任忠亮，薛佳杰，郭 雷，鄭 朝，王耀軍

不同途徑補充谷氨酰胺對嚴重燒傷患者的影響

任忠亮，薛佳杰，郭 雷，鄭 朝，王耀軍

目的 探討不同途徑補充谷氨酰胺對嚴重燒傷患者的影響。方法 選擇2012年12月—2015年12月榆林市第二醫(yī)院收治的嚴重燒傷45例，按照補充谷氨酰胺途徑不同，分為口服組(22例)和靜脈滴注組(23組)兩組?？诜M給予谷氨酰胺顆?？诜o脈滴注組給予丙氨酰-谷氨酰胺二肽靜脈滴注，療程均為2周。觀察比較兩組治療第1、2天及第1、2周血漿谷氨酰胺濃度，治療第1、3天及第1、2周腸黏膜屏障功能指標及臟器損傷指標。結果 兩組組間治療不同時間點血漿谷氨酰胺濃度、腸黏膜屏障功能指標及臟器損傷指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組治療第2周血漿谷氨酰胺濃度均高于治療第1天，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組治療各時間點二氨氯化酶(DAO)水平均高于正常值，但隨著治療時間延長DAO水平逐漸下降，兩組組內(nèi)治療各時間點比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組治療第1天尿乳果糖/甘露醇(L/M)值均明顯高于正常水平，治療第3天L/M值明顯回落接近正常值，治療第1周和第2周L/M值基本回落至正常水平，兩組組內(nèi)治療各時間點比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組從治療第1天起至治療第2周血肌酐、天冬氨酸轉氨酶、尿素、乳酸脫氫酶、丙氨酸轉氨酶、肌酸激酶同工酶及總膽紅素逐漸降低，兩組組內(nèi)治療各時間點比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 口服和靜脈滴注補充谷氨酰胺治療嚴重燒傷均效果良好,且治療效果相當。

燒傷；谷氨酰胺；投藥,口服;輸注,靜脈內(nèi)

谷氨酰胺是蛋白質(zhì)合成中的編碼氨基酸，哺乳動物非必需氨基酸，在體內(nèi)可以由葡萄糖轉變而來[1]。人體內(nèi)超過60%的游離氨基酸以谷氨酰胺的形式存在[2]，正常條件下人體自身可以合成谷氨酰胺以滿足需要[3]。然而，在燒傷、疾病、營養(yǎng)狀態(tài)不佳或高強度運動等應激狀態(tài)下，機體對谷氨酰胺的需求量增加，以致自身合成不能滿足需求，這時就需要通過攝取補劑來補充。谷氨酰胺的作用主要是維持腸道屏障的結構及功能，是腸道黏膜細胞代謝必需的營養(yǎng)物質(zhì)，對維持腸道黏膜上皮結構的完整性起著十分重要的作用[4]。嚴重燒傷后，谷氨酰胺被消耗殆盡，患者腸黏膜屏障遭到破壞，可引起大量細菌移位、內(nèi)毒素入血，從而引發(fā)腸源性感染、全身炎癥反應乃至多器官功能不全，嚴重者可能導致死亡。因此，燒傷患者務必及時補充谷氨酰胺，以滿足機體需求，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[5]。本研究以嚴重燒傷患者為研究對象，比較不同途徑補充谷氨酰胺對燒傷患者的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年12月—2015年12月榆林市第二醫(yī)院收治的嚴重燒傷45例，其中男32例，女13例；年齡18～60歲。燒傷體表總面積(TBSA)40%～90%或Ⅲ度燒傷面積20%～50%。排除肝腎功能不全、高血壓病、糖尿病、心臟病及腦卒中等疾病患者，以及妊娠期婦女。將45例按照補充谷氨酰胺途徑不同，分為口服組(22例)和靜脈滴注組(23例)兩組。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。

表1 采用不同途徑補充谷氨酰胺的嚴重燒傷兩組一般資料比較[±s，例(%)]

1.2 治療方法 兩組住院治療期間均接受常規(guī)燒傷處理，包括抗休克、抗生素抗感染、創(chuàng)面換藥或手術治療，并及時補充營養(yǎng)。口服組同時給予谷氨酰胺顆粒(成都力思特制藥股份有限公司生產(chǎn)，每包1 g)0.3 g/kg每日1次口服。靜脈滴注組同時給予丙氨酰-谷氨酰胺二肽(山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，每瓶20 g)0.3 g/kg每日1次靜脈滴注。兩組療程均為2周。

