周代超，李婧宜，白 嵐

皮膚惡性黑色素瘤誤診術(shù)后全身多發(fā)轉(zhuǎn)移一例

周代超，李婧宜，白 嵐

目的 探討皮膚惡性黑色素瘤(malignant melanoma， MM)的臨床特點(diǎn)、診治方法及誤診原因、防范措施。方法 對(duì)誤診為背部血腫、術(shù)后全身多發(fā)轉(zhuǎn)移的皮膚MM 1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本例以進(jìn)行性腹脹為主要臨床表現(xiàn)，伴右肩背部皮下腫物。4年前因肩胛內(nèi)側(cè)腫物緩慢增長8年于A院行背部腫物切除術(shù)，術(shù)后病理檢查考慮(背部)血腫伴機(jī)化。15 d前B院CT檢查提示肝占位。入我院后PET-CT檢查考慮彌漫性肝癌伴全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，行超聲引導(dǎo)下肝穿刺活組織病理檢查提示轉(zhuǎn)移性MM，借閱4年前A院背部腫物手術(shù)標(biāo)本切片并加行免疫組織化學(xué)檢查示MM，診斷為背部皮膚MM術(shù)后,伴全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，確診后患者及其家屬拒絕治療出院。結(jié)論 MM臨床及影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，易誤診。臨床接診多年緩慢生長的體表腫物、肝占位患者，應(yīng)警惕MM，組織病理學(xué)檢查是其診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

黑色素瘤；誤診；血腫

惡性黑色素瘤(malignant melanoma， MM)是近年發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一[1]，多見于30歲以上成人，青少年發(fā)病者極罕見。其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)無明顯特異性，診斷核心為病史及體格檢查，診斷金標(biāo)準(zhǔn)為典型組織病理學(xué)表現(xiàn)，缺乏明確分子診斷和預(yù)后分層因素[2]，故臨床極易誤診。我院近期收治背部皮膚MM誤診術(shù)后全身多發(fā)轉(zhuǎn)移1例，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧分析報(bào)告如下。

