◎朱 寧

小學(xué)生注意缺陷多動(dòng)障礙案例及啟示

◎朱 寧

通過(guò)案例咨詢，給注意缺陷多動(dòng)障礙兒童及其家庭提供了良好的支持性環(huán)境，使他們學(xué)會(huì)解決家庭問(wèn)題的技巧，學(xué)會(huì)共同制定明確的獎(jiǎng)懲協(xié)定，有效地避免了矛盾和沖突，掌握了正確的鼓勵(lì)孩子良好行為的方式，使用懲罰方式消除孩子的不良行為。孩子學(xué)會(huì)適當(dāng)?shù)纳缃患寄?，用新的有效的行為?lái)替代不適當(dāng)?shù)男袨椤?/p>

注意缺陷；多動(dòng)障礙；案例；咨詢；方法

兒童注意缺陷多動(dòng)障礙（兒童多動(dòng)癥）為一常見(jiàn)于學(xué)齡兒童時(shí)期的行為障礙，目前發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，但其病因至今仍不清楚。由于其在行為、學(xué)習(xí)、品行等方面的種種異常，給家長(zhǎng)、家庭帶來(lái)苦惱，也給教育工作者帶來(lái)很大的困擾。如下是對(duì)小學(xué)生注意缺陷多動(dòng)障礙進(jìn)行診斷、分析并矯治的案例。

一、案例說(shuō)明與診斷

（一）案例說(shuō)明

小明，男，9歲，小學(xué)三年級(jí)學(xué)生，獨(dú)子。父親為交通警察，母親無(wú)業(yè)。家庭基本和睦，現(xiàn)無(wú)老人同住。母親負(fù)責(zé)教育孩子，父親忙于工作，對(duì)孩子不管不問(wèn)。

小明自上學(xué)以來(lái)，與班級(jí)同學(xué)相處時(shí)經(jīng)常發(fā)生沖突，表現(xiàn)出比較強(qiáng)烈的攻擊性，愛(ài)沖動(dòng)、任性。同學(xué)們集體游戲過(guò)程中他不能耐心等待，經(jīng)常時(shí)而參與、時(shí)而破壞，常常因未達(dá)到滿意而與同學(xué)打架。不能遵守課堂秩序和學(xué)校規(guī)章制度，上課時(shí)很難安安靜靜地坐著，常常玩弄手指和學(xué)具，或是老師在講臺(tái)上講，他在座位上喋喋不休講個(gè)不?；蚴前l(fā)出怪聲；小明在課堂上經(jīng)常隨意離座走動(dòng)；學(xué)習(xí)和玩耍時(shí)很難長(zhǎng)久地集中注意力，總是虎頭蛇尾，寫(xiě)作業(yè)時(shí)經(jīng)常是寫(xiě)一會(huì)兒玩一會(huì)兒，字跡歪七扭八，經(jīng)常抄錯(cuò)題，自己的學(xué)習(xí)用品經(jīng)常丟失。

小明的學(xué)習(xí)成績(jī)落后，體育成績(jī)也很差，班主任說(shuō)很難在他身上發(fā)現(xiàn)什么優(yōu)點(diǎn)。任課教師對(duì)他運(yùn)用了多種教育方法，但是，小明反復(fù)無(wú)常、軟硬不吃。個(gè)別教師對(duì)他失去了信心，只要上課時(shí)他不嚴(yán)重破壞課堂秩序，也就不管他了。

（二） 案例分析

對(duì)于小明上述問(wèn)題，可以采用兒童行為量表法進(jìn)行分析（包括父母問(wèn)卷、教師評(píng)定量表和簡(jiǎn)明癥狀問(wèn)卷三種形式）。通過(guò)量表發(fā)現(xiàn)，該兒童智力正常，具有正常學(xué)習(xí)能力，成績(jī)下降，應(yīng)著重考慮非智力因素。

小明父親堅(jiān)信“棍棒底下出孝子”的古訓(xùn)，因此，在小明犯錯(cuò)誤之后，僅采取高壓與暴力的手段，造成父子情感疏遠(yuǎn)和對(duì)立情緒。其后果是小明非常崇尚暴力，認(rèn)為暴力可以使人順從。母親及祖父母的溺愛(ài)和父親的暴力管教，兩種不協(xié)調(diào)的教育方式造成小明沖動(dòng)、任性、情緒不穩(wěn)定，不能體會(huì)別人的感受，以個(gè)人為中心，以至于不能跟同學(xué)和睦相處。

