王立祚，敖傳西，華賢章

(湖北省恩施州民族醫(yī)院骨傷科，湖北 恩施 445000)

一期后路病灶清除腰骶骨盆重建內(nèi)固定治療腰骶段結(jié)核

王立祚，敖傳西，華賢章

(湖北省恩施州民族醫(yī)院骨傷科，湖北 恩施 445000)

目的 探討一期后路病灶清除腰骶骨盆重建內(nèi)固定治療腰骶段結(jié)核的臨床療效。方法 回顧性分析2006年1月至2014年12月收治的21例腰骶段結(jié)核患者，其中男15例，女6例；年齡25～61歲，平均42.5歲。術(shù)前神經(jīng)功能按Frankel分級(jí)，B級(jí)1例，C級(jí)7例，D級(jí)11例，E級(jí)2例。術(shù)前腰骶角15°～28°，平均(19.5±2.1)°。行一期后路病灶清除，植骨融合，腰骶骨盆重建術(shù)，采用腰骶角測(cè)量，神經(jīng)功能Frankel分級(jí)評(píng)定來評(píng)論臨床療效。結(jié)果 末次隨訪時(shí)，1例術(shù)前神經(jīng)功能Frankel B級(jí)的患者，恢復(fù)至D級(jí)，其余的患者末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能Frankel分級(jí)都恢復(fù)至E級(jí)。腰骶角術(shù)后為(28.9±1.6)°，末次隨訪時(shí)為(28.4±1.5)°，沒有出現(xiàn)加重神經(jīng)損傷、腦脊液漏、血管損傷及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥，植骨均全部融合。結(jié)論 一期后路病灶清除腰骶骨盆重建內(nèi)固定是一種安全、有效的腰骶段結(jié)核治療方法。

腰骶部；結(jié)核；脊柱；一期后路；內(nèi)固定

脊柱結(jié)核是發(fā)病率最高的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，而近年來其發(fā)病率更是逐漸上升，腰骶段結(jié)核相對(duì)較為少見，占脊柱結(jié)核的2%～3%[1]。大部分腰骶段結(jié)核都可以通過保守治療獲得治愈，對(duì)于出現(xiàn)脊柱畸形、神經(jīng)受壓損害、膿腫大的患者，外科手術(shù)是必要的治療手段，但因?yàn)槠浣馄饰恢幂^為特殊，治療比較困難。我科自2006年1月至2014年12月通過一期后路病灶清除，自體髂骨植骨，腰椎弓根螺釘聯(lián)合髂骨螺釘內(nèi)固定治療腰骶段結(jié)核21例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21例患者，其中男15例，女6例；年齡25～61歲，平均42.5歲。病程1個(gè)月～2年，平均7個(gè)月。病變節(jié)段L4～S1者2例，L4～S2者1例，L5S1者16例，L5～S2者2例。主要臨床表現(xiàn)為腰骶部疼痛，雙下肢疼痛、麻木、無力。入院時(shí)有神經(jīng)癥狀者19例，神經(jīng)功能按Frankel分級(jí)，B級(jí)1例，C級(jí)7例，D級(jí)11例。術(shù)前X線片、CT及MRI顯示：椎體骨質(zhì)破壞、塌陷，有死骨形成，椎間隙變窄或者消失，椎旁膿腫形成，脊柱后凸畸形，硬膜囊馬尾神經(jīng)受壓。術(shù)前腰骶角15°～28°，平均(19.5±2.1)°。合并肺結(jié)核3例，合并竇道1例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后嚴(yán)格臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，2例正規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核治療(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素)3～4周，復(fù)查血沉小于40 mm/h后行手術(shù)治療；19例合并神經(jīng)損害癥狀，為了挽救神經(jīng)功能，經(jīng)抗結(jié)核治療3～10 d(平均4.5 d)即行手術(shù)治療，同時(shí)積極改善患者體質(zhì)，調(diào)節(jié)肝、腎、心、肺功能，糾正貧血及低蛋白血癥。

