韓青松，劉瑞東，周憶頻

(天津市第三中心醫(yī)院神經(jīng)外科 300170)

氣腹技術(shù)輔助自制腹腔穿刺器在腦室腹膜分流術(shù)中的應(yīng)用

韓青松，劉瑞東，周憶頻△

(天津市第三中心醫(yī)院神經(jīng)外科 300170)

目的 探討氣腹技術(shù)輔助自制腹腔穿刺器在腦膜腹腔分流術(shù)(VPS)中的應(yīng)用。方法 選取從2006年1月至2015年12月因腦積水于該院行VPS治療的患者80例，其中2006年1月至2011年5月采用傳統(tǒng)開腹置管手術(shù)(開腹組)37例；2011年5月后采用氣腹穿刺置管手術(shù)(微創(chuàng)組)43例。分別記錄2組腹部置管手術(shù)所花時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及隨訪術(shù)后1個(gè)月至1年間的并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 微創(chuàng)組腹部置管手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床時(shí)間和感染數(shù)量均明顯少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。堵管、分流過(guò)度、腹部并發(fā)癥也少于開腹組。結(jié)論 氣腹技術(shù)輔助下使用自制腹腔穿刺器行VPS治療腦積水技術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)效果好，并發(fā)癥少，節(jié)省醫(yī)用資源，易于在各級(jí)醫(yī)院使用。

氣腹；腦室腹膜分流術(shù)；腦積水

腦積水是常見的神經(jīng)外科疾病，腦室腹膜分流術(shù)(ventriculoperitoneal shunt，VPS)仍是治療腦積水的有效方法之一，以往分流管腹腔端的放置通常需行開腹手術(shù)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，易帶來(lái)多種并發(fā)癥。為提高臨床治療效果，本院在氣腹穿刺技術(shù)輔助下使用自制的腹腔穿刺器進(jìn)行VPS，可直接穿刺腹腔送入分流管，腹腔端不用進(jìn)行開腹手術(shù)。既縮短手術(shù)時(shí)間，又減少術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)做到微創(chuàng)，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取從2006年1月至2015年12月因腦積水于本院行VPS 的患者80例。其中2006年1月至2011年5月采用傳統(tǒng)開腹置管手術(shù)(開腹組)37例，男20例，女17例；年齡44～69歲，平均(51.3±4.9)歲。2011年5月后采用氣腹穿刺置管手術(shù)(微創(chuàng)組)43例，其中男23例，女20例；年齡43～68歲，平均(51.8±4.8)歲，微創(chuàng)組患者均知曉使用氣腹技術(shù)和自制腹腔穿刺器，并愿意接受隨訪。患者多有頭暈、頭痛、嘔吐、智能減退、記憶力障礙、動(dòng)作遲緩、癡呆、小便失禁等臨床癥狀。頭顱CT、MRI顯示均有腦室系統(tǒng)不同程度的擴(kuò)大，包括三腦室、四腦室呈圓鈍形改變，測(cè)量腦室徑和雙頂間徑的比例提示中度以上腦積水。行腰穿檢查無(wú)顱內(nèi)感染且蛋白水平在500 mg/L以下，腹部檢查無(wú)腹水和腹腔炎癥。兩組患者均無(wú)特殊基礎(chǔ)疾病，無(wú)手術(shù)禁忌證，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 自制腹腔穿刺器 總長(zhǎng)約8.0 cm，閉合后內(nèi)芯尖端探出外殼0.5 cm，內(nèi)芯管徑略寬于引流管外徑，內(nèi)芯手柄較外殼手柄長(zhǎng)，便于插入腹腔后撤出內(nèi)芯置換引流管。

