性和控制能力。上述訓練同時依據(jù)視覺、聽覺、位覺和肌肉本體感覺輸入在各種突發(fā)身體姿勢變化條件下實現(xiàn)腰椎穩(wěn)定肌運動控制、維系腰椎穩(wěn)定性同時也能強化中樞神經(jīng)系統(tǒng)支配軀干肌和加強骨盆周圍肌肉力量，能更好地提高其骨盆各運動方式時的穩(wěn)定性和控制能力，改善下肢的平衡協(xié)調(diào)能力，增加感覺信息的輸入，從而加快建立患兒的正常姿勢和運動模式，最終恢復其運動功能，改善其日常生活活動能力。

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