（三） 綜合診斷

小明處在兒童期，情緒結(jié)構(gòu)比較簡(jiǎn)單，情緒的內(nèi)容多與個(gè)體保存本能、安全感和其他生物需要有關(guān)；而很多復(fù)雜的人際關(guān)系卻不一定對(duì)兒童構(gòu)成直接威脅，即便是家庭不和或其他成人吵鬧打架，也只有直接威脅到兒童安全時(shí)，才能形成所謂的心理壓力。心理發(fā)展的最大威脅，莫過(guò)于安全感得不到滿足。小明這種不良行為表現(xiàn)，是典型的注意缺陷多動(dòng)障礙（Attention Deficit Hyperactibity Disorder）。這種障礙是一種發(fā)展性行為障礙，以注意力缺陷為最主要的癥狀，并伴有多動(dòng)（活動(dòng)過(guò)度），沖動(dòng)、固執(zhí)和自控能力差等特征。這類兒童智力正常或基本正常，但學(xué)習(xí)、行為及情緒方面有缺陷，表現(xiàn)為注意力不易集中，注意短暫，活動(dòng)過(guò)多，情緒易沖動(dòng)，以至影響學(xué)習(xí)成績(jī)；在家庭及學(xué)校較難與人相處。

小明的行為表現(xiàn)符合注意缺陷多動(dòng)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，即連續(xù)六個(gè)月以上，有以下行為中的八條：

1.經(jīng)常心不在焉地?fù)u動(dòng)手、腳或坐在椅子上也不安靜。

2.很難安安靜靜地坐著說(shuō)話。

3.對(duì)外界刺激很容易分心。

4.經(jīng)常提問(wèn)還沒(méi)完，就搶著回答問(wèn)題。

5.在游戲和團(tuán)體活動(dòng)中，沒(méi)有耐心依次等待。

6.對(duì)于別人的指示，很難輕易服從。

7.學(xué)習(xí)和玩耍時(shí)很難長(zhǎng)久地集中注意力。

8.通常一件事還沒(méi)做完就去做另一件。

9.很難安安靜靜地玩耍。

10.經(jīng)常多嘴多舌，喋喋不休。

11.總是又參與又搗亂。

12.常常反反復(fù)復(fù)地自言自語(yǔ)，看起來(lái)好像心不在焉。

13.在學(xué)校、家庭中的學(xué)習(xí)和活動(dòng)的必需品經(jīng)常丟失。

14.做事不考慮后果，經(jīng)常做出對(duì)身體有危害的行為。

小明的行為表現(xiàn)（注意集中困難，活動(dòng)過(guò)多，沖動(dòng)、任性，動(dòng)作的精細(xì)與協(xié)調(diào)困難，情緒不穩(wěn)定，經(jīng)常發(fā)生攻擊性行為），持續(xù)兩年。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)此情況的歸因大致為：

腦組織損害，包括妊娠時(shí)病毒感染，服藥及早產(chǎn)、難產(chǎn)、剖腹產(chǎn)等多種原因所致腦缺氧、腦損傷等。

遺傳因素。

微量元素缺乏、腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常等。

家庭心理因素，家庭環(huán)境不良，教育方法不當(dāng)。

有害物質(zhì)中毒，如鉛中毒等。

通過(guò)醫(yī)學(xué)排查及觀察分析，小明的行為不良成因可以歸結(jié)為家庭心理因素。

二、咨詢矯治注意缺陷與多動(dòng)障礙的過(guò)程和方法

對(duì)小明進(jìn)行了五次咨詢（平均1.5小時(shí)/次）。

【第一次】

目的：1.了解基本情況。

2.建立良好的咨詢關(guān)系。

3.確定主要問(wèn)題。

4.探尋改變意愿。

5.進(jìn)行咨詢分析。

方法：晤談、心理測(cè)驗(yàn)。

具體過(guò)程：

1.填咨詢登記表，詢問(wèn)基本情況。

2.向父母了解孩子的成長(zhǎng)過(guò)程，尤其是重大事件。

3.確定咨詢主題。

4.與孩子交談，探尋孩子的心理矛盾及改變意愿：輔導(dǎo)關(guān)系如何會(huì)直接影響到輔導(dǎo)效果。因此，我主要是同小明一起做做游戲，聊聊天，不對(duì)小明做出的事情給與評(píng)價(jià)。這個(gè)過(guò)程中，我們之間情感融洽了，他逐漸消除了對(duì)我的抗拒心理。漸漸地，他愿意把自己的事情向我訴說(shuō)……

5.將初步的判斷反饋父母及孩子，并作出初步問(wèn)題分析，讓父母與孩子理解“為什么會(huì)這樣”。

6.留相應(yīng)咨詢作業(yè)：

（1）讓父母學(xué)習(xí)演練與孩子的溝通；可以順勢(shì)引導(dǎo)如何更好。

（2）父母有必要與老師去談一次，讓老師增加對(duì)孩子的了解。

（3）孩子找出班中最受歡迎的學(xué)生。

（4）將所有的評(píng)價(jià)量表都發(fā)給父母，請(qǐng)他們?cè)谙乱淮沃委熤疤顚?xiě)完畢，并要求他們立即開(kāi)始進(jìn)行“好行為記錄本”的記錄工作。

