袁海娟, 張小林, 于 艷, 王 丹, 趙媛媛

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 109病區(qū), 江蘇 揚州, 225001)

切口不加壓包扎聯(lián)合早期功能鍛煉在乳腺癌術(shù)后患者應(yīng)用價值探討

袁海娟, 張小林, 于 艷, 王 丹, 趙媛媛

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 109病區(qū), 江蘇 揚州, 225001)

目的 尋求預(yù)防或降低乳腺癌術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死、皮下積液、患肢功能障礙、上肢淋巴水腫的方法，評價切口不加壓包扎聯(lián)合早期功能鍛煉措施在乳腺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用價值。方法 選取本院甲乳外科行單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)的患者150例，隨機分為實驗組和對照組各75例，對照組采用常規(guī)方法護理，實驗組采用快速康復(fù)外科相關(guān)措施進(jìn)行干預(yù)，并隨訪至術(shù)后1年，對2組患者術(shù)后引流管拔除時間、傷口愈合、住院天數(shù)、治療費用、患肢肩關(guān)節(jié)活動度、患肢淋巴水腫發(fā)生率及程度等指標(biāo)進(jìn)行觀察分析。結(jié)果 實驗組患者皮瓣壞死、皮下積液、患肢淋巴水腫的發(fā)生率并不高于對照組。上肢運功功能的恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 2組拔管時間、住院天數(shù)、治療費用無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 切口不加壓包扎聯(lián)合早期功能鍛煉可有效應(yīng)用在乳腺癌術(shù)后患者恢復(fù)中，具有臨床應(yīng)用價值。

切口不加壓包扎; 早期功能鍛煉; 乳腺癌

乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤[1], 發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重影響廣大婦女的健康。目前階段，乳腺癌改良根治術(shù)仍然是國內(nèi)治療乳腺癌常用手術(shù)方式之一。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，損傷了患側(cè)上臂的淋巴回流通道，加上術(shù)后患側(cè)肢體制動，部分患者會出現(xiàn)患側(cè)上肢水腫[2]。并且由于術(shù)后傷口加壓包扎，創(chuàng)面疤痕形成，傷口疼痛等因素的影響，患者主動功能鍛煉活動減少[3]，如不及時進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，將導(dǎo)致上肢功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。通過臨床護理觀察發(fā)現(xiàn)切口加壓包扎后積液往往淤積在沒有壓迫到的疏松的間隙內(nèi)[4]，而不能有效減少積液，同時，過緊的壓迫會影響患者呼吸及舒適感，也給傷口觀察及每次換藥帶來了不便。為了探究切口不加壓包扎聯(lián)合早期功能鍛煉措施在乳腺癌患者術(shù)后應(yīng)用的安全性和有效性，選取本院行單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)的患者分析研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年6月—2015年5月入住甲乳外科行單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)患者共150例，排除重要臟器功能障礙及嚴(yán)重營養(yǎng)不良等疾患，隨機分為實驗組和對照組，各75例，患者知情同意自愿參加。實驗組患者年齡33～79歲，平均年齡49.68歲，其中32例患者行左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，43例患者行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù); 術(shù)后病理提示68例患者為浸潤性導(dǎo)管癌，4例患者為導(dǎo)管內(nèi)癌，3例患者為粘液癌。對照組患者年齡33～68 歲，平均年齡52.39歲，其中37例患者行左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，38例患者行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù); 術(shù)后病理提示68例患者為浸潤性導(dǎo)管癌，4例患者為導(dǎo)管內(nèi)癌，2例患者為髓樣癌，1例患者為粘液癌。2組患者均為女性，患者年齡、文化程度、發(fā)病部位(左乳、右乳)及腫瘤TNM分期均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 護理

對照組采用常規(guī)方法護理。實驗組采用快速康復(fù)外科措施進(jìn)行干預(yù)，采取的措施包括對患者實施良好的健康教育，術(shù)后有效止痛，切口不施行加壓包扎，并在患者術(shù)后清醒即指導(dǎo)其在能力范圍內(nèi)進(jìn)行功能鍛煉，活動強度在自身耐受情況下不受限制。

1.3 觀察指標(biāo)

對2組患者術(shù)后3天、1周、出院時、術(shù)后1、3、6、9個月、1年進(jìn)行調(diào)查并統(tǒng)計，并對2組患者術(shù)后引流管拔除時間、傷口愈合、住院天數(shù)、治療費用、患肢肩關(guān)節(jié)活動度、患肢淋巴水腫發(fā)生率及程度等指標(biāo)進(jìn)行觀察分析，初步探究切口不加壓包扎聯(lián)合早期功能鍛煉在乳腺癌患者術(shù)后應(yīng)用的安全性、有效性。