1.2.2 手術(shù)方法 (1)微創(chuàng)組：患者在全身麻醉下，仰臥位，于頭顱中線右側(cè)旁開2.0～2.5 cm，冠狀縫前2.5 cm為鉆孔點(diǎn)，頭皮直切口約3.0 cm，顱骨鉆孔，電凝硬膜，“+”字形切開，先用腦穿針穿刺側(cè)腦室測(cè)量腦脊液壓力作為調(diào)壓依據(jù)，同時(shí)記住穿刺深度備用，并留取術(shù)前腦脊液送檢。根據(jù)測(cè)得壓力在植入前調(diào)節(jié)可調(diào)壓泵。導(dǎo)板沿骨孔于帽狀腱膜下通過(guò)隧道到達(dá)同側(cè)顳部頭皮切口，置入可調(diào)壓泵備用，再于顳部切口沿皮下隧道到達(dá)右側(cè)臍旁，于皮下切開1.0 cm小切口穿出植入引流管的腹腔端。沿矢狀線平行，朝向雙外耳道連線垂直方向穿刺額角，見清亮腦脊液流出后分別連接分流管腦室端-可調(diào)壓泵-腹腔端，檢驗(yàn)通暢后夾閉引流管備用，縫合頭部切口。此時(shí)進(jìn)行腹部置管，于臍旁小切口兩側(cè)用兩把巾鉗提起皮緣，使腹壁處于高位，氣腹針穿刺腹腔成功后接氣腹機(jī)，充氣至10 mm Hg，腹腔脹氣后拔出氣腹針，插入自制的腹腔穿刺器后拔出內(nèi)芯，再次確認(rèn)分流管通暢后由穿刺器內(nèi)口置入分流管腹腔端，撤除穿刺器，腹腔放氣后縫合腹部傷口。自制的腹腔穿刺器及部分操作見圖1～6。(2)開腹組：按傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式置入分流管腹腔端，余手術(shù)操作同微創(chuàng)組，均采用美國(guó)Codman可調(diào)壓分流管[1]。

圖1 自制的腹腔穿刺器圖2 氣腹針圖3 氣腹針穿刺腹腔接氣腹機(jī)充氣

圖4 將自制的腹腔穿刺器插入腹腔圖5 拔出內(nèi)芯圖6 由穿刺器內(nèi)口置入分流管腹腔端

1.2.3 觀察指標(biāo) 分別記錄微創(chuàng)組、開腹組腹部置管手術(shù)所花時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后隨訪1個(gè)月至1年的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中出血及腹部置管、首次下床時(shí)間比較 微創(chuàng)組腹部置管手術(shù)時(shí)間為4.0～10.0 min，平均(6.7±1.7)min；開腹組為25.0～40.0 min，平均(32.3±5.0)min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中出血量和術(shù)后首次下床時(shí)間微創(chuàng)組均明顯少于開腹組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血及腹部置管時(shí)間等比較

a：P<0.05，與開腹組比較。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 開腹組出現(xiàn)4例分流管阻塞，其中1例和微創(chuàng)組1例均在1周后出現(xiàn)，為腦室端阻塞，經(jīng)沖洗和調(diào)整分流管的位置恢復(fù)正常，另外3例分別在術(shù)后2周及1、2個(gè)月發(fā)生，為腹腔端阻塞，同時(shí)合并感染，經(jīng)拔出分流管、細(xì)菌培養(yǎng)、抗感染治療，檢驗(yàn)正常后重新置管痊愈。開腹組另2例感染患者在術(shù)后1、3周出現(xiàn)，分別為頸部隧道和腹壁積膿感染，為管外感染，經(jīng)膿腫切開引流和抗感染治療后好轉(zhuǎn)。微創(chuàng)組、開腹組分別發(fā)生1、2例分流過(guò)度，出現(xiàn)硬膜下積液，經(jīng)調(diào)整分流管壓力后好轉(zhuǎn)。開腹組還在術(shù)后6、8個(gè)月時(shí)出現(xiàn)1例腸粘連和1例切口疝，于普外科就診，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