1.2.2 手術(shù)方法 患者全麻插管后取俯臥位，以病椎為中心作后正中切口，逐層切開，剝離棘突旁肌肉，近端顯露出相鄰正常腰椎的上下關(guān)節(jié)突，遠(yuǎn)端顯露出髂后上嵴，分別植入椎弓根螺釘及髂骨螺釘，C型臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)螺釘位置滿意后，安裝預(yù)彎的連接棒，矯正后凸畸形、恢復(fù)椎體及椎間隙的高度，再次C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)。咬除病變椎體的橫突及上下關(guān)節(jié)突，清除膿液、壞死的椎間盤、死骨、干酪樣壞死物，探查椎管獲得充分減壓，搔刮椎體表面有滲血，反復(fù)沖洗手術(shù)視野，取自體髂骨與鏈霉素1 g、異煙肼0.2 g混合，植入椎間隙內(nèi)壓實(shí)，放置引流后逐層縫合切口。合并竇道的行竇道切除或者是刮除。

1.2.3 術(shù)后處理 手術(shù)清除的壞死物質(zhì)常規(guī)送病檢，術(shù)后24 h引流量小于50 mL后拔出引流管，預(yù)防性的使用抗生素1～3 d，行營養(yǎng)及全身支持治療，繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核治療12～18個(gè)月，定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、血沉，術(shù)后2周支具保護(hù)下下床行走，支具佩戴6～12個(gè)月。

1.2.4 術(shù)后隨訪 通過門診隨訪、電話隨訪、醫(yī)學(xué)App隨訪，對(duì)所有病例術(shù)后第1個(gè)月、第3個(gè)月、第9個(gè)月、第12個(gè)月、第18個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間18～37個(gè)月，平均22.7個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括腰骶部疼痛的改善，神經(jīng)功能的改善，根據(jù)X線片或是CT片判斷植骨是否融合，末次隨訪時(shí)測(cè)量腰骶角度數(shù)。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間120～250 min，平均180 min；術(shù)中出血400～1 800 mL，平均900 mL。術(shù)后腰骶部疼痛及下肢根性癥狀逐漸消失，1例術(shù)前神經(jīng)功能Frankel B級(jí)和1例Frankel C級(jí)的患者，末次隨訪時(shí)恢復(fù)至D級(jí)，其余的患者末次隨訪時(shí)，神經(jīng)功能Frankel分級(jí)都恢復(fù)至E級(jí)(見表1)，腰骶角術(shù)后為(28.9±1.6)°，末次隨訪時(shí)為(28.4±1.5)°。所有患者血沉在末次隨訪時(shí)均恢復(fù)到正常，本組病例沒有出現(xiàn)加重神經(jīng)損傷、腦脊液漏、血管損傷及內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥，植骨均全部融合。

典型病例為一65歲男性患者，L5S1結(jié)核2年，入院時(shí)感腰部疼痛，雙下肢麻木、無力，神經(jīng)功能Frankel D級(jí)，抗結(jié)核治療4周后行后路病灶清除腰骶骨盆重建植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后腰疼逐漸好轉(zhuǎn)，末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能為Frankel E級(jí)，植骨融合。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

表1 21例患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)神經(jīng)功能Frankel分級(jí)(例)

圖1 術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片顯示L5S1骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄 圖2 術(shù)前CT示L5S1多發(fā)死骨形成 圖3 術(shù)前MRI提示L5S1旁膿腫形成，硬膜囊受壓 圖4 術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片示病灶清除徹底，內(nèi)固定位置良好，植骨充分，脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)

