韓麗麗

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醫(yī)療保險制度下醫(yī)院的發(fā)展對策

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2011年6月以來，我國醫(yī)療保險制度改革主要目標(biāo)是結(jié)合基金收支預(yù)算管理來加強(qiáng)總額控制，因此需要積極探索總額預(yù)付機(jī)制。醫(yī)療保險總額制度充分考慮醫(yī)院的服務(wù)情況，依據(jù)相關(guān)醫(yī)院規(guī)模和服務(wù)人數(shù)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用總額，作為最后的費用結(jié)算最高限額。實現(xiàn)患者、醫(yī)院和醫(yī)療保險三者共贏局面是醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的需要，也是整個社會發(fā)展的必然需求。本文主要就對醫(yī)療保險制度總額預(yù)付機(jī)制下醫(yī)院的發(fā)展對策進(jìn)行分析。

醫(yī)療保險制度；醫(yī)院；發(fā)展對策

1 公立醫(yī)院實施總額預(yù)付制的不利因素

1.1 影響醫(yī)務(wù)人員工作的積極性

在總額預(yù)付制實施后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨即規(guī)定各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度預(yù)算總額費用的管理制度，即在醫(yī)療機(jī)構(gòu)用完全年預(yù)算的總額費用后，其收治患者所發(fā)生的醫(yī)療費用將由患者就醫(yī)醫(yī)院承擔(dān)，部分醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為如此救治患者等同于無償為醫(yī)療保險患者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，隨著參保人員的增加，公立醫(yī)院收治的醫(yī)療保險患者越多，醫(yī)院虧損的越嚴(yán)重，極大的挫傷許多醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。同時，受到醫(yī)療保險總額資金限制的影響，許多患者要求得到更好的治療也極大地增加了醫(yī)生的救治難度，醫(yī)生一方面考慮醫(yī)院的醫(yī)療保險總額限制，也要顧及患者的醫(yī)療服務(wù)滿意度，因而引發(fā)許多患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的矛盾，也極大的降低醫(yī)務(wù)工作人員的工作積極性。作為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，解除患者的病痛是理所應(yīng)當(dāng)，而患者上門就診，醫(yī)院本無權(quán)拒收患者，部分醫(yī)院的不良做法也極大地激化了醫(yī)患矛盾，同時，為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險政策的進(jìn)一步推廣和執(zhí)行帶來不利影響。

1.2 影響公立醫(yī)院的資金運營

受到我國現(xiàn)行醫(yī)療體制不完善的影響，許多公立醫(yī)院及私立醫(yī)院的補償機(jī)制服務(wù)不到位，在大部分的公立醫(yī)院，由國家和政府補償還不能達(dá)到四成，而許多企業(yè)醫(yī)院在改制調(diào)整成為事業(yè)單位后，也沒有得到政府的補償資金，所有的醫(yī)院經(jīng)費開支目前只能根據(jù)醫(yī)院的自身發(fā)展情況來維持長久的運營與發(fā)展，醫(yī)院在沒有資金的支持下，未來的發(fā)展也將面臨著嚴(yán)重的問題。在醫(yī)療保險總額制度實施中要求，限定醫(yī)院每個年度醫(yī)療保險支付費用的支出上限，一旦經(jīng)費預(yù)算超支并缺乏依據(jù)，并不再根據(jù)醫(yī)院的歷史醫(yī)療保險數(shù)據(jù)進(jìn)行衡量，單單衡量醫(yī)療保險基金的結(jié)余情況，也為許多公立醫(yī)院的實際運營造成不良影響，受到嚴(yán)重資金不足的影響，許多醫(yī)院也有面臨倒閉的風(fēng)險。醫(yī)院每年收治大量醫(yī)療保險患者超出預(yù)算的比例不在少數(shù)，而該項醫(yī)療保險資金未能得到及時補償，這部分尚未補償?shù)馁Y金對醫(yī)院來講是很大的損失，是醫(yī)院獨自不能承擔(dān)的。同時，預(yù)算經(jīng)費的不足，也極大地降低對患者的治療水平，因經(jīng)費不足，不能選擇較為恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，患者不能得到及時救治的情況是存在的。

1.3 制約醫(yī)療技術(shù)水平的提高、普及和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展

