智慧林 夏修蛟* 劉澤虎 鐘燕 桑波 呂聞聞 李秋萍 沈宏

長期使用抗生素、免疫抑制劑、機體營養(yǎng)狀況差、患有惡性腫瘤、粒細胞減少、侵入性操作等因素，導致真菌感染患者日益增多，已引起廣大醫(yī)學界的重視［1-3］。深部真菌感染是醫(yī)院重要的院內(nèi)感染，以白念珠菌為主，有基礎疾病的老年患者多發(fā)，不僅危害患者的身心健康，還會浪費醫(yī)療資源、給患者造成經(jīng)濟損失、給社會帶來經(jīng)濟負擔，因此醫(yī)院深部真菌感染的早預防、早診斷、早治療具有重要意義［4］。作者回顧性分析本院近三年深部標本真菌檢查結果，了解真菌病原譜及流行性特征，為深部真菌感染的診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2019年12月本院行真菌檢查的深部標本2703例，其中直接鏡檢陽性標本904例（33.44%），真菌培養(yǎng)陽性標本1424例（52.68%）。標本來源患者年齡14～99歲，標本類型有痰、尿液、咽拭子、糞、肺泡灌洗液、沖洗液、分泌物、纖維支鏡毛刷、腦脊液、引流液等，標本來源科室有呼吸內(nèi)科、干部病房、心內(nèi)科、ICU、內(nèi)分泌血液科、急診科、腎內(nèi)科等。

1.2 方法 （1）直接鏡檢：標本經(jīng)10%的KOH處理制片，加生理鹽水或特殊熒光染色液在顯微鏡下查到大量菌絲和孢子為鏡檢陽性，腦脊液經(jīng)墨汁染色有新型隱球菌為鏡檢陽性。（2）真菌培養(yǎng)及鑒定：將深部標本接種于含氯霉素的沙氏葡萄糖瓊脂和科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基上，分別置于25℃和37℃恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)2周；根據(jù)菌落特征和顯色特征進行鑒定，或采用API 20C AUX鑒定板。（3）菌種分析：同一病人多部位真菌感染，采用念珠菌定植指數(shù)（除血液外有同一種念珠菌定植的部位/總監(jiān)測部位）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 深部標本真菌陽性在不同科室的分布情況 見表1。

表1 深部標本真菌陽性在不同科室的分布情況

2.2 不同類型深部標本直接鏡檢真菌陽性結果的分布情況 見表2。

2.3 不同類型深部標本真菌培養(yǎng)陽性結果的分布情況 見表3。

表2 不同類型深部標本直接鏡檢真菌陽性結果的分布情況

表3 不同類型深部標本真菌培養(yǎng)陽性結果的分布情況

2.4 深部標本真菌培養(yǎng)陽性的菌種分布情況 見表4。

表4 深部標本真菌培養(yǎng)陽性的菌種分布情況

2.5 常見標本類型菌種分布情況 見圖1。

圖1 常見標本類型的菌種分布情況

3 討論

近年來，深部真菌感染在醫(yī)院內(nèi)的發(fā)病率和死亡率在不斷升高，由于深部真菌感染臨床特征不典型，早期診斷比較困難，分析深部真菌感染的病原譜及流行病學特征，可為院內(nèi)預防和治療深部真菌感染提供思路。

本資料顯示，深部真菌感染科室主要是呼吸內(nèi)科（35.70%）和干部病房（29.48%）。呼吸內(nèi)科是主要感染科室，與文獻報道呼吸道和肺部是真菌感染主要部位相符［5］，提示對于呼吸系統(tǒng)真菌感染早期診斷和預防需引起重視。干部病房多是退休后有基礎疾病住院的老年人，由于器官功能逐漸老化、T細胞增殖能力減弱和機體免疫功能降低，易并發(fā)真菌感染，提示老年病房的防治工作更應重視［6］。

本資料顯示，深部標本直接鏡檢陽性率33.44%，其中痰標本最高（40.28%）。真菌直接鏡檢，操作簡便快捷，在判斷是否為致病菌時具有重要參考價值，是診斷深部真菌病的重要手段。當真菌培養(yǎng)陽性時，臨床醫(yī)師需結合真菌鏡檢結果、念珠菌定植指數(shù)、臨床表現(xiàn)、影像學特征和血清學檢查等綜合分析［7］。

本資料顯示，深部標本真菌菌種分析以念珠菌屬為主（93.75%），其中白念珠菌占比最高（70.44%），熱帶念珠菌（9.48%）和光滑念珠菌（7.23%）次之；非念珠菌屬占6.25%，煙曲霉為主（5.27%）。曲霉在痰標本、肺泡灌洗液和沖洗液中檢出較多，但在糞便、咽拭子、尿液檢出較少，與曲霉多出現(xiàn)于呼吸道的報道相符［8］。同一標本培養(yǎng)出2種菌種共85例，其中74例（85.1%）應用單獨/聯(lián)合抗生素和免疫抑制劑的治療，可能與濫用抗生素及免疫抑制劑等導致菌群失調(diào)有關，具體原因還有待深入研究。多種標本中檢出同一種念珠菌28例，年齡≥69歲，是否會發(fā)展為侵襲性念珠菌，有待后續(xù)進一步檢查研究。LI等［9］研究表明，尿液和直腸拭子標本中真菌培養(yǎng)陽性的患者更易發(fā)生侵襲性念珠菌感染。而念珠菌定植指數(shù)≥0.5與侵襲性念珠菌發(fā)生明顯相關，對指導抗真菌治療及風險評估具有積極意義［10］。

本資料結果顯示，痰等來源于開放性通道的深部標本真菌培養(yǎng)陽性率高，提示開放性通道常是真菌侵襲的門戶，如何甄別致病性真菌需要臨床醫(yī)生重點關注。直接鏡檢在深部標本真菌檢查中尤為重要，并且要高度重視多種標本真菌培養(yǎng)為同一種念珠菌的患者，是否發(fā)生侵襲性念珠菌感染，需結合臨床表現(xiàn)和其他檢查等進行綜合診斷。分析了解深部標本真菌的病原譜及流行病學特征，有助于臨床上高危人群深部真菌感染的監(jiān)測診斷和防治，減少病死率［11］。