周王穎，許春慧

(云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650118)

美國醫(yī)療費用高增長成因及費用控制策略對我國的啟示

周王穎，許春慧

(云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650118)

探討了美國醫(yī)療衛(wèi)生費用高漲的現(xiàn)狀以及原因，分析了目前美國政府及其他支付方費用控制的新舉措，提出美國經(jīng)驗對我國醫(yī)保支付方式改革以及費用控制的啟示。

醫(yī)療費用；費用控制；美國；支付方式；醫(yī)療質(zhì)量

美國是世界上衛(wèi)生保健開支最大的國家，長期以來，美國衛(wèi)生總費用、人均衛(wèi)生費用及衛(wèi)生總費用占GDP比例均高于世界其他國家。美國的醫(yī)療衛(wèi)生費用除了20世紀90年代有所控制，其余時間都呈長期增長趨勢，衛(wèi)生費用年增長率遠高于GDP的年增長率。據(jù)預(yù)測，未來美國衛(wèi)生費用仍將保持較高的增長速度。2006-2016年間美國衛(wèi)生總費用的平均增速將達到6.9%，比GDP增速高2.1%[1]，美國衛(wèi)生費用的GDP占比預(yù)計從2013年的17.5%上升至2024年的19.6%[2]。在美國的高額醫(yī)療開支中，接近一半是浪費的。有研究指出，美國在一些不必要的服務(wù)或者服務(wù)提供與收費不匹配的服務(wù)上浪費了大量經(jīng)費。2015年的3.207萬億美元醫(yī)療開支中，其中7650億美元是被浪費的(占總額30%)：2100億美元是不必要的服務(wù)費；1900億美元屬于過度管理費用；1300億美元屬于無效醫(yī)療；1050億美元是價格虛高產(chǎn)生的費用；550億美元浪費在未使用的醫(yī)療保健上[3]。此外，美國醫(yī)療體系以高投入、低產(chǎn)出而聞名于世。無論是健康總支出NHE(National Health Expenditures)、人均醫(yī)療費用或總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例，美國均為全世界第一。2014年對世界上11個最發(fā)達國家的醫(yī)療調(diào)查顯示，美國的醫(yī)療系統(tǒng)是最昂貴的。美國目前的每年醫(yī)療花費的數(shù)額比沙特阿拉伯和加拿大的要高出1倍以上，比英國的要高出3倍。而其醫(yī)療體系的產(chǎn)出，如人均壽命卻低于多數(shù)發(fā)達國家。如韓國的支出大約是美國的25%，而平均壽命高出1.6歲；日本的支出約為美國的35%，人均壽命卻高出近5歲。筆者在美國學(xué)習(xí)的一年中，通過文獻查詢與專家訪談了解了美國醫(yī)療費用高支出的現(xiàn)狀。本文通過分析美國醫(yī)療費用高漲的原因及政府的舉措，旨在為我國的醫(yī)療保險改革提供一些借鑒。

1 美國醫(yī)療支出增長原因

1.1 人口老齡化

逐年遞增的老年人會對慢性病長期及特殊護理有更多的服務(wù)需求，然而這些需求得到滿足后又會導(dǎo)致期望壽命的增加，從而加重國家醫(yī)療保健負擔(dān)。此外，人口老齡化導(dǎo)致現(xiàn)今有超過5400萬人口進入Medicare(老年人醫(yī)療照顧計劃)(Kaiser family foundation)，該數(shù)字將在2030年增至7800萬，15年增長了30%。2015年美國政府僅在Medicare的財政支出就高達6050億美元，該數(shù)字將在2024年增至8580億[4]。對國家無疑是較為沉重的壓力。

