龍 虎

九〇三醫(yī)院

從“價格管制導(dǎo)致搭配銷售”角度理解過度醫(yī)療

龍 虎

九〇三醫(yī)院

近幾年來我國的醫(yī)療費用快速上升，“看病貴”的問題越來越成為社會熱點問題。而“看病貴”往往伴隨著過度醫(yī)療的問題，即患者接受了相當(dāng)多的不必要檢查、不必要用藥。本文從價格管制角度，通過分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)定價及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員行為，深入理解“看病貴”現(xiàn)象的內(nèi)因。本文從價格管制的視角研究“看病貴”，剖析醫(yī)療服務(wù)過程中的價格管制導(dǎo)致價格扭曲，以期為找到解決過度醫(yī)療問題提供理論依據(jù)。

管制；搭配銷售；過度醫(yī)療；誘導(dǎo)需求

引言

在我國，一個普遍認(rèn)同的判斷是，目前國內(nèi)存在明顯的過度用藥和過度檢查現(xiàn)象。眾所周知的例子是09年我國醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于每個中國人一年掛8個吊瓶，遠(yuǎn)高于國際上3瓶左右的平均水平。中國為什么會出現(xiàn)如此嚴(yán)重的過度用藥現(xiàn)象？

一、什么是過度醫(yī)療？

過度醫(yī)療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，不能為患者真正提高診治價值，只是徒增醫(yī)療資源耗費的診治行為。 或者說，在治療過程中，不恰當(dāng)、不規(guī)范甚至不道德，脫離病人病情實際而進(jìn)行的檢查、治療等醫(yī)療行為。簡單說，過度醫(yī)療是超過疾病實際需求的診斷和治療的行為，包括過度檢查、過度治療。過度醫(yī)療不是診治病情所需，起碼不是診治病情完全所需。過度醫(yī)療是與道德相違背的，是法律以及相關(guān)制度所被禁止的。

二、過度醫(yī)療究竟是什么原因引起的？

既然過度醫(yī)療既被法律及相關(guān)規(guī)定所禁止，并且違背了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，那么究竟是什么原因?qū)е铝诉^度醫(yī)療現(xiàn)象呢？過度用藥和過度檢查肯定是過度醫(yī)療。但是中國的過度用藥和過度檢查問題是不是根源在哪里？傳統(tǒng)上，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為醫(yī)生誘導(dǎo)需求是導(dǎo)致過度醫(yī)療的根本原因。但是由于醫(yī)生誘導(dǎo)需求在實踐中很難觀察到，在相關(guān)研究中也未能明確證實醫(yī)生誘導(dǎo)需求導(dǎo)致過度醫(yī)療。與之相反的是，本文認(rèn)為過度醫(yī)療的根源不在醫(yī)生誘導(dǎo)需求，醫(yī)生誘導(dǎo)需求僅僅是問題的表象。在醫(yī)生誘導(dǎo)需求的表象下面，真正導(dǎo)致過度醫(yī)療的原因在于政府的價格管制，以及由于價格管制而導(dǎo)致一系列相關(guān)后果，這這些后果中最能夠引起過度醫(yī)療的就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對管制而采取的相關(guān)規(guī)避措施，其中對于醫(yī)療服務(wù)價格最有影響力的就是公立醫(yī)院采取搭配銷售策略。

1.什么是價格管制？

價格管制是指政府根據(jù)形勢和既定政策，運用行政權(quán)力直接規(guī)定某些產(chǎn)品的價格或價格變動幅度，并強(qiáng)制執(zhí)行。這種價格管制不僅不受市場影響，反而影響市場，從而調(diào)整供求關(guān)系，主要方式有最高限價、最低限價、雙面價格管制和絕對價格管制幾種類型。

2.價格管制有什么影響？

而在醫(yī)療行業(yè)，基于讓更多能能夠看得起病的初衷，政府對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費更多采取的最高限價的策略，即限定醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對每一單項醫(yī)療服務(wù)收取的最高價格。政府限價雖然在一定程度上讓醫(yī)療服務(wù)價格長期處于低水平，但是尤其帶來的醫(yī)療服務(wù)供給短缺，以及在醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用其在當(dāng)?shù)厥袌龅母偁幜?，采取“捆綁銷售”策略，即在醫(yī)院看病需要在醫(yī)院檢查、醫(yī)院用藥。

對于“捆綁銷售”，計劃經(jīng)濟(jì)政府定價時代，國有商店常有“搭配銷售”的做法，即顧客購買緊俏商品時必須同時搭配購買一些滯銷商品，其實質(zhì)是商店用定價過高的滯銷商品價格來彌補(bǔ)緊俏商品的過低定價。所謂緊俏商品就是在現(xiàn)行政府定價下供不應(yīng)求的商品，而所謂滯銷商品就是在政府定價下供過于求的商品。如果能夠像現(xiàn)在這樣自由定價，商店就會通過調(diào)整價格來實現(xiàn)所有商品的供求平衡，而不會采取強(qiáng)迫顧客搭配購買滯銷商品的做法。