1.3 觀察指標 觀察比較兩組治療第1、2天及第1、2周血漿谷氨酰胺濃度，治療第1、3天及第1、2周腸黏膜屏障功能指標及臟器損傷指標。血漿谷氨酰胺濃度測定采用反相高效液相色譜法[6]；腸黏膜屏障功能指標包括二氨氯化酶(DAO)和腸黏膜通透性，DAO含量測定應用分光光度法，DAO的正常值為(0.31±0.009)U/ml[7]，腸黏膜通透性用尿乳果糖/甘露醇(L/M)值表示[8]，L/M的正常值0.02±0.0016[9]；臟器損傷指標包括血肌酐(Cr)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、尿素(BUN)、乳酸脫氫酶(LDH)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、總膽紅素(TBIL)。

2 結果

2.1 血漿谷氨酰胺濃度比較 兩組治療第2周血漿谷氨酰胺濃度均高于治療第1天，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組組間治療各時間點血漿谷氨酰胺濃度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 腸黏膜屏障功能指標比較 兩組治療各時間點DAO水平均高于正常值，但隨著治療時間延長DAO水平逐漸下降，兩組組內(nèi)治療各時間點比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組組間治療各時間點DAO水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。兩組治療第1天L/M值均明顯高于正常水平，治療第3天L/M值明顯回落接近正常值，治療第1周和第2周L/M值基本回落至正常水平，兩組組內(nèi)治療各時間點比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組組間治療各時間點L/M值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3 臟器損傷指標比較 兩組從治療第1天起至治療第2周Cr、AST、BUN、LDH、ALT、CK-MB及TBIL逐漸降低，兩組組內(nèi)治療各時間點比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組組間治療各時間點Cr、AST、BUN、LDH、ALT、CK-MB及TBIL比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 采用不同途徑補充谷氨酰胺的嚴重燒傷兩組治療不同時間點血漿谷氨酰胺濃度比較(±s，μmol/L)

注：與本組治療第1天比較，aP<0.05

表3 采用不同途徑補充谷氨酰胺的嚴重燒傷兩組治療不同時間點腸黏膜屏障功能指標比較(±s)

注：與本組治療第1天比較，aP<0.05；與本組治療第3天比較，cP<0.05；與本組治療第1周比較，eP<0.05

表4 采用不同途徑補充谷氨酰胺的嚴重燒傷兩組治療不同時間點臟器損傷指標比較(±s)

注：與本組治療第1天比較，aP<0.05；與本組治療第3天比較，cP<0.05；與本組治療第1周比較，eP<0.05

3 討論

谷氨酰胺是存在于人體內(nèi)最豐富游離氨基酸，有多種功能[10]。燒傷患者不僅皮膚或黏膜遭到損害，嚴重者還可傷及皮下或黏膜下組織，甚至內(nèi)臟，可造成腸黏膜屏障破壞。腸黏膜屏障是指腸道能夠防止腸內(nèi)有害物質(zhì)如細菌和毒素穿過腸黏膜進入人體內(nèi)組織、器官和血液循環(huán)的結構和功能的總和[11]。腸黏膜屏障包括腸黏膜上皮、腸黏液、腸道菌群、分泌性免疫球蛋白、腸道相關淋巴組織、膽鹽、激素和胃酸等，腸道是谷氨酰胺主要消耗者，燒傷后及時補充谷氨酰胺有利于防止腸黏膜萎縮[12]。同時，燒傷后患者機體產(chǎn)生持續(xù)高代謝反應，對谷氨酰胺的需求量也大大增加。臨床上補充谷氨酰胺主要有口服和靜脈滴注這2種途徑，本研究比較此2種途徑給予谷氨酰胺對嚴重燒傷患者的影響。

本研究結果顯示，兩組治療第2周血漿谷氨酰胺濃度均高于治療第1天，差異有統(tǒng)計學意義；兩組組間治療各時間點血漿谷氨酰胺濃度比較差異均無統(tǒng)計學意義。說明無論是采用口服還是靜脈滴注補充谷氨酰胺治療嚴重燒傷均具有較好效果，都能夠改善嚴重燒傷患者機體內(nèi)谷氨酰胺不足狀況，此結果與相關研究結果一致[13-14]。