1.2 醫(yī)保覆蓋面逐年加大

由于2010年患者保護及評價法案在美國的實施，醫(yī)療機構(gòu)需要為更多支付能力較差甚至無支付能力的人群服務(wù)。2010年通過的平價醫(yī)療法案(ACA)旨在通過擴大醫(yī)療救助范疇來拓寬醫(yī)保覆蓋面，ACA建立了雇主為所有雇員購買醫(yī)保的制度以及提倡全民購買保險否則將面臨處罰等措施來提高醫(yī)保覆蓋率。直至2014年，該法案才顯現(xiàn)出明顯效果，數(shù)以百萬計的民眾受益于該法案。全國非老年人的未參保人群從2013的4110萬降至2014年的3230萬[5]。2018年，美國的醫(yī)保覆蓋人口比例將從目前的81%增長到92%，但同時也導(dǎo)致Medicaid(醫(yī)療照顧人群)開支劇增，2014年在Medicaid的支出就高達4750億美元，該支出預(yù)計將在2022年增至8530億美元[6]。

1.3 醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及新藥研發(fā)成本高

美國的醫(yī)療服務(wù)價格本身就遠遠高于其它國家。經(jīng)合組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，美國的醫(yī)療價格高出平均水平25%；藥品價格比平均水平高30%～50%，尤其是品牌藥物比其它國家要昂貴許多。高科技檢查儀器設(shè)備的運用也驅(qū)使醫(yī)療支出整體水平增長，這些先進設(shè)備一方面增加了診療的可及性和多樣性，但另一方面新的檢查治療手段往往導(dǎo)致醫(yī)療需求增加，從而使醫(yī)療支出總體增加。例如一旦最新的檢查設(shè)備上市，很多醫(yī)院為了體現(xiàn)自身硬件水平會爭相購買，然而醫(yī)療市場上同樣的新設(shè)備越多，在消費者有限的情況下，單價越高，醫(yī)院成本才能越快回收，促使檢查費用上升。另外美國FDA對新藥研發(fā)及審批程序較為嚴格，藥物從研發(fā)到上市至少3-5年，導(dǎo)致新藥開發(fā)成本增高，藥價上漲。

1.4 醫(yī)療管理成本過高

據(jù)聯(lián)邦基金研究表明美國醫(yī)療賬單中的行政管理費用占總費用20%-30%，遠高于其他國家。美國的醫(yī)院需要大量行政人員進行編碼以及處理賬單與不同支付方進行價格談判等行政事務(wù)，耗費了大量人力，而其他國家如英國以及加拿大，這項費用僅占總費用的11%[7]。紐約時報記者Elisabeth Rosenthal在她研究美國天價醫(yī)療開支的系列報道中指出，美國的醫(yī)療價格所涵蓋的一些特殊成本并未存在于其他醫(yī)療體系。例如有的醫(yī)療中心大興土木建造了非常豪華的醫(yī)院，并用昂貴的收藏藝術(shù)品做大廳裝飾，建的像豪華的博物館，使其空間成本增加。美國的醫(yī)院及醫(yī)生在管理上的花費遠超過其他國家。根據(jù)美國醫(yī)療健康保險公司自己的數(shù)據(jù)也顯示，過去的40年，私人醫(yī)療健康保險公司的行政管理費用平均為12%。當然這個行政管理的費用不僅是體現(xiàn)在保險公司方面，也體現(xiàn)在醫(yī)生診所和醫(yī)院的管理方面。比如一個簡單的超聲心動圖，商業(yè)保險公司要求醫(yī)生需要先申請預(yù)準才能做，因此需要醫(yī)保公司以及醫(yī)院職員介入，從而導(dǎo)致超聲心動圖價格里還涵蓋了額外的人力管理成本[8]。

1.5 現(xiàn)有支付模式促使醫(yī)療價格虛高

美國政府對Medicare 和Medicaid醫(yī)保支付比例較低，然而這兩類患者卻是醫(yī)療機構(gòu)的主要患者來源。奧巴馬醫(yī)改擴大醫(yī)保覆蓋面所花費的巨額開支主要籌資來源就包括Medicare向醫(yī)療機構(gòu)支付費用的減少和新增稅收。因此醫(yī)療機構(gòu)需要自行填補政府減少支付的Medicare醫(yī)保費用虧空。另一方面，保險公司在支付給醫(yī)院其他類別醫(yī)?；颊叩馁M用上也會大打折扣，根據(jù)參保患者多少來談判最后支付的費用比例，一般是實際費用的七折甚至六折。此外，醫(yī)院還要承受很多逃費患者帶來的財務(wù)壓力，迫使醫(yī)療機構(gòu)不得不變相將部分費用轉(zhuǎn)嫁在其他類型醫(yī)?；颊呱砩稀＿@也是美國醫(yī)療費用高的一個成因，例如同樣的手術(shù)麻醉費，聯(lián)合醫(yī)療保險支付6970.00美金，藍十字和藍盾保險支付5208.01美金，而Medicare只支付1605.29美金，而服務(wù)中心(Medicaid)僅僅支付797.50美金。不同醫(yī)保支付方對同一項檢查或治療支付的費用差別巨大[9]。

