王 磊 賈潤賢

(唐山市中醫(yī)醫(yī)院 唐山市檔案局 唐山 063000)

醫(yī)療衛(wèi)生檔案的延展與對策

王 磊 賈潤賢

(唐山市中醫(yī)醫(yī)院 唐山市檔案局 唐山 063000)

本文首先定義了醫(yī)療衛(wèi)生檔案延展的內涵，對醫(yī)養(yǎng)結合檔案、社區(qū)健康服務檔案、家庭醫(yī)生簽約服務檔案、區(qū)域性醫(yī)療合作檔案、急救檔案和醫(yī)療義診檔案六個方面進行了調查；其次介紹了加強醫(yī)療衛(wèi)生檔案規(guī)范管理的必要性，對服務健康中國建設、服務醫(yī)療衛(wèi)生改革、服務人民健康進行了研究；最后提出應對醫(yī)療衛(wèi)生檔案延展新常態(tài)的舉措，完善醫(yī)療衛(wèi)生的新業(yè)態(tài)和新模式，跟上時代發(fā)展。

醫(yī)療衛(wèi)生 檔案 服務 規(guī)范管理

習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上強調：“沒有全民健康，就沒有全面小康”，充分體現(xiàn)了我們黨以人民為中心的發(fā)展理念。伴隨著“健康中國2020”戰(zhàn)略的全面實施和醫(yī)療衛(wèi)生改革的逐步深入以及中國老齡化社會的來臨，醫(yī)療衛(wèi)生檔案的產生、發(fā)展和管理，呈現(xiàn)了服務鏈延長延深、檔案種類數(shù)量增多等前所未有的新常態(tài)，對醫(yī)療衛(wèi)生檔案的規(guī)范管理、服務利用提出了帶有戰(zhàn)略性、全局性、前瞻性的新的研究課題，需要我們檔案工作者以新思維新舉措去應對、研究和實踐。

一、醫(yī)療衛(wèi)生檔案的延展內涵

所謂醫(yī)療衛(wèi)生檔案的延展，即醫(yī)療衛(wèi)生檔案的延伸與拓展。其中既有縱向延伸至最基層，如社區(qū)衛(wèi)生服務站（中心）和農村衛(wèi)生室；也有跨行業(yè)的融合交叉，如醫(yī)養(yǎng)結合模式；還有跨區(qū)域醫(yī)療合作，如遠程醫(yī)療會診和醫(yī)療技術項目合作等；更有醫(yī)療新模式的出現(xiàn)，如家庭醫(yī)生簽約服務等等。總之，醫(yī)療衛(wèi)生的新業(yè)態(tài)，帶來了醫(yī)療衛(wèi)生檔案的新常態(tài)。人民群眾對醫(yī)療需求的多樣化和復雜化使得醫(yī)療衛(wèi)生檔案的產生和管理已經或正在突破傳統(tǒng)概念，出現(xiàn)了點多、面廣、線長、多樣的新特點，這一特點給檔案工作人員提出了適應新形勢發(fā)展的新任務、新要求。從調研綜合情況看，在一個城市，除傳統(tǒng)觀念上的醫(yī)療衛(wèi)生檔案外，已延展產生了許多新形式的醫(yī)療衛(wèi)生檔案資源。

1.“醫(yī)養(yǎng)結合檔案”。2013年國務院出臺的《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》，推動了醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展，探索出醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構合作的新模式。醫(yī)養(yǎng)結合集醫(yī)療、康復、養(yǎng)老為一體，讓老年人在養(yǎng)老的同時，得到充分的醫(yī)療保障。因此，醫(yī)養(yǎng)結合檔案的管理呈現(xiàn)出交叉性、互動性和融合性。就全國而言，醫(yī)養(yǎng)結合模式有的是在養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構，有的是在醫(yī)院內設養(yǎng)老機構，有的則是養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構聯(lián)手探索，還有的采取了“居家養(yǎng)老醫(yī)療上門服務”形式等等，這種醫(yī)養(yǎng)結合多種形式的探索與實踐，相對增加了醫(yī)療衛(wèi)生檔案工作的難點，需要檔案管理方式方法的跟進創(chuàng)新。

