王江濤，王曉玲，劉榕

臨床研究

小嬰兒類百日咳綜合征肺炎支原體感染情況及療效分析

王江濤，王曉玲，劉榕

目的 了解1～3個(gè)月小嬰兒類百日咳綜合征的肺炎支原體感染情況及大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)該類疾病的療效分析。方法 2015年1月至2016年8月鄭州市兒童醫(yī)院小嬰兒病區(qū)收治住院的類百日咳綜合征患兒235例，按不同病原分為3組，即肺炎支原體感染組33例，非肺炎支原體感染組103例，病原學(xué)未明組99例。采用直接免疫熒光測(cè)定檢測(cè)7種常見(jiàn)呼吸道病原抗體檢測(cè)；采用ELISA檢測(cè)患兒急性期和恢復(fù)期雙份血清中肺炎支原體抗體滴度；采用血平板進(jìn)行痰液細(xì)菌培養(yǎng)。肺炎支原體感染組和非肺炎支原體感染組給予頭孢菌素與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合應(yīng)用，病原學(xué)未明組給予頭孢菌素類藥物應(yīng)用，療程7 d。觀察發(fā)病7 d內(nèi)就診和7 d以上就診患兒的痙攣性咳嗽消失時(shí)間及臨床療效。結(jié)果 類百日咳綜合征的病原體多為病毒、各種細(xì)菌等，肺炎支原體檢出率14.04%(33/235)。發(fā)病≤7 d就診患兒痙攣性咳嗽持續(xù)時(shí)間和平均住院時(shí)間分別為(5.79±0.89)d，(10.25±1.66)d，低于發(fā)病>7 d就診的患兒(10.38±2.00)d，(13.75±1.49)d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組患兒治療總有效率分別為93.94%(31/33)，91.26%(94/103)，79.80%(79/99)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 類百日咳綜合征的病原體多為病毒、各種細(xì)菌等；早期就診、早期診斷及有效治療可縮短痙咳期及平均住院時(shí)間；大環(huán)內(nèi)酯類藥物用于治療小嬰兒類百日咳綜合征有效率高，但應(yīng)避免大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的濫用。

類百日咳綜合征； 肺炎支原體； 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素； 小嬰兒

類百日咳綜合征是由非百日咳桿菌引起的一種痙攣性咳嗽。目前認(rèn)為其病原體包括腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、各種細(xì)菌、肺炎支原體等，常見(jiàn)于6月齡小嬰兒及免疫低下的患兒[1]。肺炎支原體是介于細(xì)菌與病毒之間一個(gè)微生物，在上下呼吸道均引起感染，因支原體檢測(cè)臨床的不易性，肺炎支原體在1～3個(gè)月患兒感染情況未見(jiàn)明確的報(bào)道，為了解兩者的關(guān)系，收集本院2015年1月至2016年8月1～3個(gè)月類百日咳綜合征患兒235例，進(jìn)行相關(guān)分析，了解肺炎支原體在1～3個(gè)月小嬰兒類百日咳綜合征中的感染情況、臨床特點(diǎn)及應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)該類疾病的療效，從而為嬰兒類百日咳綜合征的治療提供一定的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2016年8月鄭州市兒童醫(yī)院小嬰兒病區(qū)收治住院的類百日咳綜合征患兒235例，按不同病原分為3組，即肺炎支原體感染組33例，非肺炎支原體感染組103例，病原學(xué)未明組99例。肺炎支原體感染組中男19例，女14例；年齡31 d至3個(gè)月，平均(2.2±0.4)個(gè)月；體質(zhì)量3.0～6.7 kg，平均(4.7±0.6)kg。非肺炎支原體感染組中男56例，女47例；年齡30 d至3個(gè)月，平均(2.1±0.5)個(gè)月；體質(zhì)量3.9～6.4 kg，平均(5.0±0.3)kg。病原學(xué)未明組中男51例，女48例；年齡34 d至3個(gè)月，平均(2.3±0.5)個(gè)月；體質(zhì)量3.8～7.0 kg，平均(5.0±0.6)kg。3組患兒在年齡、性別、體質(zhì)量方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版中類百日咳綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合類百日咳綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1～3個(gè)月；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并先天性心臟??；(2)由胃-食管反流和(或)胃扭轉(zhuǎn)所致慢性咳嗽者；(3)放棄治療或轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者。