在總額預(yù)付制的實施下，受到資金和條件的限制，許多醫(yī)院對新技術(shù)的試驗和使用機(jī)會減少，傳統(tǒng)治療方案在醫(yī)療保險范圍內(nèi)而新技術(shù)并不在，這樣讓許多患者失去使用新技術(shù)治療的機(jī)會，又考慮到總額限定，許多醫(yī)生也自動放棄新技術(shù)的學(xué)習(xí)和新型藥物的使用，也極大降低部分醫(yī)務(wù)工作者探索醫(yī)學(xué)熱情，對未來醫(yī)學(xué)技術(shù)的推廣和提升帶來負(fù)面的效應(yīng)，同時，對普及和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理方面也產(chǎn)生不利的因素。

2 醫(yī)院實施總額預(yù)付制的應(yīng)對策略

2.1 轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念

醫(yī)療保險實施的主要原則是基本醫(yī)療保障，投保人和保險機(jī)構(gòu)都要嚴(yán)格按照基本的醫(yī)療制度來執(zhí)行操作，這是未來醫(yī)療行業(yè)的基本趨勢。醫(yī)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的醫(yī)療保險觀念，需要增強(qiáng)“?；尽钡尼t(yī)療意識，只有結(jié)合醫(yī)療保險政策和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，才能促進(jìn)醫(yī)院和醫(yī)療保險行業(yè)的發(fā)展。

2.2 精確服務(wù)定位以改變服務(wù)格局

醫(yī)療工作人員要從根本上樹立服務(wù)意識，精確服務(wù)定位，改變服務(wù)格局。良好的服務(wù)工作直接關(guān)系著對患者的醫(yī)療救治行為，這對醫(yī)院來說至關(guān)重要。服務(wù)意識的樹立需要長時間的努力，醫(yī)務(wù)人員需要從意識上重視患者的心理和處境，多多進(jìn)行換位思考，這也是醫(yī)療體系隊伍建設(shè)的重要部分。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)

醫(yī)院要通過調(diào)整管理策略和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平來推進(jìn)醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，挖掘服務(wù)潛力。通過推行全成本核算，醫(yī)院可以控制醫(yī)療費用，顯著降低醫(yī)療成本。醫(yī)院必須建立完善的監(jiān)控體系，掌握醫(yī)療保險運行的實際情況，改善醫(yī)療保險環(huán)節(jié)。

2.4 增加醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)

全系統(tǒng)內(nèi)，對醫(yī)護(hù)工作者做好兩個方面的培訓(xùn)與教育工作。第一，做好對醫(yī)療保險政策的教育及學(xué)習(xí)，作為醫(yī)務(wù)工作者必須在加強(qiáng)業(yè)務(wù)能力的培養(yǎng)同時，提升對醫(yī)療保險政策知識的理解，能夠準(zhǔn)確的幫助患者就醫(yī)療保險問題進(jìn)行解答，提升患者及家屬在問診、咨詢環(huán)節(jié)中的滿意程度，也為醫(yī)務(wù)工作者自身形象的樹立打好基礎(chǔ)。第二，作為醫(yī)院的管理層，要定期對廣大醫(yī)護(hù)工作者進(jìn)行進(jìn)行和培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)工作人員的業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平，選派基層工作人員到高一級別醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)，選派醫(yī)護(hù)精英到基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)鍛煉，都是極大提高醫(yī)療隊伍整體服務(wù)能力的較好的學(xué)習(xí)機(jī)會。

2.5 加強(qiáng)醫(yī)療保險政策宣傳，協(xié)調(diào)好醫(yī)、保、患關(guān)系

在醫(yī)療保險的政策方面，要加強(qiáng)宣傳與推廣，在醫(yī)院中患者經(jīng)常注意的位置，公示最新的醫(yī)療保險相關(guān)法律法規(guī)、政策、制度、就醫(yī)問診流程、醫(yī)療保險咨詢電話、投資流程、聯(lián)系方式、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)網(wǎng)站、地址等，讓每一位就診人員能夠充分了解醫(yī)療保險相關(guān)知識，讓患者在就醫(yī)各個環(huán)節(jié)中滿意，也為醫(yī)院減少過度的醫(yī)療需求、減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗、樹立醫(yī)院正面形象、帶來經(jīng)濟(jì)和社會效益服務(wù)。

結(jié)語

醫(yī)療是人們生活必不可缺的部分，現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系存在很多問題，制約醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展?？傤~預(yù)付制是國家專業(yè)人員通過認(rèn)真分析醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀得出來的有效處理措施，它在解決問題的同時也帶來了新的問題。這就要求不斷提出醫(yī)療改革方法來改善醫(yī)療環(huán)境，實現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展。

[1]趙丹竹.我國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險的融合對接問題研究[D].首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)，2006.

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