2.社區(qū)健康服務檔案。隨著健康中國建設，全國各地正在深入推進和完善社區(qū)衛(wèi)生服務站（中心）建設。以唐山市為例，目前全市各街道、社區(qū)已經普遍建立了二、三級醫(yī)院對口服務的社區(qū)衛(wèi)生服務站（中心），對社區(qū)居民,重點是60歲以上患高血壓、糖尿病、心臟病社區(qū)居民進行健康咨詢、用藥指導、就診轉診、體檢、衛(wèi)生科普等綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務，期間形成了大量珍貴的便民利民的紙質或電子健康檔案。唐山市中醫(yī)醫(yī)院對口服務的華巖南里社區(qū)衛(wèi)生服務站，全年管理健康檔案達1117戶，為3274人全部建立了可傳輸再利用的電子檔案。實踐證明，海量的社區(qū)健康服務檔案既是“健康中國2020”戰(zhàn)略不斷推進實施的真實記錄，更是服務人民健康不可或缺的最重要憑證。

3.家庭醫(yī)生簽約服務檔案?；鶎俞t(yī)療服務機構以簽約服務形式，為居家老年人、慢性病患者提供上門服務，這種醫(yī)療服務形式正在全國興起并已收到很好的實效，如中央電視臺報道的江蘇鹽城經驗就是成功實例之一。家庭醫(yī)生簽約服務檔案既包含簽約合同憑據，又包含了居家患者健康情況的病史和每次體檢、診治、用藥、轉診的跟蹤服務詳細記錄等，這類檔案融合了文書檔案和病歷檔案，對醫(yī)療機構和個人家庭來說都極為重要，是對享受家庭醫(yī)生簽約服務者進行精準診治的重要依據，同時也是家庭檔案的重要組成部分。

4.區(qū)域性醫(yī)療合作檔案。據初步了解，區(qū)域性醫(yī)療合作檔案目前大體主要涉及五個方面：一是遠程醫(yī)療會診。僅2016年唐山市二級以上醫(yī)院與京津三級醫(yī)院開展遠程醫(yī)療會診就達1270例；二是跨區(qū)域轉診；三是跨區(qū)域醫(yī)療影像檢查資料的共享。據媒體報導，截至2016年底，京津冀已初步有102家醫(yī)院開始實行影像檢查資料共享；四是醫(yī)保費用異地結算；五是醫(yī)療技術項目的合作。隨著京津冀協(xié)同發(fā)展，目前僅唐山市的二、三級醫(yī)院與京津知名醫(yī)院已簽署技術項目合作協(xié)議就達45個，如曹妃甸區(qū)醫(yī)院與北京安貞醫(yī)院共建“北京安貞醫(yī)院曹妃甸心血管疾病介入診療中心”項目，曹妃甸區(qū)工人醫(yī)院與北京友誼醫(yī)院共建“首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院曹妃甸合作醫(yī)院”項目等。以上類似跨區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生檔案管理，需要檔案工作者進行跨區(qū)域實踐探索，努力創(chuàng)建管理工作雙向溝通、交流和互動新模式。

5.醫(yī)療急救檔案。各地的醫(yī)療120急救中心，大都實施對轄區(qū)內突發(fā)醫(yī)療急救進行統(tǒng)一協(xié)調指揮，承擔著搶救人民生命的重大職責，其社會關注度極高，因此這類檔案管理極其重要。尤其是120急救中心在履職過程中積累了許多成功經驗，這些資料的及時收集、整理、歸檔和提供利用應予特別關注。據中央電視臺報道：2016年11月，武漢市120救助中心一名調度員，在緊急情況下，用電話指導報救人對一名心臟病突發(fā)患者進行現(xiàn)場心肺復蘇救護，經過26分鐘不間斷電話指導，心臟驟?；颊呋謴土撕粑茸o車趕到時送醫(yī)院進行救治，成功搶救了患者的生命，三天后病愈出院。這類患者最佳搶救時間在4到8分鐘之間，依目前城市交通狀況，如不是電話指導現(xiàn)場搶救，僅等救護車到來，其成功率很低。這一突發(fā)醫(yī)療搶救案例的成功經驗，即為可借鑒、可復制、可推廣、可利用的十分珍貴的檔案資料，充分顯現(xiàn)了120急救檔案的重要作用。

6.醫(yī)療義診檔案。各級醫(yī)療機構對邊遠地區(qū)、貧困地區(qū)、農村及城市社區(qū)居民開展的定期或不定期醫(yī)療義診活動已成常態(tài)，既有醫(yī)療單位有計劃地組織推動，也有醫(yī)務志愿者自發(fā)的行動，深受人民群眾發(fā)自內心的歡迎，產生了不可替代的良好社會效應。以唐山市中醫(yī)醫(yī)院為例，近年來有組織或醫(yī)療志愿開展的醫(yī)療義診每年23批次之多，參與義診醫(yī)務工作者180多人次，總受診人數(shù)達15000多人次，為居民、村民進行健康咨詢、把脈問診，發(fā)放各類健康宣傳手冊等。這類檔案資料同樣是實施“健康中國2020”戰(zhàn)略檔案的重要組成部分。積極展開醫(yī)療義診檔案工作，實施檔案工作的跟進服務，切實搞好義診檔案資料的收集、整理和歸檔十分必要。