1.5 方法 入組患兒入院當(dāng)天留取2 mL靜脈血、雙份痰液進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)。采用直接免疫熒光測(cè)定檢測(cè)7種常見(jiàn)呼吸道病原抗體檢測(cè)；采用ELISA檢測(cè)患兒急性期和恢復(fù)期雙份血清中肺炎支原體抗體滴度；采用血平板進(jìn)行痰液細(xì)菌培養(yǎng)。肺炎支原體感染組和非肺炎支原體感染組給予三代頭孢菌素與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(紅霉素注射液，10～15 mg/kg，每日3次或阿奇霉素注射液5～10 mg/kg，每日1次，療程均為7 d)聯(lián)合應(yīng)用，病原學(xué)未明組僅給予三代頭孢菌素類藥物應(yīng)用。

1.6 觀察指標(biāo) 記錄患兒發(fā)病年齡、性別、體質(zhì)量、臨床表現(xiàn)，并記錄發(fā)病7 d內(nèi)就診和7 d以上就診患兒的痙攣性咳嗽消失時(shí)間；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、肝功能、心肌酶、病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果；胸部X線片和(或)胸部CT及氣道三維重建檢查。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈：咳嗽消失，體溫正常，無(wú)并發(fā)癥；(2)顯效：咳嗽緩解，體溫正常，但仍有間斷單聲咳出現(xiàn)；(3)有效：體溫正常，偶有頓咳發(fā)作，咳后無(wú)面色發(fā)紺、面赤；(4)無(wú)效：癥狀體征無(wú)明顯變化或加重[3]。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果 235例中病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性者共136例，檢出陽(yáng)性率57.87%。其中肺炎支原體抗體陽(yáng)性33例(14.04%)；卡他莫拉菌16例(6.81%)、流感嗜血桿菌9例(3.83%)、大腸埃希菌8例(3.40%)、肺炎鏈球菌7例(2.98%)、肺炎克雷伯桿菌5例(2.13%)；其中腺病毒28例(11.91%)，流感病毒12例(5.11%)，副流感病毒7例(2.98%)，呼吸道合胞病毒6例(2.55%)，柯薩奇病毒5例(2.13%)?？梢?jiàn)類百日咳綜合征的病原體多為病毒、各種細(xì)菌等，而將近42%病原不明。

2.2 臨床表現(xiàn) 主要為痙攣性咳嗽、咳嗽嘔吐、雞鳴樣尾聲、面色潮紅或發(fā)紺、屏氣、呼吸停止等，肺部聽(tīng)診無(wú)特異性；由肺炎支原體感染所致類百日咳綜合征患兒有以下特點(diǎn)：均有明確呼吸道感染患者接觸史；一般在病程的第5～7天出現(xiàn)痙攣性咳嗽，且痙咳持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；呼吸道分泌物多、黏稠，但肺部體征輕；而非肺炎支原體感染的類百日咳綜合征患兒則表現(xiàn)為：大多無(wú)明確誘發(fā)因素；痙攣性咳嗽出現(xiàn)時(shí)間相對(duì)晚，一般在病程的第12～17天，且痙咳持續(xù)時(shí)間短；肺部聽(tīng)診大多可聞及固定濕啰音。

對(duì)發(fā)病7d內(nèi)就診和7d以上就診患兒痙攣性咳嗽消失時(shí)間進(jìn)行對(duì)比分析，見(jiàn)表1。

表1結(jié)果表明，接受規(guī)范有效治療后，發(fā)病7d內(nèi)就診的患兒痙攣性咳嗽消失時(shí)間及平均住院時(shí)間明顯短于發(fā)病時(shí)間>7d就診的患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

發(fā)病時(shí)間n入院前痙攣性咳嗽時(shí)間癥狀緩解需要時(shí)間平均住院時(shí)間≤7d1574.88±1.685.79±0.8910.25±1.66>7d789.63±2.56a10.38±2.00a13.75±1.49a

