王棟棟

(柳州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西柳州 545006)

閉合復(fù)位后路空心螺釘與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折的療效比較*

王棟棟

(柳州市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西柳州 545006)

目的 探討閉合復(fù)位后路空心螺釘與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折的臨床療效。方法 選擇2015年1月至2016年6月該院收治的鎖骨中段骨折患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為閉合復(fù)位后路空心螺釘組(空心螺釘組)和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組(切開(kāi)復(fù)位組)，每組30例。比較兩組患者一般手術(shù)情況、骨折愈合時(shí)間、肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分和Constant-Murley(CM)評(píng)分，以及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 空心螺釘組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間均顯著低于切開(kāi)復(fù)位組，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分和CM評(píng)分優(yōu)于切開(kāi)復(fù)位組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；空心螺釘組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于切開(kāi)復(fù)位組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.812，P=0.028)。結(jié)論 閉合復(fù)位后路空心螺釘治療鎖骨中段骨折創(chuàng)傷小，術(shù)后骨愈合快，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，且術(shù)后并發(fā)癥少。

空心螺釘；鎖骨中段骨折；閉合復(fù)位；切開(kāi)復(fù)位

鎖骨中段骨折在臨床上較為常見(jiàn)，約占鎖骨骨折的80%[1]，占全身骨折的5.98%[2]。目前鎖骨中段骨折的治療普遍采取切開(kāi)復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，骨膜剝離廣導(dǎo)致骨折斷端血供減少，出現(xiàn)骨折延遲愈合或者不愈合。為了克服傳統(tǒng)鋼板螺釘內(nèi)固定的缺點(diǎn)，減少創(chuàng)傷、保證牢固內(nèi)固定、二次手術(shù)取出便利。本院骨科采取閉合復(fù)位空心螺釘治療鎖骨中段骨折，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年6月本院收治的鎖骨中段骨折患者60例，均無(wú)合并血管、神經(jīng)損傷，采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為閉合復(fù)位后路空心螺釘組(空心螺釘組)和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組(切開(kāi)復(fù)位組)，每組30例。空心螺釘組：男17例，女13例；年齡21～59歲，平均(38.12±5.52)歲；左側(cè)14例，右側(cè)16例；交通傷15例，摔傷12例，重物砸傷3例。切開(kāi)復(fù)位組：男16例，女14例；年齡22～60歲，平均為(38.41±5.58)歲；左、右側(cè)各15例；交通傷、摔傷各14例，重物砸傷2例。兩組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有病例均有同一治療組醫(yī)師完成。患者取仰臥位，采用全身麻醉，患側(cè)肩關(guān)節(jié)后方放置軟墊。(1)空心螺釘組：術(shù)中患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展糾正鎖骨短縮畸形，在錐狀結(jié)節(jié)至肩鎖關(guān)節(jié)約3.20 cm的范圍內(nèi)，由后方向前方置入1.50 mm或2.00 mm克氏針。鎖骨中段骨折的近端由于受到胸鎖乳突肌牽拉，向上后方移位，而遠(yuǎn)端收到胸大肌牽拉以及患肢重量，向前、下、內(nèi)側(cè)移位，故術(shù)中在C臂透視下，當(dāng)克氏針進(jìn)入髓腔通過(guò)骨折斷端處，可利用克氏針將骨折遠(yuǎn)端撬拔抬起，并且使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗，將骨折遠(yuǎn)近端閉合復(fù)位，C臂機(jī)下確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，骨折復(fù)位良好，再繼續(xù)將克氏針穿入骨折近端2.00～3.00 cm，以保證置釘后具有足夠的穩(wěn)定性?？招你@開(kāi)槽，絲攻攻絲，根據(jù)髓腔大小選用6.50 mm或7.30 mm直徑、長(zhǎng)度合適的空心螺紋釘，擰人螺釘，擰入時(shí)持續(xù)使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗保證骨折復(fù)位狀態(tài)，并且能夠有效地對(duì)抗旋轉(zhuǎn)力，置釘時(shí)注意避免釘尾留置過(guò)長(zhǎng)刺激皮膚。(2)切開(kāi)復(fù)位組：術(shù)中以鎖骨骨折處為中心，在鎖骨前緣做弧形切口，長(zhǎng)約8.00～10.00 cm，切開(kāi)后剝離骨膜及周圍軟組織，使用復(fù)位鉗直視下復(fù)位，復(fù)位良好后予以解剖鋼板在鎖骨上方進(jìn)行固定。兩組患者術(shù)后繼續(xù)予以鎖骨帶固定或上肢吊臂帶懸吊1～2周，術(shù)后3周開(kāi)始加強(qiáng)功能鍛煉，根據(jù)骨折愈合程度6～12個(gè)月可取出內(nèi)固定。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組患者一般手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及肩關(guān)節(jié)功能Neer和Constant-Murley(CM)評(píng)分、手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較 空心螺釘組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量均明顯低于切開(kāi)復(fù)位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后骨折愈合情況及肩關(guān)節(jié)功能比較 空心螺釘組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間顯著短于切開(kāi)復(fù)位組，并且空心螺釘組術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分和CM評(píng)分優(yōu)于切開(kāi)復(fù)位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較 60例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～18個(gè)月，平均(8.31±4.18)個(gè)月。空心螺釘組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為10.00%，明顯低于切開(kāi)復(fù)位組的33.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.812，P=0.028)，見(jiàn)表3。