除以上醫(yī)療衛(wèi)生檔案延展形式外，尚有深化醫(yī)療改革、實行分級診療、醫(yī)療醫(yī)藥醫(yī)保聯(lián)動服務等多方面的醫(yī)療檔案資源亦應予關注。

二、加強醫(yī)療衛(wèi)生檔案規(guī)范管理的必要性

1.加強醫(yī)療衛(wèi)生檔案規(guī)范管理，是服務健康中國建設的需要?！敖】抵袊?020”戰(zhàn)略，是我國準確判斷中國和世界衛(wèi)生改革發(fā)展大勢，立足提高全民健康水平的健康發(fā)展戰(zhàn)略。戰(zhàn)略中的其中一個重要行動計劃就是建立國家健康信息系統(tǒng)，這個系統(tǒng)則是以電子健康檔案為基礎，電子健康檔案與“健康中國2020”戰(zhàn)略之間，無論在目標任務還是在工作重點上都存在著緊密的聯(lián)系。它既是戰(zhàn)略行動計劃的重要組成部分，是戰(zhàn)略實施的重要資料、戰(zhàn)略實施的手段，更是戰(zhàn)略實施的真實記錄，是檔案工作服務于“健康中國2020”戰(zhàn)略的難得歷史機遇。

2.加強醫(yī)療衛(wèi)生檔案規(guī)范管理，是服務醫(yī)療衛(wèi)生改革的需要。深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的每一項決策，都源于人民對醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的真實準確信息的判斷，而醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)延長、延深所形成的資料，其檔案記錄信息均來自于居民個人每一次的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求活動，來自各醫(yī)療衛(wèi)生服務機構和單位，因而具有真實準確性、連貫性和不可替代性。通過對這些檔案信息進行實時化采集、整合、研判，既可全面、系統(tǒng)正確地總結經驗教訓，必將為推進和深化醫(yī)療衛(wèi)生改革決策提供專業(yè)、完整、真實、準確的依據，這也恰是檔案工作服務醫(yī)療衛(wèi)生改革的重要方面。

3.加強醫(yī)療衛(wèi)生檔案規(guī)范管理，是服務人民健康的需要。實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生檔案的規(guī)范管理并構成以檔案信息為主要內容的資源數(shù)據庫，最終都是為居民的疾病防治、疾病管理和健康管理進行的有效服務。各醫(yī)療衛(wèi)生機構、單位之間的信息共享，必定會在醫(yī)療衛(wèi)生領域為人民群眾提供更加便捷、更加有效的服務，從而更大程度的滿足人民對健康的需求。因此，在一定程度上說，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生檔案的規(guī)范化管理也是人民健康的需求。

三、應對醫(yī)療衛(wèi)生檔案延展新常態(tài)舉措

在全面深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的新形勢下，隨著醫(yī)療資源的逐步下沉，催生出醫(yī)療衛(wèi)生的新業(yè)態(tài)和新模式，跟上時代發(fā)展，積極應對醫(yī)療衛(wèi)生檔案延展新常態(tài)，已成為醫(yī)療衛(wèi)生界檔案工作的當務之急，需要運用法治的、行政的和制度管束、跟進指導等多種綜合舉措加以規(guī)范。

1.加強組織領導。各級衛(wèi)生行政管理部門和各級醫(yī)療單位，應將醫(yī)療衛(wèi)生檔案管理工作列入醫(yī)療衛(wèi)生工作的總體規(guī)劃，搞好頂層設計，加強戰(zhàn)略謀劃。首要的是加強輿論引導工作，由檔案和衛(wèi)生部門聯(lián)手在醫(yī)療衛(wèi)生領域乃至全社會廣泛持久深入地搞好新常態(tài)檔案工作重要性的宣傳教育，增強醫(yī)療衛(wèi)生界全員和全社會檔案意識。其次是結合本地、本部門、本系統(tǒng)實際，依據檔案法律法規(guī)規(guī)定，明確做好醫(yī)療衛(wèi)生檔案延展應對工作具體的目標任務、歸檔范圍、規(guī)范標準等，行文下達落實到最基層，落實到產生檔案資料的醫(yī)療衛(wèi)生崗位，并完善考核機制和問責制度。再就是建立和完善橫向協(xié)調合作機制，打破條塊分割，推動各相關職能部門、機構之間的橫向合作，形成整體工作合力，努力構建服務于健康中國建設的醫(yī)療衛(wèi)生檔案“全服務鏈條”。