注：與發(fā)病≤7d比較，at=5.03，6.10，4.81，P<0.05。

2.3 輔助檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109g/L187例(75.74%)，淋巴細(xì)胞比例升高208例(88.51%)，降鈣素原升高108例(46.7%)，C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性19例(8.09%)，肝功能、心肌酶多正?；蜉p度升高。肺炎支原體感染與非肺炎支原體感染類百日咳綜合征患兒實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯差別。

影像學(xué)資料：肺炎支原體感染所致類百日咳綜合征患兒胸片或肺部CT往往表現(xiàn)為局灶性實(shí)變或肺不張，其中合并胸腔積液(8例)、氣道狹窄(10例)及肺氣腫(4例)；而非肺炎支原體感染的類百日咳綜合征患兒胸片或肺部CT多表現(xiàn)為肺間質(zhì)改變或兩肺點(diǎn)片狀陰影。

2.4 3組臨床總有效率分析 見(jiàn)表2。

表2 3組臨床總有效率比較[n(%)]

注：3組總有效率比較，χ2=7.50，P<0.05。

表2結(jié)果表明，3種用藥方式治療類百日咳綜合征的總體有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組總有效率兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。

3 討論

痙攣性咳嗽多發(fā)生在嬰幼兒，其中3個(gè)月內(nèi)小嬰兒為主要患病群體[4]。臨床上很難與百日咳區(qū)分，病因未明確，多由腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體等引起，部分臨床工作者稱其為類百日咳綜合征。正常情況下，咳嗽是一種保護(hù)性反射，可清除呼吸道的分泌物，而類百日咳綜合征患兒發(fā)生痙攣性咳嗽時(shí)，由于呼吸道上皮破壞致使黏膜上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)失調(diào)、分泌物不能排出氣管和支氣管，并不斷刺激呼吸道神經(jīng)末梢，反射性地引起痙攣性咳嗽，陣咳時(shí)聲門痙攣并發(fā)出高調(diào)的雞鳴樣吼聲，而嬰兒由于聲門狹窄極易因黏稠分泌物堵塞發(fā)生窒息，屏氣紫紺驚厥肺不張[5]，如處理不及時(shí)，病死率極高。

肺炎支原體是一種臨床上常見(jiàn)的病原微生物，屬于非典型微生物，是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原[6]。2013年修訂的“兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南”中指出：肺炎支原體不僅是學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童社區(qū)獲得性肺的常見(jiàn)病原，肺炎支原體肺炎也可以發(fā)生在嬰幼兒甚至新生兒[7]。近年來(lái)，嬰幼兒期肺炎支原體肺炎的報(bào)道逐漸增多，有學(xué)者認(rèn)為幼齡兒童肺炎支原體感染率有可能被低估，這是因?yàn)閶胗變好庖吖δ馨l(fā)育不成熟，產(chǎn)生抗體的免疫應(yīng)答較差，且該年齡段肺炎支原體感染癥狀不典型，同時(shí)，雖然臨床上有多種檢測(cè)方法，如形態(tài)學(xué)檢查、支原體培養(yǎng)、抗原檢測(cè)[8]等，但到目前為止，仍缺乏一種適合臨床工作的最佳檢測(cè)方法[9]，所以肺炎支原體抗體檢測(cè)假陰性率高，易被漏診或誤診[10]。

不同的文獻(xiàn)對(duì)支原體感染率變異很大，如Gadsby等[11]使用RT-PCR方法檢測(cè)發(fā)現(xiàn)1～4歲兒童的肺炎支原體感染率最高達(dá)28.8%，其余文獻(xiàn)從0%到超過(guò)50%均有報(bào)道，一方面與地區(qū)、年齡和人種的不同有關(guān)，另一方面與檢測(cè)方法的不同也有關(guān)系。PCR技術(shù)是目前公認(rèn)的準(zhǔn)確性和重復(fù)性最好的檢測(cè)[12]。本研究對(duì)收集到的235例3個(gè)月內(nèi)痙攣性咳嗽患兒進(jìn)行雙份血清抗體檢測(cè)，在類百日咳綜合征小嬰兒中其感染率僅為14.04%，一方面說(shuō)明大多數(shù)的痙攣性咳嗽可能由其他病毒或細(xì)菌感染引起，另一方面也可能與肺炎支原體的低檢出率有關(guān)。