1.3.1 近期評價指標(biāo): 包括引流管拔除時間、傷口愈合情況、住院天數(shù)、治療費用。

1.3.2 遠(yuǎn)期評價指標(biāo): 包括患肢肩關(guān)節(jié)活動度、患肢淋巴水腫發(fā)展程度。① 患肢肩關(guān)節(jié)活動度: 對2組患者術(shù)后1、2、3個月肩關(guān)節(jié)上舉、外展、旋轉(zhuǎn)功能進(jìn)行評價。上舉功能優(yōu): 與健肢相差≤5 cm; 良: 與健肢相差≤10 cm; 差: 與健肢相差≥20 cm。外展功能優(yōu): 達(dá)180°; 良: 達(dá)150°; 差: 達(dá)90°。旋轉(zhuǎn)功能優(yōu): 達(dá)360°; 良: 達(dá)300°; 差: 達(dá)270°。②患肢淋巴水腫發(fā)展程度: 采用虎口掌徑、腕部、前臂中點、肘部、上臂中點、上臂根部六點測量法，對2組患者于術(shù)前、術(shù)后3天、7天、出院時、術(shù)后1、3、6、9個月、1年進(jìn)行上臂周徑測量以評價患肢淋巴水腫發(fā)展程度。輕度水腫: 患肢周徑<術(shù)前3 cm, 水腫只累及上臂背側(cè)，多限于上臂遠(yuǎn)端，無明顯自我感覺，加壓時呈現(xiàn)凹陷性水腫，抬高時消退，對生活和工作無影響。中度水腫: 患肢周徑術(shù)前3～6 cm, 水腫累及上臂及前臂，水腫范圍影響到整個上肢，患側(cè)上肢有沉重感，運動功能受限、皮膚改變、毛發(fā)喪失、指甲改變等。重度水腫: 患肢周徑>術(shù)前6 cm, 水腫累及手背、手指，皮膚硬韌，上肢腫痛或麻木，呈橡皮腫，皮膚極度增厚，伴巨大褶皺，上臂和肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，嚴(yán)重影響工作和生活。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理分析，組間差異比較采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 近期評價指標(biāo)

研究發(fā)現(xiàn)，實驗組與對照組引流管拔除時間無顯著差異，實驗組患者胸壁引流管拔除時間平均(5.8±1.91) d, 腋窩引流管拔除時間平均(11.42±2.89) d; 而對照組分別為(5.84±2.28) d和(11.17±2.93) d。2組患者切口愈合情況相當(dāng)，僅對照組有1例愈合稍差。實驗組患者平均住院天數(shù)為(13.60±1.24) d, 平均治療費用為(17 190±196)元; 對照組患者平均住院天數(shù)為(12.78±1.52) d, 平均治療費用為(17 000±1 968)元，實驗組較對照組住院天數(shù)稍長，平均治療費用也稍高，但差異并不顯著(P>0.05)。

2.2 遠(yuǎn)期評價指標(biāo)

肩關(guān)節(jié)活動障礙及患肢淋巴水腫是乳腺癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因而對其早期預(yù)防、及時有效治療顯得尤為重要。研究結(jié)果顯示，實驗組的肩關(guān)節(jié)活動恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對照組。盡管術(shù)后1個月，2組肩關(guān)節(jié)活動情況無顯著差異(P>0.05)，但是術(shù)后2個月及3個月的結(jié)果表明，實驗組肩關(guān)節(jié)活動恢復(fù)情況比對照組更好?；贾馨退[情況在實驗組中有1例，對照組中2例，未有顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(上舉、外展、旋轉(zhuǎn))恢復(fù)情況

3 討 論

乳腺癌改良根治術(shù)是國內(nèi)乳腺癌主要手術(shù)方式，因其需同時行腋窩淋巴結(jié)清掃，容易影響患側(cè)上肢血運及淋巴回流，加上醫(yī)源性的肩關(guān)節(jié)制動，常常導(dǎo)致患肢功能活動障礙和水腫。因此，積極探尋更有效合理的術(shù)后治療康復(fù)流程具有重要意義。快速康復(fù)外科(FTS)[5]是以患者為中心，利用現(xiàn)有手段將圍術(shù)期處理措施加以改良并重新優(yōu)化、組合，以減少或降低患者的心理及生理創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)、縮短患者住院時間、減少并發(fā)癥的發(fā)生、節(jié)省住院治療總費用[6-7]。本研究將快速康復(fù)外科理念(FTS)引入乳腺癌患者術(shù)后護理中，與常規(guī)護理方法相比較，重點探討乳腺癌患者術(shù)后不加壓包扎聯(lián)合早期功能鍛煉的臨床意義及應(yīng)用價值。