3 討 論

目前對(duì)于腰骶段結(jié)核的治療方法還存在爭(zhēng)議，前路、后路及前后聯(lián)合手術(shù)入路都被廣泛應(yīng)用于臨床，前路手術(shù)可以直視下清除病灶，然而腰骶椎前方的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，毗鄰有乙狀結(jié)腸、直腸、輸尿管、髂總動(dòng)靜脈、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，脊柱結(jié)核形成的膿腫會(huì)侵蝕這些重要的組織，造成組織黏連，前路手術(shù)中在剝離及牽拉時(shí)容易出現(xiàn)副損傷。據(jù)報(bào)道[2]血管損傷的發(fā)生率為1.7%～15.6%，還可能出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞、痙攣，對(duì)腰肌的牽拉和電凝可以導(dǎo)致腰骶神經(jīng)的損傷，對(duì)輸尿管的過渡牽拉可以引起輸尿管扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致腎積水[3]。前后聯(lián)合入路手術(shù)可以直視下清除位于椎體前部及前方的病灶，Karaeminogullari等[4]報(bào)道前后路聯(lián)合手術(shù)治療腰椎結(jié)核遠(yuǎn)比單純前路或單純后路手術(shù)獲得更佳的遠(yuǎn)期矯形效果，但是需要術(shù)中變換體位，作兩個(gè)切口，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后恢復(fù)慢。后路手術(shù)可以避開前方的重要血管、臟器，創(chuàng)傷相對(duì)小，可以縮短手術(shù)時(shí)間，內(nèi)固定置于病灶外可減少感染發(fā)生率[5]。張宏其等[6]報(bào)道，采用一期后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療17例腰骶段結(jié)核，所有患者均植骨融合，解除了神經(jīng)壓迫，神經(jīng)功能得到不同程度的恢復(fù)。但后路手術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)要求更高。高延征等[7]認(rèn)為，腰骶段結(jié)核手術(shù)方式的選擇主要圍繞如何盡可能的徹底清除病灶、如何重建脊柱的穩(wěn)定性來抉擇。經(jīng)過術(shù)前充分準(zhǔn)備，本組病例均采用一期后路手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，出血少，通過后路釘棒系統(tǒng)撐開，可以盡可能的徹底清除病灶，獲得充分植骨空間，利用釘棒系統(tǒng)的加壓，使植骨更加牢靠，隨訪時(shí)植骨均融合，結(jié)合術(shù)前、術(shù)后正規(guī)化療，沒有出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)的病例。

腰骶段是脊柱的交界區(qū)，所承受剪切應(yīng)力最大，腰骶段結(jié)核患者，脊柱穩(wěn)定性被破壞，病灶清除后形成了骨缺損，所以需要手術(shù)來維護(hù)與重建脊柱的穩(wěn)定性就顯得特別重要[8]。腰骶段結(jié)核患者骶骨骨質(zhì)破壞后S1常常不能置釘，單純S2置釘由于釘?shù)篱L度較短，螺釘把持力不夠，容易出現(xiàn)內(nèi)固定及植骨融合失敗。蘇汝壟等[9]研究顯示，相對(duì)于腰椎椎弓根螺釘與骶椎椎弓根螺釘釘棒連接，L5椎弓根螺釘與髂骨釘釘棒連接能提供更高的穩(wěn)定性。因此，髂骨釘就成為一種行至有效的方法，可以使腰椎和骨盆達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的固定[10]。

髂骨螺釘進(jìn)針點(diǎn)為Chiotic線與后髂嵴的交叉點(diǎn)，位于髂后上嵴24.0 mm處，方向指向髖臼上緣，髂后上嵴骨質(zhì)肥厚，能夠?yàn)轺墓锹葆斨萌胩峁┳銐虻姆€(wěn)定性和把持力，髂骨螺釘與軀體力量的傳導(dǎo)方向一致，符合生物力學(xué)特點(diǎn)。本組所有病例均選用8.5 mm的全長螺釘，以便獲得更好的把持力。陳輝等[11]通過實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，髂骨長釘最大軸向拔出力是髂骨短釘?shù)慕?倍。置入過程中要避免穿過髂骨內(nèi)外板，以免損傷盆腔臟器、神經(jīng)及血管。本組病例中，采用病變椎體或是上方相鄰椎體椎弓根螺釘固定，聯(lián)合髂骨釘固定，更好的符合人體力學(xué)的生物力學(xué)特征，增加了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，避免了S1～2椎體置釘后出現(xiàn)松動(dòng)、失效等并發(fā)癥，提高了植骨的融合率。

當(dāng)然，沒有一種手術(shù)方法能適合所有的腰骶段結(jié)核患者，筆者認(rèn)為，一期后路病灶清除腰骶骨盆重建內(nèi)固定的手術(shù)適應(yīng)證為：a)病灶主要為椎間隙，死骨集中在椎體中、后部分；b)不伴有大的腰大肌膿腫；c)骶骨破壞較重；d)硬膜囊、神經(jīng)根受壓，椎管狹窄。具體在臨床中要根據(jù)患者術(shù)前CT、MRI，結(jié)合術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，采用最適合患者的個(gè)性化的治療方式。

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1008-5572(2017)02-0167-03

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2016-08-03

王立祚(1981- )，男，主治醫(yī)師，湖北省恩施州民族醫(yī)院骨傷科，445000。

王立祚，敖傳西，華賢章.一期后路病灶清除腰骶骨盆重建內(nèi)固定治療腰骶段結(jié)核[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(2)：167-169.