杜煜， 時(shí)高峰， 王亞寧， 王琦， 齊曉輝

·腹部影像學(xué)·

脾硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化的CT表現(xiàn)并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

杜煜， 時(shí)高峰， 王亞寧， 王琦， 齊曉輝

目的：探討脾硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化(SANT)的CT診斷價(jià)值。方法：回顧性分析16例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的SANT的CT平掃及多期增強(qiáng)掃描表現(xiàn)。結(jié)果：①CT平掃：16例均表現(xiàn)為脾臟內(nèi)單發(fā)的、類(lèi)圓形低密度病變，邊界清晰；邊緣無(wú)分葉2例(2/16，占12.5%)，淺分葉14例(14/16，占87.5%)；5例周?chē)?jiàn)假包膜形成(5/16，占31.3%)；16例病灶內(nèi)均未見(jiàn)壞死及囊變區(qū)。②CT增強(qiáng)掃描：9例動(dòng)脈期、靜脈期邊緣及分隔見(jiàn)輕度強(qiáng)化，病變內(nèi)可見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化的低密度區(qū)(9/16，占56.3%)，7例見(jiàn)逐漸向心性充填的“輪輻樣”強(qiáng)化影(7/16，占43.8%)；10例延遲掃描可見(jiàn)對(duì)比劑逐漸向病變中心填充(10/16，占62.5%)；11例病變中心區(qū)域可見(jiàn)不強(qiáng)化的裂隙樣低密度區(qū)(11/16，占68.8%)，7例周?chē)Ｑ苡翱梢?jiàn)受壓移位或變形(7/16，占43.8%)。結(jié)論：SANT的CT表現(xiàn)具有一定的特征性，有助于術(shù)前診斷。

硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化； 脾臟； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

脾硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化(sclerosing angiomatoid nodular transformation，SANT)是一種較為少見(jiàn)的脾臟腫瘤，約10年前才被國(guó)內(nèi)外學(xué)者所認(rèn)識(shí)，其相關(guān)的影像學(xué)文獻(xiàn)非常少見(jiàn)[1]。本文通過(guò)對(duì)SANT的CT表現(xiàn)及其與病理結(jié)果的相關(guān)聯(lián)系進(jìn)行回顧性分析，同時(shí)結(jié)合以往文獻(xiàn)，旨在提高對(duì)SANT的影像學(xué)認(rèn)識(shí)，以期為臨床診療提供更多有價(jià)值的信息。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2011年5月～2015年11月于我院就診的16例SANT患者的臨床資料。16例患者中，男5例，女11例；年齡28～55歲，中位年齡42歲。臨床表現(xiàn)：腹部隱痛不適等癥狀4例，無(wú)明顯癥狀、于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)12例。所有患者術(shù)前均行CT平掃及增強(qiáng)掃描。16例SANT均行全麻下脾臟切除術(shù)并取得病理結(jié)果。

2.CT檢查方法

所有CT檢查均在第二代雙源CT(Somatom Definition Flash,Siemens,Germany)上完成?；颊哐雠P位，掃描定位像后行上腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描；掃描范圍從膈頂至脾臟下緣水平。使用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對(duì)比劑(碘海醇，300 mg I/mL，劑量1.5 mL/kg，流率3 mL/s)，注射開(kāi)始后，利用自動(dòng)觸發(fā)軟件，設(shè)定腹主動(dòng)脈CT值達(dá)100 HU后自動(dòng)觸發(fā)并延遲5 s行動(dòng)脈期掃描，動(dòng)脈期掃描結(jié)束后延遲40 s行門(mén)靜脈期掃描，根據(jù)病變強(qiáng)化情況行3～5 min延遲掃描。具體掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，同時(shí)使用自動(dòng)mAs技術(shù)(CARE DOSE 4D)，參考管電流為250 mAs(機(jī)器設(shè)定值)，探測(cè)器寬度0.6 mm×64，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s，螺距0.6，矩陣512×512，采用軟組織算法(B 20)，重建層厚及層間隔均為1.0 mm。