臨床上一般用來評價腸黏膜損傷的指標包括DAO濃度和尿L/M值[15]。本研究結果顯示，兩組治療各時間點DAO水平均高于正常值，但隨著治療時間延長DAO水平逐漸下降，兩組組內(nèi)治療各時間點比較差異均具有統(tǒng)計學意義；兩組治療第1天L/M值均明顯高于正常水平，治療第3天L/M值明顯回落接近正常值，治療第1周和第2周L/M值基本回落至正常水平，兩組組內(nèi)治療各時間點比較差異均有統(tǒng)計學意義；但兩組組間治療各時間點DAO濃度及尿L/M值比較差異均無統(tǒng)計學意義。說明不同途徑給予谷氨酰胺治療嚴重燒傷都能減輕燒傷對腸黏膜損害，改善腸黏膜屏障通透性，實現(xiàn)對腸黏膜的保護[16]。本研究結果還顯示，兩組組間治療各時間點Cr、AST、BUN、LDH、ALT、CK-MB及TBIL比較差異均無統(tǒng)計學意義。說明在短期內(nèi)口服及靜脈滴注補充谷氨酰胺均不會對嚴重燒傷患者臟器造成明顯損傷。

綜上所述，口服和靜脈滴注補充谷氨酰胺治療嚴重燒傷均效果良好,且治療效果相當。但以往有研究表明，對嚴重燒傷患者在某些領域，如保護腸黏膜屏障等方面，口服補充谷氨酰胺效果更明顯[17-18]。也有個別研究者提出口服谷氨酰胺對維持危重燒傷患者血漿谷氨酰胺濃度無效，理由是谷氨酰胺在消化道大部分被細菌分解，無法有效利用[19]。因此，本研究結果尚需進一步更大樣本研究來驗證。

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Effects of Glutamine Supplement with Different Approaches on Patients with Severe Burn

REN Zhong-liang1, XUE Jia-jie1, GUO Lei1, ZHENG Chao2, WANG Yao-jun1

Objective To investigate effects of Glutamine supplement with different approaches on patients with severe burn. Methods A total of 45 patients with severe burn admitted during December 2012 and December 2015 were divided into oral group (n=22) and intravenous drip group (n=23). Oral group was given Glutamine particles orally, while intravenous drip group was given Alanyl Glutamine Dipeptide by iv gtt, and the course of treatment was two weeks in each group. Glutamine concentrations in plasma at 1stand 22ndd, and in 1stand 22ndweek of treatment, indexes of enteral mucous membrane barrier function and organ injury at 1stand 3rdd, and in 1stand 22ndweek of treatment were observed and compared between two groups. Results In two groups, there were no significant differences in Glutamine concentrations, indexes of enteral mucous membrane barrier function and organ injury at different time points (P>0.05); Glutamine concentrations in 2ndweek of treatment were significantly higher than those at 1std of treatment; diamine oxidase (DAO) levels at every time point were significantly higher than the normal level, but the levels were decreasing with lengthening treatment time, and there were significant differences in DAO levels at different time points in each group (P<0.05); urine lactulose/mannitol (L/M) values at 1std of treatment were significantly higher than the normal value, while L/M values at 3rdd of treatment were obviously near the normal value, and the values in 1stand 22ndweek of treatment returned to the normal value, and the differences in L/M values at different time points in each group were statistically significant (P<0.05); levels of serum creatinine (Cr), aspartate transaminase (AST), blood urea nitrogen (BUN), lactate dehydrogenase (LDH), alanine transarninase (ALT), MB isoenzyme of creatine kinase (CK-MB) and total bilirubin (TBIL) were generally decreased from 1std to 22ndweek of treatment, and the differences in the levels at different time points in each group were statistically significant (P>0.05). Conclusion Oral and intravenous supplement of Glutamine have good effect in treatment of patients with severe burn, and their curative effects are similar.

Burns; Glutamine; Administration, oral; Infusions, intravenous

國家自然科學基金資助項目(81401593)

719000 陜西 榆林，榆林市第二醫(yī)院燒傷整形手足外科(任忠亮、薛佳杰、郭雷、王耀軍)；710000 西安，解放軍第四軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院燒傷科(鄭朝)

王耀軍，電話：18629337780；E-mail:doctwyj@163.com

R644

A

1002-3429(2017)02-0082-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.025

2016-09-28 修回時間：2016-10-15)