1 病例資料

男，20歲。因腹脹伴食欲不振2月余，右上腹持續(xù)脹痛3 d入院。4年前患者因發(fā)現(xiàn)右側(cè)肩胛內(nèi)側(cè)腫物緩慢增長8年于A院(中國)行背部腫物切除術(shù)，術(shù)中見皮下一大小4 cm×3 cm腫物，完整切除。病理檢查示囊壁組織局部見灶狀梭形細(xì)胞巢，細(xì)胞有輕度異型性，考慮(背部)血腫伴機(jī)化，建議行免疫組織化學(xué)檢查或定期隨訪?；颊呒捌浼覍倬芙^行免疫組織化學(xué)檢查，且未定期復(fù)診。2個(gè)多月前自覺輕微腹脹，飲食后加重，伴食欲不振，無皮膚黃染、腹痛及停止排氣、排便等不適，自行服用奧美拉唑治療后食欲稍好轉(zhuǎn)，但腹脹仍持續(xù)加重，伴解濃茶水樣小便。15 d前就診B院(英國)，查肝功能示丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)55 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)61 U/L，白蛋白(ALB)21 g/L；腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白(AFP)<3 μg/L；全腹部增強(qiáng)CT檢查示肝多發(fā)巨大占位并脾臟轉(zhuǎn)移，建議行肝臟穿刺活組織病理檢查，患者拒絕，自動(dòng)出院。3 d前出現(xiàn)右上腹持續(xù)性脹痛，彎腰時(shí)加重，遂就診我院。門診行腹部超聲檢查示肝內(nèi)多發(fā)實(shí)性稍高回聲團(tuán)，部分團(tuán)塊內(nèi)回聲強(qiáng)弱不等，以肝臟占位收入院?；颊邿o病毒性肝炎、自身免疫性疾病及代謝性疾病病史。查體：生命體征平穩(wěn)。右側(cè)肩背部可見一雞蛋大小腫物，表面光滑，無壓痛，移動(dòng)度可。腫物旁可見一長約3 cm的橫行手術(shù)瘢痕。心肺查體無異常；腹膨隆，右腹部輕壓痛，無反跳痛，肝臍下4橫指，腸鳴音4～6/min；雙下肢中度凹陷性水腫。肝功能：ALB 21.9 g/L，ALT 80 U/L，AST 108 U/L。腫瘤標(biāo)志物：癌抗原(CA)199 41.50 U/ml，AFP 1.40 μg/L，癌胚抗原(CEA)0.34 μg/L，CA724 3.69 U/ml。感染指標(biāo)：血C反應(yīng)蛋白(CRP)31.7 mg/L，降鈣素原(ProCT) 0.383 μg/L。乙型肝炎五項(xiàng)、丙型肝炎抗體、自身免疫性肝病四項(xiàng)(抗肝腎微粒體抗體、肝-胰抗原抗體、抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原I型、抗線粒體抗體)檢查均為陰性。背部皮下腫物超聲檢查：背部皮下見一大小3.9 cm×2.0 cm的不均質(zhì)回聲團(tuán)，邊界尚清，形態(tài)規(guī)則，距皮0.4 cm；彩色多普勒血流顯像示團(tuán)塊內(nèi)探及點(diǎn)環(huán)狀彩色血流信號(hào)。全身PET-CT示肝臟體積明顯增大，內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影并代謝彌漫性明顯增高，以肝左葉尤明顯，考慮為彌漫性肝癌，見圖1；右側(cè)背部豎脊肌內(nèi)結(jié)節(jié)狀高代謝病灶，考慮為軟組織內(nèi)轉(zhuǎn)移灶；考慮雙肺、脾臟、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。為明確診斷，于超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺活組織病理檢查，所取肝組織3條均為灰黑色絲狀物，鏡下見瘤細(xì)胞彌漫成片分布，瘤細(xì)胞大小不一，胞漿較豐富，可見較多黑色素，部分胞核略嗜酸，部分較透亮，上皮樣，核圓形或卵圓形，染色質(zhì)粗，胞漿黑色素沉著，伴異型性，見圖2。切片脫色素后免疫組織化學(xué)檢查：CK(-)、Vim(+)、HMB45(+)、S-100(+)、Melan-A(+)、Hepatocyte(-)、GPC-3(-)、CD19(-)、PD-1(+)、Ki-67(+，15%)。病理檢查診斷為轉(zhuǎn)移性MM。為明確原發(fā)病灶，病理科借閱A院背部腫物手術(shù)標(biāo)本切片,見大量血管充血、出血，周邊見異型細(xì)胞呈巢狀分布，細(xì)胞呈梭形或上皮樣，大小不一，胞漿較豐富，可見較多黑色素，核圓形或卵圓形，染色質(zhì)粗，部分可見嗜酸性核仁，見圖3;加做免疫組織化學(xué)檢查：CK(-)、Vim(+)、HMB45(+)、S-100(+)、Melan-A(+)、Hepatocyte(-)、GPC-3(-)、Ki-67(+，10%)。病理診斷符合MM。最終確診為背部皮膚MM術(shù)后，背部皮下移行轉(zhuǎn)移，肝臟、脾臟、雙肺、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移。入院后予護(hù)肝及營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，確診后建議進(jìn)一步行抗腫瘤治療，患者及其家屬拒絕，要求出院，出院后失訪。

圖1 皮膚惡性黑色素瘤誤診術(shù)后全身多發(fā)轉(zhuǎn)移患者腹部PET-CT檢查結(jié)果

圖2 皮膚惡性黑色素瘤誤診術(shù)后全身多發(fā)轉(zhuǎn)移患者經(jīng)皮肝穿刺活組織病理檢查結(jié)果(蘇木精-伊紅染色×100)

圖3 皮膚惡性黑色素瘤誤診術(shù)后全身多發(fā)轉(zhuǎn)移患者A院腫物切除術(shù)后病理檢查結(jié)果(蘇木精-伊紅染色×40)

