李瑋朋,王 原,高 茜,周韋玲,張瑞芳,王亞坤

正常血鈣型原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥漏診報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李瑋朋,王 原,高 茜,周韋玲,張瑞芳,王亞坤

目的 探討原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primary hyperparathyroidism， PHPT)的臨床特點(diǎn)，分析正常血鈣型PHPT誤漏診原因及防范措施。方法 對(duì)曾漏診的正常血鈣型PHPT的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 本例因尿頻、尿急、尿痛，伴發(fā)熱多次就診于我院多個(gè)科室，就診初期查血鈣正常，先后診斷為泌尿系感染、前列腺增生、2型糖尿病，給予相應(yīng)治療仍病情反復(fù)發(fā)作。后復(fù)查血鈣3.25 mmol/L高于正常，經(jīng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等檢查考慮甲狀旁腺腺瘤并PHPT，行左側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除加甲狀腺雙葉部分切除術(shù)，術(shù)后病理檢查確診甲狀旁腺腺瘤并PHPT。術(shù)后2個(gè)月隨訪，癥狀較前減輕，血鈣及甲狀旁腺激素均恢復(fù)正常。結(jié)論 PHPT臨床表現(xiàn)缺乏特異性，血鈣升高可能不是早期特異性表現(xiàn)。本例提示臨床遇及合并泌尿系感染的糖尿病患者時(shí)，需要反復(fù)進(jìn)行血鈣檢查，必要時(shí)查血清游離鈣，有條件者可行甲狀旁腺激素、99mTc-MIBI、骨密度檢查，以減少或避免PHPT誤漏診。

甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥;泌尿系疾病；糖尿??；漏診

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primary hyperparathyroidism， PHPT)是甲狀旁腺組織原發(fā)病變致甲狀旁腺激素分泌過(guò)多導(dǎo)致的一組臨床癥候群，包括高鈣血癥、腎鈣重吸收和尿磷排泄增加、腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥及以皮質(zhì)骨為主骨吸收增加等[1]。我院近期收治正常血鈣型PHPT 1例，確診前多次查血鈣正常，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，造成漏診，現(xiàn)回顧分析其臨床資料報(bào)告如下。

1 病例資料

男，65歲。因尿頻、尿急、尿痛，伴發(fā)熱1 d就診于我院急診科。有高血壓病病史40余年，血壓最高達(dá)180/110 mmHg，規(guī)律口服厄貝沙坦150 mg每日1次，尼莫地平30 mg每日3次控制血壓，血壓控制在120/70 mmHg；10年前因闌尾炎行闌尾切除術(shù)。查體：體溫38.2℃，脈搏75/min，呼吸20/min，血壓140/80 mmHg。甲狀腺不大，未觸及腫塊。心及肺部查體未見(jiàn)明顯異常。右下腹可見(jiàn)一長(zhǎng)約4 cm手術(shù)瘢痕，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛?？紤]膀胱炎，給予抗感染治療3 d，體溫降至正常，余癥狀未見(jiàn)減輕。查總前列腺抗原(tPSA)13.28 μg/L(正常參考值≤4.00 μg/L)。泌尿系超聲檢查示前列腺增大、回聲雜亂不均。后因排尿困難4 d，血tPSA升高1 d就診于我院泌尿外科。查體：體溫36.1℃，脈搏72/min，呼吸18/min，血壓121/76 mmHg。肛門指診前列腺Ⅱ度增大，行前列腺穿刺活組織病理檢查示前列腺增生。查血鈣2.39 mmol/L(正常參考值2.20～2.70 mmol/L)，診斷為前列腺增生伴慢性炎癥，給予抗感染及改善前列腺增生癥狀治療，癥狀稍減輕，但仍有反復(fù)。1個(gè)月后因尿頻、尿急、尿痛1個(gè)月，血糖升高15 d就診于我科?；颊邿o(wú)腰痛、乏力，無(wú)精神改變。查體：體溫36.5℃，脈搏75/min，呼吸18/min，血壓133/73 mmHg。心及肺部查體未見(jiàn)明顯異常。右下腹可見(jiàn)一長(zhǎng)約4 cm手術(shù)瘢痕，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。尿常規(guī)檢查示潛血(+)，白細(xì)胞酯酶(+++)，細(xì)菌30 759.9/μl；tPSA 2.21 μg/L；血鈣2.46 mmol/L；空腹血糖8.56 mmol/L；尿培養(yǎng)檢出大腸埃希菌。行膀胱及前列腺超聲檢查示前列腺增大、回聲不均，膀胱未見(jiàn)明顯殘余尿。診斷為2型糖尿病、泌尿系感染，給予抗感染治療14 d，尿培養(yǎng)未見(jiàn)明顯異常出院。出院4個(gè)月后因上述癥狀發(fā)作再次就診于我科。查體：體溫36.3℃，脈搏87/min，呼吸20/min，血壓115/68 mmHg。心及肺部查體未見(jiàn)明顯異常。右下腹可見(jiàn)一長(zhǎng)約4 cm手術(shù)瘢痕，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。尿常規(guī)檢查示潛血(++)；血鈣3.25 mmol/L；甲狀旁腺激素78.43 ng/L(正常參考值15～65 ng/L)。甲狀腺功能5項(xiàng)(促甲狀腺素、三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素、抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過(guò)氧化物抗體)檢查未見(jiàn)異常。3次尿培養(yǎng)均未見(jiàn)異常。泌尿系超聲檢查：左腎囊腫，前列腺增大、回聲不均?？紤]存在PHPT可能，給予水化利尿治療，血鈣暫可維持正常。進(jìn)一步行甲狀腺及甲狀旁腺超聲檢查示甲狀腺左葉多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，甲狀腺左葉中下部低回聲結(jié)節(jié)，考慮甲狀旁腺增生？甲狀旁腺腺瘤？甲狀旁腺單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)顯像示甲狀腺左葉下極后方軟組織小結(jié)節(jié)斷層顯像伴輕度異常核素濃聚，甲狀旁腺腫瘤？甲狀腺左葉類圓形低密度影，考慮為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，見(jiàn)圖1?？紤]甲狀旁腺腺瘤并PHPT，于入院后20 d在全身麻醉下行左側(cè)甲狀旁腺腺瘤切除加甲狀腺雙葉部分切除術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后病理檢查示(左側(cè))甲狀旁腺腺瘤，腫瘤大小2.0 cm×1.0 cm×0.5 cm，左右葉結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，見(jiàn)圖2。確診甲狀旁腺腺瘤并PHPT。術(shù)后2個(gè)月隨訪，癥狀較前減輕，但仍偶有尿頻、尿急、尿痛癥狀，考慮與前列腺增生有關(guān)，復(fù)查血鈣及甲狀旁腺激素均恢復(fù)正常。