a：P<0.05，與開腹組比較。

3 討 論

3.1 氣腹技術(shù)輔助自制腹腔穿刺器進(jìn)行VPS的安全性 微創(chuàng)組進(jìn)行手術(shù)的前提是使用CO2氣腹穿刺技術(shù)。較多的研究支持CO2氣腹可短暫抑制腹膜腔巨噬細(xì)胞分泌功能，并不抑制巨噬細(xì)胞的吞噬能力，這對(duì)于術(shù)后的康復(fù)起到重要的作用，有利保護(hù)了機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。氣腹造成的菌血癥，并不高于開腹手術(shù)。微創(chuàng)組較開腹手術(shù)組炎癥反應(yīng)輕，免疫功能受影響小，術(shù)后恢復(fù)速度快。CO2氣腹不但不會(huì)引起細(xì)菌播散，還可以減少炎癥播散[2]。低氣壓氣腹對(duì)腹腔感染炎癥反應(yīng)的影響更小[3]。人工氣腹的建立使腹壁抬起，與腹腔臟器之間有較大間隙出現(xiàn)，可以有效避免穿刺時(shí)損傷腹腔臟器。在實(shí)際操作中，于臍旁切口兩側(cè)用兩把巾鉗提起皮緣，增大腹壁和臟器間的距離，防止穿刺時(shí)氣腹針刺傷腹內(nèi)臟器。穿刺腹腔成功后接氣腹機(jī)充氣至10 mm Hg，為低氣壓腹壓，腹腔脹氣后拔出氣腹針，插入自制的腹腔穿刺器，其入腹端長(zhǎng)度小于氣腹針入腹長(zhǎng)度，避免損傷腹內(nèi)臟器，從而保證了手術(shù)的安全性。

3.2 氣腹技術(shù)輔助自制腹腔穿刺器進(jìn)行VPS的并發(fā)癥 傳統(tǒng)的分流術(shù)需要開腹置管，常常會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)感染被認(rèn)為是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道VPS術(shù)后感染率達(dá)5.7%～16.3%[4-5]，也有報(bào)道為11%[6]，術(shù)前備皮清潔皮膚，高質(zhì)量的手術(shù)環(huán)境，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌、熟練的操作技巧避免血腫，縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)中管道的處理等，都可以減少感染的發(fā)生[7-8]。開腹組的感染率是13.5%，和文獻(xiàn)報(bào)道一致，微創(chuàng)組無(wú)感染，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在手術(shù)其他條件相同的情況下，腹部置管方法的不同可能是造成感染率不同的重要因素。老年人腹壁肌肉組織松弛，皮下脂肪組織較厚，因此采用開腹方法分離腹部時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)切口大，易增加感染概率。微創(chuàng)組應(yīng)用自制的腹腔穿刺器行分流管腹腔置管，可以保證引流管快速、準(zhǔn)確地置入患者腹部，且創(chuàng)傷面小，能防止壞死的組織或細(xì)胞進(jìn)入分流管，以減少感染機(jī)會(huì)。這種方法不但操作簡(jiǎn)便，且平均置管時(shí)間僅需(6.7±1.7)min，較開腹組時(shí)間明顯減少(P<0.05)，操作時(shí)間的縮短，減少了暴露時(shí)間和不可控因素，可以將污染降到最低程度。人工氣腹操作使腹腔處于半封閉狀態(tài)，減少了腹腔內(nèi)粘連及感染的概率[9]。分流管堵塞是腦室-腹腔分流術(shù)最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)14%～58%[10]。腦室端堵塞的原因可能是被側(cè)腦室內(nèi)脈絡(luò)叢包繞、腦脊液中蛋白成分過(guò)高、反復(fù)穿刺腦組織或血管損傷引起穿刺時(shí)腦組織碎片或血凝塊堵塞[11-12]。分流管腹腔段堵塞的原因多見于分流管放置位置不當(dāng)，未進(jìn)入腹腔，分流管被大網(wǎng)膜包裹，或腹腔感染形成腹腔假性囊腫所致，炎癥引起的腹膜吸收障礙同樣會(huì)引起堵塞[13]。開腹組出現(xiàn)4例分流管阻塞，堵管率10.8%，高于微創(chuàng)組1例(2.3%)。開腹組3例腹腔端阻塞患者均同時(shí)合并感染，與手術(shù)中要分層打開腹腔導(dǎo)致耗時(shí)長(zhǎng)、術(shù)野大密不可分。開腹術(shù)后腹腔滲液多，大網(wǎng)膜切口處粘連，再加上術(shù)后患者臥床時(shí)間長(zhǎng)[(4.0±1.1)d]，分流管處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，容易造成管周纖維素包裹，大網(wǎng)膜纏繞，影響腦脊液在腹腔吸收，并逐漸造成腹腔端不通暢。氣腹輔助腹腔置管為鈍性穿刺腹壁組織，避免腸管外露機(jī)會(huì)，減少腹壁組織出血、滲血到達(dá)腹腔，減少腹腔粘連，降低了堵管的可能。因創(chuàng)傷小，時(shí)間短，術(shù)后可早期(1.7±0.7)d下床活動(dòng)，分流管不易被大網(wǎng)膜包裹，減少了堵管的可能。開腹組還出現(xiàn)2例腹部并發(fā)癥(5.4%)，正是由于開腹組感染及堵管的例數(shù)明顯多于微創(chuàng)組，需要多次反復(fù)開腹探查、修管，造成腹部切口疝、腸粘連等并發(fā)癥的概率高于微創(chuàng)組，所以微創(chuàng)組術(shù)后腹部并發(fā)癥少。