2.實施依法治檔。依法治檔是積極應對醫(yī)療衛(wèi)生檔案工作新常態(tài)必須采取的法制手段。因此，要依照國家《檔案法》等相關檔案法律法規(guī)及現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生界檔案工作行業(yè)標準，從實際需要出發(fā)，依法加強對醫(yī)療衛(wèi)生檔案的監(jiān)管，順應醫(yī)療衛(wèi)生檔案延展態(tài)勢，將依法監(jiān)管、依法規(guī)范向基層延伸、向醫(yī)療服務新領域闊展。除將檔案執(zhí)法檢查融入經常性的檔案業(yè)務指導之中外，還應適時對如社區(qū)居民健康檔案等開展重點醫(yī)療衛(wèi)生檔案集中執(zhí)法抽查、定期組織相應自查普查，及時組織整改，對發(fā)現(xiàn)的檔案違法行為，應本著抓早抓小原則及時發(fā)出整改告知書限期整改，尤其對檔案違法且已造成損失的事例要依法做出處罰。堅持用法制引導方式，推進醫(yī)療衛(wèi)生檔案的規(guī)范管理。

醫(yī)療衛(wèi)生檔案直接關聯(lián)著患者和居民個人隱私及全要素家庭信息，如家庭住址、聯(lián)系方式、病歷等等。確保個人信息不被泄露和惡意利用，也在依法治檔范疇之內。因此，檔案行政管理部門和衛(wèi)生行政管理部門，亦應依照國家《檔案法》《保密法》《網絡安全法》等法律法規(guī)規(guī)定，加強相關執(zhí)法部門聯(lián)手合作，開展執(zhí)法檢查，及時排除醫(yī)療衛(wèi)生檔案信息的安全隱患。

3.組織業(yè)務培訓。當前，在醫(yī)療資源下沉情勢下，基層產生的醫(yī)療檔案資源相對大幅增多，任務繁重，而基層檔案工作人力資源不足，或現(xiàn)有檔案人員檔案業(yè)務知識不足，矛盾突顯，直接阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生檔案事業(yè)的發(fā)展。為此，應著力加強基層尤其是新組建的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構、單位檔案工作人員的培訓，以不斷提升他們的業(yè)務水平和工作能力。檔案部門和衛(wèi)生部門也應將檔案業(yè)務培訓觸角向基層延伸，精心組織好每年至少一次的定期基層醫(yī)療衛(wèi)生單位檔案人員業(yè)務培訓，同時可確立試點單位進行重點輔導，根據工作需要組織推廣，通過現(xiàn)場觀摩、經驗交流等現(xiàn)場練兵方式進行不定期培訓，將國家標準和行業(yè)標準的灌輸與實際操作緊密結合起來，增強可操作性，為實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生延展檔案的規(guī)范化、科學化管理奠定人才基礎。

4.增進協(xié)調聯(lián)動。適應醫(yī)療衛(wèi)生改革和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)跨區(qū)域合作的大勢，以服務人民健康為目的，加強跨區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生檔案工作的協(xié)調聯(lián)動勢在必行。要積極創(chuàng)新構建跨區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生檔案工作協(xié)調合作機制，打通跨區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生檔案規(guī)范管理和便捷利用的綠色通道。鑒于醫(yī)療衛(wèi)生檔案工作跨區(qū)域合作走勢，各地可定期或不定期進行跨省市、跨縣域間醫(yī)療衛(wèi)生檔案管理利用工作的情況溝通、經驗交流、資料交換等雙向互動，互相取長補短。適時組織跨區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生檔案工作學術研討，以便逐步提升跨區(qū)域合作水平，擴展跨區(qū)域合作成果。