圖1 正常血鈣型原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥漏診患者甲狀旁腺單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)顯像結(jié)果

圖2 正常血鈣型原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥漏診患者術(shù)后左側(cè)甲狀旁腺組織病理檢查結(jié)果(HE×400)

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) PHPT是一種相對(duì)常見(jiàn)內(nèi)分泌腺疾病，我國(guó)PHPT年自然發(fā)病率(2.5～3.0)/10萬(wàn)，男女發(fā)病1∶(2～3)，發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加[2]。PHPT臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可累及機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)，包括骨骼(表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、骨骼畸形及纖維囊性骨炎等)、泌尿系統(tǒng)(表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿、多發(fā)泌尿系結(jié)石及反復(fù)泌尿系感染等)、消化系統(tǒng)(表現(xiàn)為消化道潰瘍、腹痛、腹瀉及急、慢性胰腺炎等)、心血管系統(tǒng)(表現(xiàn)為高血壓、Q-T間期縮短及心律失常等)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)(表現(xiàn)為淡漠、記憶力減退、躁狂及肌無(wú)力等)、精神心理異常(表現(xiàn)為厭煩、嗜睡及認(rèn)知障礙等)、血液系統(tǒng)(表現(xiàn)為貧血)及其他代謝異常(表現(xiàn)為糖耐量異常、糖尿病及高胰島素血癥等)。

2.2 診斷方法 PHPT早期診斷主要依靠血清學(xué)及影像學(xué)檢查，血清甲狀旁腺激素和血鈣是PHPT最準(zhǔn)確血清學(xué)診斷指標(biāo)[3]，但缺乏準(zhǔn)確定位；99mTc-MIBI是一種準(zhǔn)確有效甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥術(shù)前定位診斷方法，尤其是對(duì)甲狀旁腺腺瘤患者，99mTc-MIBI診斷甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥有較多優(yōu)越性，應(yīng)優(yōu)先選擇[4]。