乳腺癌改良根治術(shù)，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，影響患側(cè)上臂的淋巴回流通道，加上術(shù)后患側(cè)肢體制動，部分患者會出現(xiàn)患側(cè)上肢水腫。目前，臨床上常常行術(shù)后傷口加壓包扎，目的在于減少皮下積液、促進(jìn)創(chuàng)面愈合[8]。但是，切口加壓包扎一方面會導(dǎo)致傷口隱蔽不易觀察、換藥困難; 另一方面也常使患者呼吸受限、活動不便。不恰當(dāng)?shù)募訅喊?，還會影響皮瓣血供、導(dǎo)致皮瓣壞死、皮下積液等可能[9]。因而，常規(guī)的切口加壓包扎在臨床護理中越來越受到質(zhì)疑[10-11]。

快速康復(fù)外科理念是傳統(tǒng)外科學(xué)的補充與完善[12-14], 是外科學(xué)不斷創(chuàng)新發(fā)展的產(chǎn)物，近年來在胃腸外科中應(yīng)用較廣，具有重要臨床價值[15-16]。在乳腺癌患者中應(yīng)用相對較少。因此將FTS引進(jìn)乳腺癌術(shù)后護理中，采用健康教育、切口不加壓包扎、早期功能鍛煉等措施，探討其與傳統(tǒng)常規(guī)護理的差異及其應(yīng)用價值。

通過研究發(fā)現(xiàn)，切口不加壓包扎聯(lián)合早期功能鍛煉與常規(guī)護理方法相比，切口愈合情況、皮瓣壞死、皮下積液的發(fā)生率等方面無顯著差異，提示切口加壓包扎可能并不能改善皮瓣壞死、皮下積液的發(fā)生率。同時，盡管切口不加壓包扎聯(lián)合早期功能鍛煉在平均拔管時間、平均住院時間上相對稍長、平均治療費用也相對較高，但是, 2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由于研究樣本量相對較小，這一結(jié)論仍需要更大樣本研究證實。

研究結(jié)果還表明，不加壓包扎聯(lián)合早期功能鍛煉能改善術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動情況，對其早期恢復(fù)具有重要優(yōu)勢作用。相比常規(guī)護理方法，采用快速康復(fù)外科相關(guān)措施進(jìn)行干預(yù)，包括健康教育、切口不行加壓包扎、早期功能鍛煉，能明顯改善患側(cè)肢體運動恢復(fù)情況，減少肩關(guān)節(jié)活動障礙發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。但是，在改善患肢淋巴水腫方面卻無明顯作用。也就是說，不加壓包扎聯(lián)合早期功能鍛煉，在治療費用、住院時間、切口恢復(fù)等因素相同條件下，并沒有增加皮瓣壞死率、皮下積液發(fā)生率、患肢淋巴水腫發(fā)生率等并發(fā)癥，反而對患側(cè)肢體功能恢復(fù)具有明顯的改善作用。同時，切口不加壓包扎，也能增加患者舒適度及方便醫(yī)護人員觀察傷口、進(jìn)行換藥等。因而，在乳腺癌患者術(shù)后臨床護理中，切口不施行加壓包扎聯(lián)合早期功能鍛煉可能是更優(yōu)化的選擇。

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Application value of incision with no compression bandage combined with early function rehabilitation for patients with breast cancer after operation

YUAN Haijuan, ZHANG Xiaolin, YU Yan, WANG Dan, ZHAO Yuanyuan

(The109thWard,SubeiPeople′sHospitalinYangzhou,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

Objective To explore value of incision with no compression bandage combined with early function rehabilitation for patients with?breast cancer?after operation. Methods A total of 150 breast cancer patients underwent unilateral modified radical mastectomy were randomly divided into experimental group and the control group, with 75 cases per group. The control group used conventional nursing, and the experimental group adopted postoperative fast-track surgery nursing, and the patients were followed up for one year after surgery. Drainage tube removal time, wound healing, hospitalization days, cost of treatment, limb shoulder joint activity and limb lymphedema incidence were compared between groups. Results The incidences of skin flap necrosis, subcutaneous effusion, and upper limb lymphedema of experimental group were not higher than the control group. The function recovery of upper limb exercise was obviously better than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). No significant difference was seen in extubation time, hospitalization days and cost of treatment in two groups(P>0.05). Conclusion The incision with no compression bandage combined with functional exercise can promote the recovery for postoperative patients with breast cancer, and it has important clinical value.

incision with no compression bandage; early functional exercise; breast cancer

2016-09-17

江蘇省蘇北人民醫(yī)院院級課題(yzucms201448)

張小林, E-mail: zxl18600@163.com

R 473.73

A

1672-2353(2017)02-060-03

10.7619/jcmp.201702019