5.延伸精準指導。牢固確立以人民為中心的檔案業(yè)務指導服務理念，跟進健康中國建設和醫(yī)療衛(wèi)生改革，不斷延伸檔案業(yè)務指導觸角，向基層和醫(yī)療衛(wèi)生新業(yè)態(tài)領域下沉，做到醫(yī)療衛(wèi)生檔案延伸到哪里，檔案業(yè)務指導就跟進延伸服務到哪里，實現(xiàn)指導服務全覆蓋，不留死角、死面。以精準業(yè)務指導，促檔案規(guī)范管理。（1）在每年年初對上年度檔案資料歸檔普查時，結合實際集中進行一次系統(tǒng)的、完善的、有針對性的檔案業(yè)務指導，嚴格把好歸檔關。（2）集中指導與常態(tài)化指導相結合。除經常派員深入基層進行面對面業(yè)務指導外，還可利用檔案網絡平臺等實施多渠道、多層次跟進，根據需要進行不定期的常態(tài)化指導，隨時發(fā)現(xiàn)和解決問題。（3）在行政職能部門加強業(yè)務指導的同時，對口服務社區(qū)衛(wèi)生服務站（中心）的二、三級醫(yī)院，也應在提供健康醫(yī)療服務的同時給予檔案業(yè)務指導服務，抓重點，補短板，促規(guī)范，將檔案規(guī)范化管理建立在跟進指導服務基礎之上。

6.推進制度建設。著眼于醫(yī)療衛(wèi)生檔案的新常態(tài)，針對其多樣性和延伸延長新特點，應將制度建設的重點放在基層。一方面著力建立健全、創(chuàng)新完善行之有效的醫(yī)療衛(wèi)生檔案管理制度；另一方面下大力氣讓這些制度在基層扎根生效。堅持用制度保障、用制度規(guī)范、用制度引領醫(yī)療衛(wèi)生檔案的有序延展和科學管理，確保醫(yī)療衛(wèi)生檔案資料體系的完整性。目前，針對醫(yī)療衛(wèi)生檔案延展現(xiàn)狀和未來走勢，應著重在以下四個方面加強檔案制度建設：一是檔案資料收集制度。保持檔案資料收集的連續(xù)性、全面性，防止檔案資料的損毀、丟失和遺漏，確保檔案資料的齊全完整。二是檔案的歸檔制度。依照國標、行標，結合實際，本著簡便、實用、規(guī)范、易行原則，明確歸檔范圍和歸檔方法、歸檔時間等，從實際出發(fā)，增強剛性要求，實現(xiàn)歸檔程序化。三是檔案安全保管制度。在檔案管理方面，除配合必要的防火、防盜、防光、防塵、防泄密、防損毀等安全保管設施設備外，還要確定“專崗”，實施專人或兼職負責，明確崗位職責，確保醫(yī)療衛(wèi)生檔案的安全保管。四是檔案的利用服務制度。加強醫(yī)療衛(wèi)生檔案利用的制度化、規(guī)范化，嚴格審核批準，避免隨意性，在健康咨詢、疾病控制、疾病管理和醫(yī)療服務過程中提供便捷有效的檔案利用服務。

7.強化數(shù)據檔案。強化電子檔案管理是積極應對醫(yī)療衛(wèi)生檔案工作新常態(tài)的必備手段。針對電子醫(yī)療衛(wèi)生檔案數(shù)據量大、數(shù)據存儲和訪問的可靠性要求高的特點，逐步運用云計算技術，并與物聯(lián)網技術、商業(yè)智能等新興技術相結合，通過電子病案、電子健康檔案、電子醫(yī)學檔案等載體構建無縫醫(yī)療衛(wèi)生服務環(huán)境：其一，以電子健康檔案為基礎，加強構建完善區(qū)域衛(wèi)生信息共享平臺，通過信息共享，使居民能夠便捷獲取自己完整的健康信息，參與自身健康管理；其二，積極構建醫(yī)療衛(wèi)生檔案信息網絡，逐步實現(xiàn)檔案信息的資源共享、互通有無和優(yōu)勢互補，為醫(yī)務工作者更廣泛地利用不同地域、不同醫(yī)院的醫(yī)療健康檔案信息進行醫(yī)療、科研、教學及醫(yī)學交流創(chuàng)造有利條件，進一步拓展合作的廣度和深度；其三，將病案、影像資料、科技檔案、醫(yī)學研究檔案數(shù)據實施一體化管理，加強醫(yī)學數(shù)據分析、整合加工，以更有價值的醫(yī)療信息為政府決策、科研成果轉化等提供精準的依據和參考。

[1]“健康中國2030”規(guī)劃綱要.

[2]李洋.“健康中國2020”戰(zhàn)略中電子健康檔案建設研究[D].保定：河北大學，2013.

[3]趙曉芳.健康老齡化背景下“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務模式研究[J].蘭州學刊，2014.

[4]黃佳豪，孟昉.“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對策[J].中國衛(wèi)生政策研究，2014.

王磊，唐山市中醫(yī)醫(yī)院綜合檔案室館員；賈潤賢，唐山市檔案館研究館員。

10.16565/j.cnki.1006-7744.2017.14.31

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2017-03-24