圖1 女，45歲，SANT。a) CT平掃示脾臟近脾門(mén)區(qū)類(lèi)圓形稍低密度影，邊緣尚清，病變內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化影(箭)； b) CT增強(qiáng)動(dòng)脈期示病變呈分隔樣輕度不均勻強(qiáng)化(箭)； c) CT增強(qiáng)靜脈期示病變內(nèi)的分隔及病變邊緣部分持續(xù)強(qiáng)化(箭)； d) CT增強(qiáng)延時(shí)掃描示病變持續(xù)強(qiáng)化，大部分呈等密度改變(箭)。 圖2 女，52歲，SANT。a) CT平掃示脾門(mén)區(qū)類(lèi)圓形稍低密度影，邊界尚清(箭)； b) CT增強(qiáng)動(dòng)脈期示病變內(nèi)可見(jiàn)分隔樣強(qiáng)化(箭)； c) CT增強(qiáng)靜脈期示病變內(nèi)的分隔及病變邊緣均強(qiáng)化(箭)； d) CT增強(qiáng)延遲掃描示病變持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化不均勻(箭)； e) 鏡下病理示病變內(nèi)裂隙狀、竇狀及不規(guī)則形的血管樣腔隙(HE染色，×40)。

3.圖像分析

掃描獲得的所有圖像均傳輸至工作站進(jìn)行分析處理，觀察軸位圖像的同時(shí)結(jié)合MPR、MIP等三維后處理技術(shù)，以便對(duì)病變進(jìn)行更為全面的評(píng)估。由2名從事影像診斷工作10年以上的醫(yī)師對(duì)所有CT圖像進(jìn)行分析評(píng)估,共同討論并確認(rèn)診斷結(jié)果。觀察內(nèi)容包括：病變的數(shù)目、形態(tài)、大小、邊緣情況以及是否有包膜；以周?chē)Ｆ⑴K實(shí)質(zhì)為參照，觀察并測(cè)量病變平掃、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描各期的CT值及強(qiáng)化特點(diǎn)；病變內(nèi)是否有出血、鈣化、囊變及壞死等。

結(jié) 果

1.CT平掃

16例SANT均表現(xiàn)為脾臟內(nèi)單發(fā)的、類(lèi)圓形、低或稍低密度病變，直徑2.5～7.0 cm，中位值為4.9 cm。病變邊界均清晰，邊緣無(wú)分葉2例(2/16，占12.5%)，淺分葉14例(14/16，占87.5%)。5例周?chē)?jiàn)假包膜形成(5/16，占31.3%)。16例病灶內(nèi)均未見(jiàn)壞死及囊變區(qū)，4例病灶內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀、小片狀高密度影(4/16，占25.0%)。病變平掃CT值為(30.5±8.7) HU。

2.CT增強(qiáng)掃描

9例動(dòng)脈期、靜脈期病變邊緣及分隔可見(jiàn)輕度強(qiáng)化(圖1、2)，病變內(nèi)可見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化的低密度區(qū)(9/16，占56.3%)；7例動(dòng)脈期、靜脈期見(jiàn)逐漸向心性充填的“輪輻樣”強(qiáng)化影(7/16，占43.7%)。10例延遲掃描可見(jiàn)對(duì)比劑逐漸向病變中心填充，病變密度逐漸均勻且與周?chē)Ｆ⑴K組織密度相接近(10/16，占62.5%)；11例延遲掃描病變中心區(qū)域可見(jiàn)不強(qiáng)化的裂隙樣低密度區(qū)(11/16，占68.8%)。7例周?chē)Ｑ苡翱梢?jiàn)受壓移位或變形(7/16，占43.8%)。病變動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期的CT值分別為(45.6±9.8)、(58.3±11.2)和(59.7±13.5) HU。

3.手術(shù)及術(shù)后隨訪

16例患者中，11例行全麻下剖腹探查+脾臟切除術(shù)，5例行全麻下腹腔鏡脾臟切除術(shù)；手術(shù)均順利完成，患者術(shù)后病情平穩(wěn)，恢復(fù)良好且順利出院。

16例患者中，12例隨訪6～12個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象；4例為近3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)者，尚未取得隨訪結(jié)果。

討 論

脾硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化(SANT)是一種極少見(jiàn)的脾臟腫瘤。本病首先由Martel等在2004年提出、用于描述一組形態(tài)不同的脾臟血管性病變[2]。SANT是一種良性的、非腫瘤性的血管性病變，可通過(guò)外科手術(shù)切除。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，SANT的病變體積可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而增大。

SANT的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。Martel等認(rèn)為SANT可能是各種脾損傷的終末期病變，其中包括炎性假瘤；亦有學(xué)者提出SANT可能與EB病毒感染有關(guān)。SANT中出現(xiàn)了非腫瘤性間質(zhì)增殖，導(dǎo)致較大面積的流出小血管中斷，引起近端血管束出現(xiàn)結(jié)節(jié)性或增生性改變。有絲分裂較為常見(jiàn)，而壞死、閉塞性靜脈炎，肉芽腫和濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞增殖一般不易觀察[4]。由于SANT起源于脾臟紅髓，其亦被認(rèn)為是一種特殊類(lèi)型的脾錯(cuò)構(gòu)瘤。