【第二次】

目的：1.加深咨詢關(guān)系。

2.對(duì)澤澤的評(píng)估。

方法：晤談、短程游戲法。

具體過(guò)程：

1.反饋?zhàn)稍冏鳂I(yè)：父母與孩子交流，且母親與班主任老師談了孩子的事。

2.與孩子就“最受歡迎的同學(xué)”談“人際交往”問(wèn)題，找差異，促進(jìn)自我覺(jué)知。

3.短程游戲訓(xùn)練：畫(huà)圖畫(huà)、木偶句子完成、猜猜是誰(shuí)、麻煩……

4.咨詢作業(yè)：

（1）父母繼續(xù)“特意”積極評(píng)價(jià)：只找孩子的優(yōu)點(diǎn)，并至少準(zhǔn)備10句好話；

（2）繼續(xù)“好行為記錄本”的記錄工作。

【第三次】

目的：1.學(xué)會(huì)合理評(píng)價(jià)。

2.提高自控力。

3.加強(qiáng)親子交流。

方法：晤談、理情療法、代幣法。

具體過(guò)程：

1.進(jìn)一步分析行為與情緒、人際的關(guān)系，強(qiáng)化“合理觀念”，并引導(dǎo)對(duì)人對(duì)事的合理評(píng)價(jià)，練習(xí)評(píng)價(jià)班主任及父母。

2.用“代幣法”，增強(qiáng)親子之間的聯(lián)系。

3.咨詢作業(yè)：執(zhí)行“代幣法”，以“代幣”量贏得自己愿望的滿足，諸如：買(mǎi)某本書(shū)、去游樂(lè)場(chǎng)一次、零用錢(qián)等等。

【第四次】

目的：1.鞏固咨詢效果。

2.發(fā)展學(xué)習(xí)策略。

3.增強(qiáng)信心。

方法：晤談、心理測(cè)驗(yàn)法、認(rèn)知行為法。

具體過(guò)程：

1.反饋?zhàn)鳂I(yè)：完成順利，繼續(xù)執(zhí)行。

2.做學(xué)習(xí)適應(yīng)性測(cè)驗(yàn)及智商測(cè)驗(yàn)，肯定其學(xué)習(xí)能力，找出學(xué)習(xí)策略問(wèn)題。

3.訓(xùn)練“提問(wèn)法”，以提高課堂效率，將注意力集中在學(xué)業(yè)上。

4.咨詢作業(yè)：

（1）選一門(mén)課，每天準(zhǔn)備好一個(gè)問(wèn)題，帶入課堂，在課上找答案。

（2）收集別人對(duì)他的“微笑”與“好話”。

（3）父母繼續(xù)“代幣”激勵(lì)。

【第五次】

目的：1.鞏固咨詢效果。

2.收束咨詢。

方法：晤談、游戲。

具體過(guò)程：

1.反饋?zhàn)鳂I(yè)：評(píng)價(jià)“提問(wèn)”應(yīng)用，調(diào)整提問(wèn)角度。

2.指出繼續(xù)努力的方向：自我監(jiān)督與控制。

3.基本結(jié)束咨詢。制定行為目標(biāo)，加強(qiáng)自我管理能力。

4.鞏固與父母、老師、同學(xué)的關(guān)系。

通過(guò)咨詢，給小明的父母提供了良好的支持性環(huán)境，使他們學(xué)會(huì)解決家庭問(wèn)題的技巧，學(xué)會(huì)與孩子共同制定明確的獎(jiǎng)懲協(xié)定，有效地避免了與孩子間的矛盾和沖突，掌握了正確的鼓勵(lì)孩子良好行為的方式，使用懲罰方式消除孩子的不良行為。孩子學(xué)會(huì)適當(dāng)?shù)纳缃患寄埽眯碌挠行У男袨閬?lái)替代不適當(dāng)?shù)男袨槟Ｊ健３醪浇鉀Q了沖動(dòng)性問(wèn)題：讓他學(xué)習(xí)如何去解決問(wèn)題，預(yù)先估計(jì)自己的行為所帶來(lái)的后果，克制自己的沖動(dòng)行為，識(shí)別自己的行為是否恰當(dāng)，選擇適當(dāng)?shù)男袨榉绞健?/p>

[1]郝偉.精神病學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2004年7月第五版P190-193.

[2]Heidi Gerard Kaduson.兒童短程游戲心理治療[M].中國(guó)輕工業(yè)出版社，2002年4月第一版P125-173.

（責(zé)任編輯：史曉紅）

朱寧，錦州市教師進(jìn)修學(xué)院德育部，中學(xué)高級(jí)教師，負(fù)責(zé)心理健康和生命教育的研究、指導(dǎo)及咨詢工作。