2 美國醫(yī)療費用控制新措施

2.1 改變衛(wèi)生服務(wù)提供模式，推行ACO

責(zé)任醫(yī)療組織(Accountable Care Organizations，ACO)是一個醫(yī)療機構(gòu)自愿參與的計劃，于2012年1月1日開始實施。《患者保護與可負擔(dān)醫(yī)療法案》第3部分第3022款創(chuàng)立了共享結(jié)余計劃(Medicare Shared Savings Program)，通過倡導(dǎo)建立責(zé)任醫(yī)療組織鼓勵醫(yī)生、醫(yī)院和其他醫(yī)療保健服務(wù)提供者，通過一體化的醫(yī)療服務(wù)體系來對患者的醫(yī)療需求負責(zé)，以便提高醫(yī)療安全和質(zhì)量，并降低醫(yī)療成本。ACO的成員組織一旦服務(wù)質(zhì)量達標并且結(jié)余費用達一定比例，就能分配到結(jié)余費用的50%，另一半給實施該項目的CMS(Medicare和Medicaid服務(wù)中心)。如果要爭取獲得結(jié)余部分的60%，ACO可以選擇參加進入“雙重風(fēng)險模式”也就是患者費用超過預(yù)算醫(yī)院也需要按比例承擔(dān)超支部分。從2014年開始，責(zé)任醫(yī)療組織為150多萬老人醫(yī)療保險病人提供服務(wù)，節(jié)約成本超過3.8億美元。至2015年，共享結(jié)余項目已經(jīng)有超過430個ACO組織參與，遍布49個州，受益人群超過770萬。2015年還成立了醫(yī)療支付方式學(xué)習(xí)與行動網(wǎng)絡(luò)，致力于團結(jié)政府、私立支付方、服務(wù)提供方以及消費者共同努力研究如何降低開支，改善服務(wù)提供[10]。

2.2 改革支付模式

2.2.1 按服務(wù)付費向按質(zhì)量付費的轉(zhuǎn)變

2010年，平價醫(yī)療法案(ACA)制定了基于醫(yī)院價值的服務(wù)購買計劃，在此之前，醫(yī)院的支付標準基于醫(yī)院的服務(wù)量，這種按服務(wù)量付費的補償方式在某些情況下變相鼓勵了醫(yī)院濫用醫(yī)療資源而不考慮改善服務(wù)質(zhì)量。為此政府一方面制定法規(guī)，對重復(fù)住院率高或院內(nèi)并發(fā)癥高的醫(yī)院進行經(jīng)濟處罰。美國“老年和救助醫(yī)療保險中心”(Center for Medicare and Medicaid Services，CMS)從2012年10月開始實施“價值為基礎(chǔ)的報銷”政策(Value-based purchasing)。“價值為基礎(chǔ)的報銷”政策的核心是以醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)作為給醫(yī)院報銷的費用標準之一。針對醫(yī)療質(zhì)量給出一系列指標進行考核，并對質(zhì)量不達標的醫(yī)療機構(gòu)進行經(jīng)濟處罰。按質(zhì)量付費模式旨在促使醫(yī)院提供高質(zhì)量服務(wù)以節(jié)約醫(yī)療資源，主要通過服務(wù)過程指標以及結(jié)果指標、患者經(jīng)歷指標來評估，但在具體實施過程中，質(zhì)量評價指標較難統(tǒng)一，某些指標很難評估，長期效果有待觀察。

ACO還在嘗試一些新的支付方式，如捆綁式支付，即將某些特定疾病的所有服務(wù)單元或某一病程的治療費用進行打包支付。捆綁支付的風(fēng)險在于，如果服務(wù)成本低于捆綁價格，參與治療的醫(yī)生或其他服務(wù)提供者可以保留結(jié)余費用，但如果費用超支，就只能醫(yī)生或不同醫(yī)院之間共擔(dān)損失。

