任繼釗

鹽亭縣人民醫(yī)院

一、引言

隨著“藥品零加成”、“單病種付費”、“醫(yī)?？傤~預(yù)付”等國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體系一系列改革的推進，同時伴隨著民營資本醫(yī)院、健康服務(wù)機構(gòu)的興起，使醫(yī)療行業(yè)的競爭日益加劇，如何能在激烈的醫(yī)療市場中占一席之地，加強成本核算與管理已成為各類醫(yī)院在市場競爭中求生存謀發(fā)展和提高經(jīng)濟效益的重要手段之一。

醫(yī)院成本核算是按照《醫(yī)院財務(wù)制度》有關(guān)成本費用開支范圍的規(guī)定，依據(jù)醫(yī)院管理和決策的需要，對醫(yī)療服務(wù)過程中的各項耗費進行分類、記錄、歸集、分配和分析，提供相關(guān)成本信息的一項經(jīng)濟管理活動，是對醫(yī)療服務(wù)、藥品銷售、制劑生產(chǎn)過程中所發(fā)生費用進行核算，其目的是真實反映醫(yī)療活動的財務(wù)狀況和經(jīng)營成果。

(二)它是醫(yī)院實現(xiàn)由定性管理向定量管理、由經(jīng)驗管理向科學(xué)管理、由粗放管理向精細管理轉(zhuǎn)變的需要

(三)它是制定醫(yī)療服務(wù)收費價格、要求財政合理補償、建立醫(yī)保審核結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的需要

(四)它是優(yōu)化醫(yī)院資源配置，促進醫(yī)院內(nèi)部降低醫(yī)療服務(wù)成本和管理成本，提高資源利用效率，提高綜合運營效益的需要

(五)它是建立科學(xué)有效分配制度、完善員工激勵機制的需要

(六)它是深化醫(yī)院財務(wù)管理改革的需要，是單位經(jīng)營管理的永恒主題，是醫(yī)院財務(wù)管理的重要內(nèi)容

由此可見，成本核算在醫(yī)院經(jīng)濟管理過程中占有舉足輕重的地位。

1979年春，一場由法國服裝設(shè)計師皮爾·卡丹組織的模特時裝秀，在北京民族文化宮上演，在當(dāng)時滿大街的“藍綠灰”服飾中，投射下一抹艷麗的色彩。

二、現(xiàn)階段縣級公立醫(yī)院成本核算過程中存在的問題

(一)醫(yī)院成本核算基礎(chǔ)薄弱，尚未形成全員成本管理氛圍

1.成本核算基礎(chǔ)薄弱

縣級醫(yī)院成本核算起步較晚，病種成本、項目成本目前尚處于探索階段，雖然下發(fā)《辦法》有助于規(guī)范成本核算且提供指引，但大多數(shù)醫(yī)院由于未建立成本核算體系或雖建立組織框架但未發(fā)揮實質(zhì)性作用，致使成本核算工作的推進舉步維艱。

2.全員成本控制氛圍不強

從《辦法》頒布到下發(fā)，大多醫(yī)院雖然做了宣傳但力度不夠，效果不佳。目前成本管理還是主要依靠醫(yī)院管理者和財務(wù)人員，其他人員意識缺乏。

(二)醫(yī)院成本核算目的及認識不足，多數(shù)醫(yī)院的成本核算僅為了會計核算、報送報表或發(fā)獎金

成本核算的目的主要是通過對醫(yī)療活動過程中成本的測算、分析和比較，真實反映醫(yī)療活動的財務(wù)狀況和經(jīng)營成果，使成本得到有效控制，并不斷降低，最終達到醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的目標(biāo)，用比較低廉的價格提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。但是目前大多數(shù)縣級醫(yī)院未正確理解成本核算的真正目的及深層次意義。如：部分醫(yī)院出于增強科室人員成本意識，調(diào)動工作積極性等目的單純的將成本核算結(jié)果作為科室考核及獎金分配的依據(jù)或只是應(yīng)付上級各種報表需要，從未認真分析成本核算結(jié)果，忽略成本核算的真正意義。