2 討論

MM是一種來源于神經(jīng)峭黑色素細(xì)胞的腫瘤，多見于30歲以上成人，青少年發(fā)病極罕見，年輕患者生存期相對(duì)年長者長[3-5]，常原發(fā)于皮膚，其次為直腸、肛門等，10%～20%的病例找不到原發(fā)灶[6]。MM惡性程度高，早期即可淋巴轉(zhuǎn)移或皮下移行轉(zhuǎn)移，晚期可血行轉(zhuǎn)移至肺、肝及腦等多器官，約20%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已有轉(zhuǎn)移[7]。臨床上肝臟MM以轉(zhuǎn)移性多見[8]，患者多無肝病背景，臨床及影像學(xué)表現(xiàn)均無明顯特異性[9-11]，與原發(fā)性肝癌及其他轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤鑒別主要依靠組織病理學(xué)檢查[12]。MM典型鏡下表現(xiàn)可見胞內(nèi)黑色素沉著，對(duì)無黑色素(少色素)沉著的黑色素瘤，免疫組織化學(xué)染色可進(jìn)一步鑒別和確診。S-100、HMB-45和波形蛋白(Vimentin)是診斷MM較特異的指標(biāo)，聯(lián)合應(yīng)用可提高確診率[13]。目前MM總體治療原則是盡快手術(shù)切除，術(shù)后可予輔助化學(xué)治療，晚期可行高劑量干擾素、瘤體內(nèi)藥物注射、基因治療、免疫靶向藥物及輔助放射治療等治療[14-17]。

結(jié)合本例臨床資料并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，我們認(rèn)為MM誤診的主要原因包括以下幾點(diǎn)：①皮膚MM早期典型臨床表現(xiàn)可總結(jié)為“ABCDE”法則，即色素斑不對(duì)稱、邊緣不規(guī)則、有顏色改變、直徑>6 mm或明顯長大、隆起于皮膚表面[18]。本例早期臨床表現(xiàn)并不十分典型，年幼時(shí)即發(fā)現(xiàn)體表無痛性腫物，且腫物表現(xiàn)為單發(fā)、對(duì)稱、形狀規(guī)則、活動(dòng)度可、質(zhì)中，生長速度緩慢，無表面破潰等不良表現(xiàn)，臨床診治時(shí)經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)師易陷入“多發(fā)病”的診斷思維中，考慮為良性病變可能性大，從而未能引起足夠重視，導(dǎo)致MM誤診。②本病相對(duì)少見，并且約1/3 MM無明顯色素沉積，易誤診。③臨床科室與醫(yī)技檢查科室間溝通不良也易導(dǎo)致MM誤診，尤其是當(dāng)醫(yī)技檢查結(jié)果與臨床初步診斷相符時(shí)，醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)技檢查報(bào)告中的建議均不夠重視。本例4年前手術(shù)治療后病理檢查報(bào)告建議行免疫組織化學(xué)檢查進(jìn)一步明確診斷，但因患者拒絕未能完善，導(dǎo)致誤診。④臨床醫(yī)師對(duì)病情重視程度不足或醫(yī)患雙方溝通不良，導(dǎo)致未能做好術(shù)后隨訪工作，從而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展、及時(shí)糾正診斷，進(jìn)一步延誤治療。

此外，回顧本例此次診療過程，該患者臨床僅表現(xiàn)為腹脹、食欲不振，腹部超聲、CT及PET-CT等影像學(xué)檢查均考慮為原發(fā)性肝癌，若此次診療過程中接診醫(yī)生過分依賴影像學(xué)檢查結(jié)果，不行活組織病理檢查，則很可能導(dǎo)致再一次誤診。

雖MM臨床診斷較為困難，但通過對(duì)本例臨床資料進(jìn)行回顧性分析可從中吸取一些教訓(xùn)。本例提示臨床如遇及既往無肝病背景，雖影像學(xué)檢查考慮原發(fā)性肝癌的患者應(yīng)想到MM，及時(shí)行病理及免疫組織化學(xué)檢查進(jìn)行鑒別；遇及多年緩慢生長的體表腫物患者，應(yīng)提高警惕，加強(qiáng)隨訪工作或考慮及早手術(shù)治療。此外，臨床醫(yī)師臨床工作中還應(yīng)注意加強(qiáng)與醫(yī)技科室工作人員進(jìn)行溝通，適度參考影像學(xué)檢查結(jié)果，盡力進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，同時(shí)密切結(jié)合臨床做出診斷。如臨床遇及對(duì)診斷存疑的情況時(shí)，應(yīng)做好醫(yī)患雙方溝通及定期隨訪工作，以期動(dòng)態(tài)監(jiān)測疾病進(jìn)展情況，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，這對(duì)減少誤診發(fā)生、改善疾病預(yù)后具有重要臨床意義。

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國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81470790)；廣東省自然基金項(xiàng)目(2015A030313295)

510515 廣州，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科 廣東省胃腸疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

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R739.5

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1002-3429(2017)02-0052-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.016

2016-11-02 修回時(shí)間：2016-12-01)