Lim等[3]的報(bào)道中，SANT患者的平均年齡為53.7歲(22～74歲)，女性較多見(jiàn)，男女發(fā)病率為1:2。嵇學(xué)仙等[5]報(bào)道稱(chēng)SANT患者的脾臟體積正?；蛏栽龃?，平均重量為386 g (68～1425 g)，病變直徑一般為3～17 cm。大多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，脾臟腫塊往往是在剖腹手術(shù)或影像檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者(約16%)可出現(xiàn)腹部不適或腹痛等癥狀。部分患者可出現(xiàn)脾臟增大、白細(xì)胞及丙種球蛋白增多、血沉加快[6]。到目前為止，經(jīng)手術(shù)切除的患者，尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的報(bào)道。

SANT大體病理表現(xiàn)較為獨(dú)特。病變一般為單發(fā)，表現(xiàn)為位于脾臟紅髓的、界限清晰的、無(wú)包膜的結(jié)節(jié)或腫塊，常呈類(lèi)圓形，病變無(wú)囊變及壞死；病變中心為致密的纖維組織形成的星芒狀瘢痕，呈灰白色；周邊組織為血管瘤樣結(jié)節(jié)，一般為多個(gè)[7]。

本組16例SANT的CT平掃表現(xiàn)為邊界清楚的低密度區(qū)，邊緣無(wú)分葉2例，淺分葉14例。無(wú)分葉及淺分葉均提示病變生長(zhǎng)較為緩慢，呈良性?xún)A向。本組病變密度不均勻，少數(shù)病變(4/16，占25.0%)內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀、片狀高密度影，為病變內(nèi)的鈣化或出血所致；5例(5/16，占31.3%)可見(jiàn)假包膜形成，推測(cè)可能為生長(zhǎng)緩慢的病變壓迫周?chē)Ｆ?shí)質(zhì)而形成；所有病變內(nèi)均未見(jiàn)壞死及囊變區(qū)。有研究認(rèn)為假包膜的形成可能有助于該病的診斷。本組9例SANT于增強(qiáng)動(dòng)脈期及靜脈期均可見(jiàn)病變邊緣及分隔輕度強(qiáng)化(9/16，占56.3%)；延遲掃描病變呈均勻強(qiáng)化，與周?chē)Ｆ⑴K組織相比，呈等密度改變。增強(qiáng)掃描延遲期病變中心部分仍呈低密度的區(qū)域(本組11例)，一般認(rèn)為是纖維瘢痕組織和含鐵血黃素。SANT的影像特征是中央星芒狀低密度瘢痕。本組中部分患者出現(xiàn)“輪輻征”(7/16，占43.8%)，該征象是一種較為特異性的診斷征象，但并非所有患者都能觀察到[8]。

SANT的鑒別診斷包括脾臟血管瘤、炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等[9，10]。脾臟血管瘤較為常見(jiàn)，也是一種良性腫瘤，增強(qiáng)掃描可出現(xiàn)延遲強(qiáng)化，強(qiáng)化方式與SANT非常相似，亦可出現(xiàn)向心性逐漸強(qiáng)化，但無(wú)“輪輻征”，且強(qiáng)化程度較SANT高。脾臟炎性假瘤有包膜，動(dòng)脈期病變強(qiáng)化不明顯或輕度強(qiáng)化；而部分SANT亦有假包膜，但動(dòng)脈期病變邊緣呈結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。脾臟錯(cuò)構(gòu)瘤較為罕見(jiàn)，病變內(nèi)可見(jiàn)脂肪或鈣化，增強(qiáng)掃描病變強(qiáng)化形式多樣，延遲掃描病變可見(jiàn)更均勻的持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于周?chē)Ｆ⑴K實(shí)質(zhì)。

本文的不足之處：①由于SANT較為罕見(jiàn)，因此本文樣本量相對(duì)較少；②由于對(duì)SANT的影像學(xué)表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，因此缺乏進(jìn)一步的MRI數(shù)據(jù)作為對(duì)照，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[11]，SANT在MRI反相位上信號(hào)增高(病變內(nèi)出血導(dǎo)致鐵質(zhì)沉積)，而在T2WI上，病變外周及中心均為低信號(hào)；MRI強(qiáng)化特點(diǎn)與CT相近，但MRI對(duì)于不強(qiáng)化的纖維瘢痕組織的顯示能力明顯高于CT[12]。