(三)醫(yī)院的實物管理不盡規(guī)范

目前縣級醫(yī)院物資管理大多采用傳統(tǒng)倉儲管理模式：科室當(dāng)月領(lǐng)用物資后財務(wù)部門便將所領(lǐng)物資一次性計入科室成本，物資管理系統(tǒng)僅反映各科室領(lǐng)用物資情況。這種“以領(lǐng)定消”的管理方式，存在諸多弊端。一方面醫(yī)院對這些被領(lǐng)用的物資的明細項目消耗無法進行全程跟蹤和了解，不便于醫(yī)院監(jiān)管；另一方面，如遇到節(jié)假日，科室大量領(lǐng)用，將造成科室成本變動過大，不利于科室成本分析時橫向?qū)Ρ龋瑫r容易造成庫存積壓不利于提高資金使用效率。

(四)對費用分攤方法不夠準(zhǔn)確，影響醫(yī)療收入與成本的配比

1.公共費用未全部歸集到臨床各科室

由于票據(jù)基礎(chǔ)信息不完善，僅靠財務(wù)人員無法將醫(yī)院較多的公共費用采用合理方式歸集到臨床各科室，只能粗略的將其直接計入某一核算科室，結(jié)果致使醫(yī)院間接成本比重較大，不能準(zhǔn)確真實反映醫(yī)院各類別科室成本情況。

2.分攤方式粗略，合理性較差

目前大多數(shù)縣級醫(yī)院成本分攤采用三級分攤模式(一級分攤主要依據(jù)人員系數(shù)分攤，二級分攤按服務(wù)對象分攤，三級分攤按收入比重分攤)。成本核算信息化的落后、各部門工作量無法準(zhǔn)確統(tǒng)計等因素致使合理分攤模式下粗略的分攤方式對結(jié)果準(zhǔn)確性的影響較大，如二級分攤方式中掛號收費處成本按收入比重分攤到醫(yī)技、臨床科室、三級分攤方式中醫(yī)技科室成本按各科室總收入比重分攤臨床科室，以上兩種方式，雖都能部分體現(xiàn)醫(yī)輔、醫(yī)技科室為臨床科室服務(wù)工作量，但如果以此分攤方式分攤后的結(jié)果來制定科室成本控制、考核等相關(guān)指標(biāo)，合理性和公平性都有待商榷。

3.分攤依據(jù)不規(guī)范，隨意性較大

成本分攤依據(jù)無相關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)，主要為間接成本費用的分攤方法和分攤系數(shù)無相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)可參照執(zhí)行。成本核算人員主要依靠經(jīng)驗自行歸集，如遇成本核算人員轉(zhuǎn)崗或離職，新接任的工作人員依照不同的分攤依據(jù)執(zhí)行，分攤后結(jié)果可能存在較大的差異性。

(五)對臨床醫(yī)技科室、輔助科室的核算研究不細，核算結(jié)果說服力不強

現(xiàn)階段大多數(shù)醫(yī)院成本核算工作主要依靠財務(wù)人員完成，由于醫(yī)院成本核算工作內(nèi)容與其他財務(wù)工作區(qū)別較大，需要工作人員不僅要保持財務(wù)人員的專業(yè)性，還應(yīng)充分了解臨床各科室業(yè)務(wù)情況，所以對專職成本核算工作人員要求較高，但實際上大多醫(yī)院并無相關(guān)高素質(zhì)人員，僅會計人員兼職成本核算工作，成本核算人員對醫(yī)療方面知識的缺乏加上醫(yī)療科室人員對財務(wù)及成本方面知識的缺乏，致使成本核算不夠準(zhǔn)確，成本分析、成本控制的方向把握不夠，甚至出現(xiàn)成本核算的結(jié)果與實際大相徑庭的情況。

(六)醫(yī)院成本核算信息化程度不高

成本核算數(shù)據(jù)來源基本靠手工統(tǒng)計成為大多數(shù)縣級醫(yī)院現(xiàn)狀，即使部分有成本核算相關(guān)軟件也較為粗略，主要為應(yīng)付上級檢查或報送報表所用，未對成本核算推進工作起到實質(zhì)性作用。

