陳東暉

（青海省人民醫(yī)院病案科，青海 西寧 810007）

病案的最大價值在于它的利用[1]。隨著醫(yī)療制度的不斷完善、醫(yī)改政策的不斷深化及人們自我保護意識與法律意識的提高，病案資料作為醫(yī)療費用，商業(yè)保險的報銷憑證，病案復印工作量呈逐年上升趨勢。面對患者及服務對象的日益增長和對病案復印工作高效的進展，分析病案復印的出現的問題并積極找出合理的應對辦法和對策，十分必要的。

1 病案復印中存在的問題

1.1 申請資料未帶或不全

申請復印病案資料，首先要對申請者身份進行確定。國家衛(wèi)計委、國家中藥局頒布的《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》第四章第十七條規(guī)定: 醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。申請人為患者本人的，應當提供其有效的身份證明；申請人為患者的代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書[2]。經病案室工作人員認真審核身份無誤后，方可復印。然而，實際工作中，經常會遇到病患方對這些要求的誤解，認為病案是他們住院產生的資料，他們要求拿到原件或者不予提供有關的身份證明常常與病案工作人員發(fā)生爭執(zhí)，影響醫(yī)患關系，影響病案工作的進行。

1.2 病案資料歸檔不及時

病案歸檔不及時是病案復印過程中常常引起患者及家屬不滿意的重要因素之一，沒能及時給病患方提供病案資料，導致患方來回奔波，難免會引起不必要的爭執(zhí)和糾紛。我院目前是“兩日歸檔率”，超過兩天后電腦系統會自動記入遲歸檔案，后續(xù)也會上報到院簡報等。但是仍有部分臨床醫(yī)生不注重歸檔率，延遲送達病歷，嚴重影響了復印工作的進行。患方甚至認為是病案科室人員故意刁難不及時提供資料。

1.3 病案資料的不完整

病案資料的不完整也是影響病案復印工作的另外一個重要問題。有些檢查單不能在第一時間打印出來，例如：病檢單最少要一周時間才能出結果；生化單，腫瘤五項等化驗單也需要一至兩天的時間才能出結果，導致部分臨床醫(yī)生，注重臨床的實際操作，忘記及時把晚歸的結果單歸到病歷中，所以到病案科的病歷資料就是不完整的，這樣就為后續(xù)的病案的利用帶來了很多不便。

1.4 信息的錯誤

入院采集時，未能提供身份證明或著是送病患入院的非直系親屬，以至于錄入病患的基礎信息是錯誤的，例如：身份證號碼錯誤；名字是諧音，“銘”寫成“明”、“軍”寫成“君”、“花”寫成“華”等；還有提供的病患住址是錯誤的；民族，婚姻狀況的錯誤等等，都會給病案人員查找病歷，調閱帶來很大的不便[3]，也會給患方造成不能報銷、鑒定等不必要的麻煩。

1.5 語言溝通交流困難

青海是個有多民族共同存在的省份，我院又是全青海省醫(yī)療條件比較雄厚的醫(yī)院，故來我院的病患覆蓋全青海省，像藏族，蒙古族，撒拉族，土族，東鄉(xiāng)族等都有自己的語言，所以跟我們溝通交流比較的困難，不能完全明白他們需要復印病案資料的用途，或者未帶申請資料的，都不能很好的做交流。為工作帶來影響也為病患方帶來不必要的麻煩。

2 合理對的辦法和對策

2.1 做好病案復印宣傳工作

通過醫(yī)院的媒體平臺、院報、宣傳欄、印發(fā)病案宣傳單等媒介用多種語言積極宣傳病案的相關知識和所聯系的相關法律，讓病患方能第一時間了解病案的形成，病案的法律作用，復印病案所需準備的材料等。這樣大大減少了病患方與病案人的溝通沖突，讓病患方了解病案歸檔的流程，減輕他們來回奔波。提高患方的法律意識，讓患方更了解病案的作用，方便患方，更好的為患方提供服務。

2.2 健全病案的管理制度

俗話說：“無規(guī)矩不成方圓”，健全病案的管理制度，對部分不認真，容易出錯的臨床醫(yī)生起到約束和管制的目的，對及時完善病案能起到很好的作用，提高病案復印的效率，利用管理監(jiān)管為主，處罰為輔的手段。讓臨床醫(yī)生也能提高法律意識，自我保護意識，也減少醫(yī)患之間的矛盾。

2.3 完善醫(yī)保的采集工作

隨著我國經濟社會發(fā)展水平的提高，醫(yī)療保險已占到全國人口的95%，病患入院也要攜帶醫(yī)?？?，所以完善醫(yī)?？ǖ男畔⒉杉ぷ骱苡斜匾?，因為醫(yī)保卡是各省市，自治區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)等通過上訪，政府辦公等手段采集每一位參保者的基礎信息，所以充分利用起醫(yī)?？?，這樣減少因為語言溝通不了或突發(fā)事件未能采集到病患的基礎信息，也就為后續(xù)的病案復印工作減少出錯率。

2.4 優(yōu)化病案管理設施

早日實現無紙化辦公，建立電子病歷對臨床研究，住院費用的結算病案復印等帶來了便利的條件，不光能減少病案的占用空間，還能提高病案復印的工作效率，大大減少病患的等待時間，減輕病案人的工作的勞動強度。

2.5 加強人性化服務的意識

病案是重要的臨床醫(yī)學資料，也是重要的法律文書，報銷憑證，現在尤其是參保比率擴大后，病案的需求也是逐年增長。有些非本地的病患就診出院后，等不及病案的歸檔，可以開展郵寄業(yè)務或者網上打印業(yè)務，這樣更方便異地病患的病案復印，能夠減輕病患方的不必要費用開銷，真正做到服務病患，以人為本的新理念。

[1] 劉克新,孫珊珊,鄭 琳.病案復印流程重組的效果評價[J].中國病案,2011,12(12):4-5.

[2] 郭銀珠,劉 蕊.病案復印常見的問題及改進措施[J].中國病案,2014,15(2):14-16.

[3] 阮鶴瑞,劉海濤,劉江玲,張曉英.影響病案復印的因素與對策[J].中國病案,2015,16(4):16-18.