SANT在臨床上缺乏特異性，臨床和影像科醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有限。SANT是一種較為少見(jiàn)的脾臟良性病變，熟悉其影像學(xué)表現(xiàn)有助于術(shù)前診斷，其確診仍依賴(lài)于病理學(xué)檢查。

[1] 顏紅柱，李維卿，劉慧敏，等.脾硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化6例臨床病理分型[J].診斷病理學(xué)雜志，2013，10(20)：593-595,599.

[2] Murthy V，Miller B，Nikolousis EM，et al.Sclerosingangiomatoid nodular transformation of thespleen[J].Clin Case Rep，2015，3(10):888-890.

[3] Lim HT，Tan CH，Teo LT，et al.Multimodality imaging of splenic sclerosingangiomatoidnodular transformation[J].Singapore Med J，2015，56(6):96-99.

[4] 徐吉雄，周蕓.脾硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化的影像分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，20(34)：3010-3012.

[5] 嵇學(xué)仙，盛陳卓婭.脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化臨床病理分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2012，34(8):84-87.

[6] 巫恒平，仲建全.脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化CT表現(xiàn)并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].海南醫(yī)學(xué)，2014，4(25)：589-590.

[7] 楊旦君，譚延斌，錢(qián)姿樺，等.脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化的MRI表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志，2015，34(4):572-576.

[8] Wang HL，Li KW,Wang J.Sclerosingangiomatoid nodular transformation of the spleen:report offive cases and review of literature[J].Chin Med J (Engl)，2012，125(13):2386-2389.

[9] 汪建華，馬小龍，鄭建軍，等.脾臟錯(cuò)構(gòu)瘤的CT診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐，2011，26(5):504-507.

[10] Lewis RB，Lattin GE Jr，Nanddedkar M，et al.Sclerosingangiomatoid nodular transformation of the spleen:CT and MRI features with pathologic correlation[J].AJR，2013，200(4):W353-W360.

[11] Mohr Z，Klippel S，Spiethoff A，et al.Laparoscopic splenectomy for sclero sing angiomatoid nodular transformation[J].Chirurg，2011，82(8):714- 718.

[12] 丁鶯，曾蒙蘇，饒圣祥，等.脾臟竇岸細(xì)胞血管瘤的MRI表現(xiàn)及與病理對(duì)照分析[J].放射學(xué)實(shí)踐，2012，7(27)：761-764.

CT features of sclerosing angiomatoid nodular transformation of the spleen and literature review

DU Yu，SHI Gao-feng，WANG Ya-ning，et al.

Department of Radiology，the Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050011，China

Objective:To analyze the CT features of sclerosing angiomatoid nodular transformation (SANT) of the spleen.Methods:Totally 16 patients with histopathologically proven SANT were enrolled in this retrospective study.All patients underwent non-enhanced and dynamic contrast-enhanced CT scans.Results: ①Non-enhanced CT:solitary lesion was seen in all 16 patients.The lesions were well-defined and hypodense.14 cases were slightly lobulated (14/16,87.5%) and 2 cases were non-lobulated (2/16,12.5%).Pseudocapsule was observed in 5 cases (5/16,31.3%).There was no evidence of necrosis and cystic degeneration in all lesions.②Dynamic contrast-enhanced CT:peripheral and septate enhancements were seen in 9 cases (9/16，56.3%) in arterial and venous phases.Spoke-wheel shaped enhancement was seen in 7 cases (7/16,43.8%).10 cases showed centripetal enhancement (10/16,62.5%);a hypointense stellate fibrous central scar was observed in 11 cases (11/16,68.8%).Adjacent vessels were compressed and displaced in 7 cases (7/16,43.8%).Conclusion:SANT has certain characteristics on CT,and will be helpful for the presurgical diagnosis.

Sclerosing angiomatoid nodular transformation; Spleen; Tomography，X-ray computed

050011 石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院CT室

杜煜(1976-)，男，河北邢臺(tái)人，碩士，副主任技師，主要從事腫瘤影像學(xué)診斷工作。

時(shí)高峰，E-mail：gaofengs62@sina.com

R733.2; R814.42

A

1000-0313(2017)02-0171-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.02.016

2016-03-31

2016-06-14)