2.2.2 縮窄保障范圍，提高自付額度

美國某些醫(yī)保公司為控制支出，甚至在制定的健康保險計劃中縮窄了所覆蓋的醫(yī)院以及醫(yī)生的范圍，并且提高自付金額度。自付金額包括起付費以及共付部分，每個保險公司不同的健康計劃設(shè)定不同的自付金額，自付金額的封頂費不能高于政府設(shè)定的限額。封頂費上限在逐年增高，2016年平均7000美金，2017年將增加300美金[11]。然而，哈佛商業(yè)評論提到，提高自付金比例或許可以遏制患者濫用昂貴處方藥，但同時也導(dǎo)致某些不愿多自費的患者治療不足，醫(yī)從性下降，反而使得病情加重，最終占用更多醫(yī)療服務(wù)資源，費用反而增加[12]。

2.3 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改革

2.3.1 醫(yī)院質(zhì)量報告

醫(yī)院質(zhì)量促進計劃始于2003年，CMS通過讓醫(yī)院對外公布質(zhì)量報告來激勵醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量，一方面給予參與公布醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的醫(yī)院經(jīng)濟激勵；另一方面，CMS通過該計劃來收集醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)以便患者更好的做出就診選擇。質(zhì)量報告分為住院質(zhì)量報告及門診質(zhì)量報告。CMS要求醫(yī)院在2016財政年必須對57項住院質(zhì)量考核指標進行報告，如未上報，則扣除應(yīng)撥款總費用的25%。門診也需對28項考核指標進行報告，如未上報，則扣除應(yīng)撥款總費用的2%[13]。對于醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)的評價一方面可以幫助患者和家屬選擇醫(yī)療機構(gòu)，另一方面美國政府也依靠評價的結(jié)果激勵醫(yī)療機構(gòu)提高質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)水平。

2.3.2 降低院內(nèi)獲得性并發(fā)癥

另外，美國還通過實施降低院內(nèi)獲得性并發(fā)癥(hospital acquired conditions，HAC)計劃來調(diào)控醫(yī)療費用。支付方認為可預(yù)防的HAC也是導(dǎo)致住院費用上漲的因素之一。尤其在實施DRGs(Diagnosis Related Groups)過程中，醫(yī)生如果多編碼幾個并發(fā)癥，就能提高報銷費用，因此支付方要求醫(yī)院嚴控入院后獲得的并發(fā)癥，并制定了一系列打分標準對臨床過程及治療結(jié)果進行評估，還設(shè)立了支付底線，以防醫(yī)院利用DRGs(Diagnosis Related Groups)編碼漏洞套利。一旦醫(yī)院利用入院后的并發(fā)癥來靠高DRGs(Diagnosis Related Groups)收費，支付方將不予支付[14]。

2.3.3 降低重復(fù)入院率

降低重復(fù)入院率項目于2012年10月開始實施，Medicare的費用支付率跟患者重復(fù)住院率掛鉤。以最近三年的出院數(shù)據(jù)為基準，以最近30日內(nèi)自同一個醫(yī)院出院后的再次入院數(shù)來考核，特殊情況除外。該政策調(diào)整了一些慢性病患者的急性突發(fā)狀況所造成的重復(fù)住院入院率標準。醫(yī)院每年都需上報并向公眾公布重復(fù)入院率。重復(fù)住院率高的醫(yī)院代表醫(yī)療質(zhì)量不過關(guān)。

3 對我國醫(yī)療費用控制的啟示

在對美國醫(yī)療費用高支出的原因及一系列控費措施進行分析后發(fā)現(xiàn)，中美兩國雖然醫(yī)療體制不同，但在醫(yī)療費用控制方面面臨同樣的挑戰(zhàn)。公開資料顯示，2013年全國已有225個統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，占全國統(tǒng)籌地區(qū)的32%，其中22個統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計結(jié)余全部花完；在居民醫(yī)保方面，全國有108個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支。