三、現(xiàn)階段縣級公立醫(yī)院成本核算存在問題的對策和建議

(一)加強成本核算理論和應(yīng)用培訓(xùn)，增強全院職工成本意識，建立全員關(guān)注的成本氛圍

1.加強理論和應(yīng)用培訓(xùn)

醫(yī)院可通過邀請專家開辦講座，派員工外出培訓(xùn)等方式學(xué)習(xí)成本核算理論及應(yīng)用培訓(xùn)。

2.增強成本管理氛圍

醫(yī)院可借助于網(wǎng)絡(luò)資源、宣傳稿件、開展活動等宣傳手段大力宣傳成本核算意識，讓全員認識和了解成本核算管理的內(nèi)容、意義、作用，讓醫(yī)院從上到下、從內(nèi)到外都凝聚著濃厚成本氛圍。

(二)改善成本意識

從醫(yī)院成本核算的背景、目的等方面對全院進行成本管理宣講，同時向各科室印發(fā)《縣級公立醫(yī)院成本核算操作辦法》，先做到全員覆蓋，人人知曉，再將成本核算、成本控制的理念深入人心，只有依靠全院每一位干部職工關(guān)心、參與和管理，醫(yī)院的成本管理工作才能持久、有效的開展。

(三)建立物資“二級庫房”

借鑒省市級醫(yī)院先進經(jīng)驗對醫(yī)院財務(wù)物資進行全面清查，采用二級庫房管理模式，對物資從領(lǐng)用到消耗進行全程跟蹤，對人為浪費，漏收費、變?nèi)饲闉橄牡痊F(xiàn)象進行監(jiān)管，以實際需要為根本，真正做到按需采購。

(四)制定成本歸集流程、，規(guī)范成本核算分攤方法

醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身的經(jīng)營實際情況，選擇易于理解和便于實際操作的分攤方式，建立標(biāo)準(zhǔn)化的成本歸集流程。

通過合理、公平、準(zhǔn)確的分攤方式，真正體現(xiàn)各科室實際貢獻量。

(五)建立醫(yī)院成本核算機構(gòu)，配備并培訓(xùn)相應(yīng)合格的高素質(zhì)成本核算人員

醫(yī)院應(yīng)建立以院長為組長的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室。領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)有關(guān)法規(guī)何制度，制定本單位成本核算管理辦法和人員崗位責(zé)任制等相關(guān)制度，確定成本核算對象(如：以醫(yī)療服務(wù)項目、病種、床日和診次等)、內(nèi)容、責(zé)任制度、原則、制定相關(guān)的成本核算流程圖和各種成本核算用表單、完善內(nèi)部服務(wù)價格體系。對醫(yī)院成本核算進行制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。同時開展成本考核、成本預(yù)測和成本決算，利用趨勢分析、結(jié)構(gòu)分析、本量利分析等一系列科學(xué)分析方法開展成本分析，并制定降低成本的措施。如：建立院科兩級管理的《成本核算經(jīng)營分析》模式，定期對醫(yī)院及科室提供經(jīng)營分析，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考意見。

(六)加快信息化建設(shè)，配置規(guī)范實用的醫(yī)院成本核算管理軟件

醫(yī)院成本種類復(fù)雜、醫(yī)療服務(wù)項目繁多，醫(yī)院要把成本核算做精細做完善，必須要有一個規(guī)范、實用的管理軟件作支撐。醫(yī)院應(yīng)在預(yù)算中加大對成本核算信息化建設(shè)投入資本力度，采購符合本地成本核算工作需要的信息系統(tǒng)，同時將醫(yī)院現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、物資系統(tǒng)、固定資產(chǎn)系統(tǒng)、藥品系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，做好與成本核算軟件數(shù)據(jù)有效銜接的準(zhǔn)備工作。

四、結(jié)語

目前“分級診療”、“雙向轉(zhuǎn)診”、“醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)”等政策對縣級醫(yī)院有一定促進作用，但醫(yī)療體制改革帶來的挑戰(zhàn)也不可忽視。縣級醫(yī)院要充分利用成本核算數(shù)據(jù)，加強成本分析，提出改進意見和建議，促進醫(yī)院穩(wěn)定健康發(fā)展。

縣級公立成本核算是一項任重道遠的工作，需循序漸進，不能一蹴而就。

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