2.3 PHPT血鈣正常原因分析 以往認(rèn)為高血鈣是診斷PHPT不可缺少指標(biāo)，但近年很多學(xué)者強(qiáng)調(diào)高血鈣是PHPT的主要表現(xiàn)，但不具特異性，不作為診斷PHPT主要依據(jù)[5-6]。1953年Mather提出按血鈣水平對(duì)PHPT進(jìn)行分類，可分為高血鈣型、正常血鈣型和低血鈣型[7]。正常血鈣型PHPT在PHPT中不足10%，該分類方式在2008年第3屆關(guān)于管理無(wú)癥狀PHPT的國(guó)際研討會(huì)中被首次認(rèn)可[8-9]。分析PHPT血鈣正?？赡茉颍孩俨〕淘缙?、緩解期血鈣均可正常。②復(fù)發(fā)性胰腺炎、腸吸收不良及腎功能不良等因素可影響或掩蓋血鈣水平。③甲狀旁腺腫瘤梗死，瘤細(xì)胞內(nèi)高爾基復(fù)合體受損害(高爾基體可使前甲狀旁腺樣物質(zhì)變?yōu)榧谞钆韵贅游镔|(zhì))。④伴發(fā)嚴(yán)重維生素D缺乏或軟骨病時(shí)血鈣可正常。⑤病程長(zhǎng)、骨病變嚴(yán)重、骨庫(kù)耗竭者血鈣水平常正常。⑥雌、雄激素可改變甲狀旁腺激素對(duì)骨模板(基質(zhì))作用，阻止高血鈣形成。⑦PHPT患者多見(jiàn)于50歲婦女，推測(cè)可能與卵巢功能障礙有關(guān)，故PHPT時(shí)廣泛使用激素性避孕藥和絕經(jīng)期用雌激素可使血鈣正常[6，9]。⑧短暫甲狀旁腺激素升高可抑制骨吸收磷酸鹽來(lái)維持正常血清鈣[10]。⑨血鈣水平呈波動(dòng)狀態(tài)，正常血鈣型PHPT患者90%以上在不同階段存在血鈣增高或間歇性增高[5]，故需檢測(cè)3次以上[11]。⑩血鈣總鈣值包含血漿蛋白結(jié)合鈣和游離鈣，因而血鈣可隨血漿蛋白高低而升降，故只有在血漿蛋白正常時(shí)，血清總鈣升高才有診斷價(jià)值[11]，直接測(cè)定血清游離鈣更準(zhǔn)確[12]。有資料顯示，血清游離鈣診斷PHPT符合率為95.3%，而血清總鈣診斷PHPT符合率僅為73.4%[13]。總之，PHPT時(shí)血鈣正?？衫斫鉃榧膊≡缙陔A段，可能是機(jī)體對(duì)疾病的一種代償性反應(yīng)[6]，血清游離鈣能更加準(zhǔn)確反應(yīng)病情。綜合上述原因分析本例血鈣正?？赡苁且蚱涮幱诩膊≡缙谌狈μ禺愋员憩F(xiàn)，且監(jiān)測(cè)的是血清總鈣水平而未行血清游離鈣檢查。

2.4 誤漏診原因分析及防范措施 正常血鈣型PHPT在臨床診治過(guò)程中易造成誤漏診，分析原因：①臨床醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，對(duì)類似本文患者未能常規(guī)行甲狀旁腺激素檢查。②部分PHPT患者早期以局部癥狀首發(fā)，而一些?？漆t(yī)生診斷思維局限，只重視患者主訴，忽視全面體格檢查，加之未能對(duì)病情進(jìn)行全面綜合分析，易造成誤漏診。③PHPT臨床表現(xiàn)包括高鈣血癥、腎鈣重吸收和尿磷排泄增加、腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥及以皮質(zhì)骨為主骨吸收增加等，本例以尿頻、尿急、尿痛，伴發(fā)熱就診，發(fā)病早期多次查血鈣正常，缺乏典型臨床表現(xiàn)，易致誤漏診。

本例以尿頻、尿急、尿痛，伴發(fā)熱就診，發(fā)病早期多次查血鈣正常，造成僅診斷泌尿系感染及前列腺增生、糖尿病等漏診PHPT，按泌尿系感染及前列腺增生、糖尿病等輾轉(zhuǎn)于多科室診治，病情仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，提示患者可能合并其他疾病。通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，我們發(fā)現(xiàn)泌尿系感染及糖尿病也是PHPT表現(xiàn)。本例提示臨床遇及合并泌尿系感染糖尿病患者時(shí)，應(yīng)高度警惕PHPT，需要反復(fù)進(jìn)行血鈣檢查，若患者血鈣正常，要努力尋找是否存在使血鈣降低其他因素，必要時(shí)查血清游離鈣，因約95%PHPT患者血清游離鈣值高于正常[14]，有條件者可行甲狀旁腺激素、99mTc-MIBI、骨密度檢查，以早期確診，減少或避免PHPT誤漏診。

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050035 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院東院內(nèi)分泌病區(qū)

王原，電話：13933056273;E-mail：wyuan10299@sina.com

R582.1

B

1002-3429(2017)02-0045-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.014

2016-08-22 修回時(shí)間：2016-09-23)