2.4 典型病例 患者男，38歲，摔傷，術(shù)前X線顯示右側(cè)鎖骨中段骨折(圖1A、B)，術(shù)中C臂機(jī)透視下由后方向前方置入克氏針(圖1C)，再擰入空心螺釘(圖1D)。術(shù)后復(fù)查X線，顯示骨折斷端對(duì)線對(duì)位良好(圖1E)，術(shù)后8個(gè)月取出空心螺釘，見(jiàn)圖1F。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

表2 兩組患者術(shù)后骨折愈合情況及肩關(guān)節(jié)功能比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%),n=30]

A：術(shù)前X線正位片；B：術(shù)前X線斜位片；C：術(shù)中置入克氏針；D：術(shù)中擰入空心螺釘；E：術(shù)后X線片；F：取出空心螺釘后的X線片。

圖1 典型病例手術(shù)前后X線圖像

3 討 論

鎖骨呈“S”形，中段1/3呈管狀，直徑最小，周圍肌肉和韌帶附著少，為鎖骨骨折的薄弱部位，容易發(fā)生骨折[3-5]。鎖骨參與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，骨折后表現(xiàn)為肩下垂，主要影響肩關(guān)節(jié)的上舉和外展。因此，采取手術(shù)治療的目的主要是恢復(fù)鎖骨的連續(xù)性，使肩關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)。

采取鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折更加堅(jiān)強(qiáng)，保證骨折斷端的穩(wěn)定性，但術(shù)中需要?jiǎng)冸x骨折兩端骨膜，導(dǎo)致骨折端血供減少，易造成骨折延遲愈合，甚至不愈合[6]。本研究中采取空心螺釘髓內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中盡可能保留骨折周圍骨膜組織，較少對(duì)血供的影響，有利于骨折愈合，并且空心螺釘具有加壓和防退釘作用[7-9]。此外，空心螺釘髓內(nèi)固定可以有效避免鋼板的應(yīng)力遮擋，能夠促進(jìn)骨折愈合和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]。本研究中，空心螺釘組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)均優(yōu)于切開(kāi)復(fù)位組，并且術(shù)后并發(fā)癥少，提示空心螺釘髓內(nèi)固定治療鎖骨中段骨折療效滿意，與其他研究結(jié)果一致[6-7,11]。

常用的手術(shù)進(jìn)針點(diǎn)為肩峰周圍、經(jīng)骨折端以及經(jīng)鎖骨前突最大處，但是容易造成臂叢神經(jīng)損傷、穿破胸膜或刺穿鎖骨下動(dòng)靜脈等重要結(jié)構(gòu)。合適的進(jìn)針點(diǎn)既需要保證內(nèi)固定的穩(wěn)定堅(jiān)固，還要兼顧手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全。因此，本研究選擇在鎖骨錐狀結(jié)節(jié)至肩鎖關(guān)節(jié)3.20 cm左右的區(qū)域由后路進(jìn)針。該處進(jìn)針具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)錐狀結(jié)節(jié)位置較高且平整，便于定位和進(jìn)針；(2)可以貫穿鎖骨中部；(3)該區(qū)域內(nèi)沒(méi)有重要的血管神經(jīng)通過(guò)，相對(duì)安全[12]。本研究采用6.50 mm或7.30 mm直徑空心螺釘進(jìn)行鎖骨中段骨折內(nèi)固定，取得良好的效果。有力學(xué)研究對(duì)6.50 mm空心螺釘和鎖骨鋼板進(jìn)行了軸向擠壓試驗(yàn)和三點(diǎn)彎曲試驗(yàn)，結(jié)果表明空心螺釘在這兩方面的負(fù)荷優(yōu)于鋼板[13]。

綜上所述，閉合復(fù)位后路空心螺釘治療鎖骨中段骨折療效顯著，能減小手術(shù)切口，縮短手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間，術(shù)后肩關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，并發(fā)癥少，安全性高。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.07.027

柳州市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃(2015J030521)。 作者簡(jiǎn)介：王棟棟(1979-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事四肢關(guān)節(jié)損傷的診治研究。

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1671-8348(2017)07-0948-03

2016-08-14

2016-11-12)