美國在醫(yī)療服務(wù)提供方和需方均進行費用控制，我國也在進行類似的改革：供方改革主要是控制醫(yī)院醫(yī)療價格制定，對收費的合理性進行審核并全面推進付費總額控制，加快推進按病種、按人頭等付費方式，探索總額控制與點數(shù)法的結(jié)合應(yīng)用，建立復(fù)合式付費方式。各種支付方式各有利弊和適用條件，要根據(jù)情況合理組合，抵消某種方式的負面效應(yīng)，保留其優(yōu)點，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長。

另外，相較美國而言，我國醫(yī)院跟醫(yī)保部門的談判能力較弱，價格更加公開透明，但美國醫(yī)療市場中的競爭機制也值得我們學(xué)習(xí)。有學(xué)者建議我國可以積極引入市場競爭機制，加強醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭，通過讓醫(yī)生或醫(yī)生團體展開自由競爭的方式，使患者獲得性價比較高的醫(yī)療服務(wù)[15]。

我國需方醫(yī)保費用控制類似于美國，也通過提高起付線，增加繳費額、設(shè)定不同級別醫(yī)療機構(gòu)報銷比例不同等方式來控制患者的醫(yī)療消費行為。但我國起付線、封頂費以及報銷比例設(shè)置尚不夠合理，故需方控制效果不明顯，患者依然小病也到大醫(yī)院看，造成不必要的醫(yī)療資源浪費。目前我國推行的分級診療、以及大醫(yī)院門診輸液取消等政策有望有效控制需方行為，降低醫(yī)保費用浪費。

控制醫(yī)療費用是全球性的難題，其不確定性和操作難點，表現(xiàn)在難以對費用控制的效果進行量化。政府作為醫(yī)療費用的支付方，同時也作為醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管者，如何通過激勵手段引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)改變自己的行為方式，從而與支付方達成共同的控費目標并執(zhí)行這一目標，一直是一個非常棘手但又關(guān)鍵的問題。美國近幾年在倡導(dǎo)按價值付費模式，試圖量化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，按服務(wù)質(zhì)量高低進行服務(wù)購買，但如何合理量化，合理評估一直是個有爭議的難題，目前只是在部分病種及醫(yī)療服務(wù)類別中進行試點。無論美國還是中國，如果單純從改變支付模式方面來控制費用是不能從根本上解決費用危機問題的，必須深入研究高額醫(yī)療費用的根源，如何精確估算醫(yī)療服務(wù)成本、制定出合理收費標準，如何提高醫(yī)療效率、醫(yī)生如何有效參與費用控制等都是中美兩國共同面臨的挑戰(zhàn)，也是未來努力的方向。

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[13] CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICE.CMS financial report fiscal year 2015[EB/OL].[2015-9-9].https://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Statistics-Trends-and Reports/CFOReport/Downloads/2015_CMS_Financial_Report.pdf.

[14] RICHARD D MILLER,JR,PHD.Readmissions Due to Hospital-Acquired Conditions(HACs): Multivariate Modeling and Under-coding Analyses[EB/OL].[2012-9-1].https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/HospitalAcqCond/Hospital-Acquired_Conditions.html.

[15] 張仲男.國外醫(yī)療費用控制經(jīng)驗之借鑒[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2008，25(2)：75.

(本文編輯：何慶節(jié))

The enlightenment of high medical cost reasons and cost control strategies in U. S.

ZHOU Wang-ying， XU Chun-hui

(YunnanTumourHospital， ，KunmingYunnan650018，China)

This article discusses the situation and cause of medical cost rising in U. S. It analyzes new measures of controlling U. S. government and other payer costs at present. It puts forward that the enlightenment of American experience bring to medical insurance payent mode reform and its cost control in our country.

medical cost， cost control， U. S. payment mode， medical quality

2016-11-07

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.02.007

周王穎(1983-)，女，云南大理人，碩士，住院醫(yī)師，于2015.8-2016.8月在美國密西根州立大學(xué)訪學(xué)一年，研究美國醫(yī)療費用控制。

許春慧(1975-)，女，湖北人，大學(xué)本科，主管技師，主要從事醫(yī)保管理方面的研究。

R-05

A

1003-2800(2017)02-0027-04