通過(guò)對(duì)本院1～3個(gè)月內(nèi)小嬰兒類百日咳綜合征患兒肺炎支原體感染的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析，可以看出肺炎支原體感染致類百日咳綜合征患兒臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)較重，而實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，但影像學(xué)改變呈現(xiàn)多樣性，對(duì)感染病原菌的提示缺乏特異性，這也加大了臨床病原菌分析及治療難度。

本研究提示，無(wú)論是否合并肺炎支原體感染，采用頭孢菌素類及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合抗感染治療其有效率明顯高于單獨(dú)使用頭孢菌素類抗生素者，這對(duì)類百日咳綜合征的臨床治療有一定的指導(dǎo)意義。本文的另一結(jié)果表明，對(duì)于類百日咳綜合征，發(fā)病7d內(nèi)就診的患兒，接受規(guī)范治療后，其痙攣性咳嗽持續(xù)時(shí)間明顯短于發(fā)病時(shí)間>7d就診的患兒。由此建議，對(duì)于類百日咳綜合征患兒，抗生素可選擇頭孢菌素類及大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合應(yīng)用，且應(yīng)盡早就診，接受規(guī)范、系統(tǒng)、綜合治療措施，從而縮短病程，減少住院時(shí)間。

部分學(xué)者認(rèn)為，2個(gè)月內(nèi)患兒使用紅霉素有引起幽門梗阻的可能[13]，因此，臨床工作者在實(shí)際工作中，治療該類患兒時(shí)，還應(yīng)注意大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的濫用，這就需要醫(yī)務(wù)工作者有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，不斷更新知識(shí)，提高專業(yè)能力，這又依賴于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，提高肺炎支原體的檢出率。

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(本文編輯：劉穎)

Infection situation of Mycoplasma pneumoniae in small infants with spastic cough and its treatment analysis

WANGJiangtao，WANGXiaoling，LIURong.

SmallBabyWardofZhengzhouChildren'sHospital，Henan450018，China

Objective To understand the infection status of mycoplasma pneumonia in 1-3-month children with spastic cough and analyse effect of macrolide drugs on spastic cough.Methods A total of 235 cases of whooping cough syndrome in children were hospitalized for treatment from January 2015 to August 2016 in Zhengzhou Children's Hospital to different pathogens: Mycoplasma pneumoniae infection group(A，33 cases), non-Mycoplasma pneumoniae infection group(B,103 cases) and unknown pathogen group(C,99 cases). Direct immunofluorescence assay was used to detect the 7 common respiratory pathogenic antibodies. ELISA was performed to determine the titer of Mycoplasma pneumoniae antibodies in the serum at acute stage and recovery stage. Blood Agar was used to perform sputum bacteria culture. The children in group A and B were given cephalosporin and macrolides antibiotics, while those in group C were given cephalosporins, the treatment lasting 7 days. Observe the time for the spasmodic cough to disappear and the clinical effect in the children who came to hospital within 7 days of disease onset and after 7 days.Results The pathogens of whooping cough syndrome were mostly viruses and bacteria; the detection rate of Mycoplasma pneumoniae was 14.04%(33/235).The spasmodic cough lasted for (5.79±0.89) days in the children visiting hospital within 7 days and their average hospital stay was (10.25±1.66) days, both of which were lower than the children who visited hospital for treatment 7 days after disease onset [(10.38±2.00) days,(13.75±1.49) days], and the difference being significant(P<0.05). The total effective rate in the 3 groups was respectively 93.94%(31/33), 91.26%(94/103) and 79.80%(79/99), and there was statistical difference(P<0.05).Conclusion The pathogens of whooping cough syndrome are mostly viruses and bacteria. It can shorten the time of spasmodic cough and average hospital stay to visit hospital early, make early diagnosis and perform effective treatment. Cephalosporins are very effective in the treatment of whooping cough syndrome in small babies, but their abuse should be avoided.

Whooping cough syndrome； Mycoplasma pneumoniae； Macrolides； Small baby

450018 鄭州，鄭州市兒童醫(yī)院小嬰兒病區(qū)

王江濤(1970-)，男，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：新生兒及小嬰兒疾病的診治

王江濤，E-mail：wangjiangtao917@126.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.01.012

R725.6

A

1674-3865(2017)01-0040-04

2016-11-07)