3.3 氣腹技術(shù)輔助自制腹腔穿刺器進(jìn)行VPS的優(yōu)勢(shì) 微創(chuàng)組術(shù)中出血(29.2±8.9)mL，較開腹組(50.5±9.1)mL明顯減少。微創(chuàng)組避免了腹部過(guò)度解剖游離，腹壁僅有很小的表淺手術(shù)瘢痕，美容效果好，切口愈合不良的發(fā)生率大為降低，患者可早期離床活動(dòng)，術(shù)后恢復(fù)快，縮短住院時(shí)間，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，還適用于常規(guī)開腹手術(shù)和腹腔鏡插入均會(huì)增加操作難度的肥胖患者。

3.4 氣腹技術(shù)輔助自制腹腔穿刺器進(jìn)行VPS的注意事項(xiàng) 手術(shù)中應(yīng)注意插入氣腹針時(shí)不要用力過(guò)猛，防止損傷臟器，撤出腹腔穿刺器時(shí)不要將分流管撕裂或折斷而致手術(shù)失敗。該技術(shù)的最大缺陷在于盲端置管,不能確定分流管遠(yuǎn)端的確切位置，無(wú)法觀察分流管腹腔端的情況。使用腹腔鏡置管可以解決以上問(wèn)題，同時(shí)可以將分流管固定在肝圓韌帶上。有研究報(bào)道，術(shù)中同時(shí)使用腦室鏡和腹腔鏡，二者聯(lián)合分別在腦室內(nèi)和腹腔內(nèi)理想位置精確放置分流管獲得優(yōu)良手術(shù)效果的報(bào)道[14]。但使用窺鏡價(jià)格較高，同時(shí)分流管的腹腔端置于肝膈間隙、網(wǎng)膜孔處并不能解決分流管堵塞的問(wèn)題，使用腹腔鏡置管同樣會(huì)出現(xiàn)感染、分流管阻塞，甚至臟器損傷等并發(fā)癥[15-16]。Danan等[17]報(bào)道了1例腦積水腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，Trocar不慎刺破腹主動(dòng)脈，導(dǎo)致大出血、休克，最后患者并發(fā)多器官功能衰竭死亡的病例。梁玉敏等[18]認(rèn)為腹腔端分流管無(wú)需固定于肝臟膈面、小網(wǎng)膜或盆腔，只要置入腹腔，遠(yuǎn)端即可隨腸蠕動(dòng)自行進(jìn)入盆腔而避免大網(wǎng)膜包裹。微創(chuàng)組采用此方法腹腔端置管成功率達(dá)100%，未出現(xiàn)腹部并發(fā)癥。

綜上所述，氣腹技術(shù)輔助自制腹腔穿刺器行VPS治療腦積水技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單，損傷輕微，實(shí)用性強(qiáng)，手術(shù)效果好，并發(fā)癥少，節(jié)省醫(yī)用資源等特點(diǎn)，易于在各級(jí)醫(yī)院使用。但由于本組微創(chuàng)病例少，隨訪時(shí)間偏短，遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步觀察。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.034

韓青松(1967-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事顱腦損傷研究?！?/p>

，E-mail:tdcw2009@sina.com。

R651.1

B

1671-8348(2017)07-0965-04

2016-08-07

2016-11-05)