3.價格管制的影響在醫(yī)療機(jī)構(gòu)是如何體現(xiàn)的？

中國醫(yī)療服務(wù)市場的基本特征是公立醫(yī)院擁有行政壟斷地位并以此為基礎(chǔ)獲得了藥品零售和高值設(shè)備(如CT和磁共振)檢查的市場壟斷地位。

如果沒有任何價格管制，由醫(yī)院及醫(yī)生自由定價，公立醫(yī)院及其醫(yī)生會通過將醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)定在壟斷價格水平上也就是患者的最高支付意愿上的辦法來實現(xiàn)壟斷利潤，這樣做他們能夠獲得最大利潤。此時，若非診療必須，醫(yī)生既不會用藥也不會使用設(shè)備檢查，因為藥和設(shè)備檢查均有成本，非診療必須的藥品和設(shè)備檢查均會降低醫(yī)院醫(yī)生收益。當(dāng)然更不會過度用藥和過度檢查。

但是，由于政府對醫(yī)療服務(wù)價格實施了嚴(yán)格管制，使得公立醫(yī)院不但不能通過醫(yī)療服務(wù)收費實現(xiàn)壟斷收益，連成本都收不回來。與此同時又允許公立醫(yī)院賣藥賺錢，這使得公立醫(yī)院可以通過高價賣藥過度賣藥實現(xiàn)壟斷收益，這就是所謂的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，該體制是產(chǎn)生過度用藥現(xiàn)象的根源?，F(xiàn)在政府開始打壓藥價和醫(yī)院加價空間，同時通過控制藥占比控制醫(yī)院藥品銷量，并通過打擊商業(yè)回扣抑制醫(yī)院醫(yī)生賣藥賺錢。從而迫使醫(yī)院開始走向“以高值設(shè)備檢查養(yǎng)醫(yī)”之路。這是過度檢查泛濫的根源。

按照微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)中的說法，“以藥補(bǔ)醫(yī)”或“以檢查補(bǔ)醫(yī)”是一種“捆綁銷售”策略，即公立醫(yī)院將其擁有壟斷地位的醫(yī)療服務(wù)和一種本身不具有壟斷特征的商品(藥品和設(shè)備檢查)捆綁在一起銷售，其實質(zhì)是公立醫(yī)院將其定價受到管制約束的醫(yī)療服務(wù)的壟斷力延伸到一種本不具備壟斷特征的產(chǎn)品或服務(wù)上。在沒有價格管制的情況下，壟斷是沒有必要延伸的，即廠商沒有必要將自己在A商品(服務(wù))上的壟斷能力延伸到自己沒有壟斷力的B商品(服務(wù))上。不過，如果政府對壟斷商品或服務(wù)實施價格管制，廠商可以通過將該壟斷商品A和另一種非壟斷商品B捆綁在一起銷售的辦法，將A商品受到管制限制的壟斷權(quán)力延伸到B商品上，通過提高B商品的售價來盡可能多的攫取壟斷租金。

舉個例子來說明上面這段話，患者A到醫(yī)院看病，假設(shè)他得的是普通感冒，最優(yōu)治療方法既不需要吃藥也不需要設(shè)備檢查。其看病的最高支付意愿是500元，如果沒有醫(yī)療服務(wù)價格管制，醫(yī)院和醫(yī)生就直接收他500元診療費(掛號費)，即不開藥也不做設(shè)備檢查，僅建議他“回家好好休息，喝點姜湯”。現(xiàn)在政府規(guī)定診療費(掛號費)只能是5元，要是僅收這5元錢，不開藥不檢查，醫(yī)院很快就關(guān)門倒閉，因為它連醫(yī)生的基本工資也發(fā)不出來。此時，醫(yī)院和醫(yī)生的做法是，收5元掛號費，然后給患者開495元他本不需要的藥品。所謂過度用藥就是這樣產(chǎn)生的。

為遏制過度用藥現(xiàn)象，政府又開始控制藥品價格和醫(yī)院藥品收入所占比重，比如規(guī)定在總醫(yī)療費用中藥費比重不能超過50%。在這種政策下，既要生存、又要不違背政府規(guī)定，醫(yī)院的做法就是：收5元掛號費，開230元患者本不需要的藥，然后做一個265元的患者本不需要做的CT檢查，總收入還是500元，而藥費所占比重為46%，沒有超過50%。

所以，過度用藥和過度檢查是醫(yī)療服務(wù)價格被管制的結(jié)果，而不是什么供給誘導(dǎo)需求。因此，只要公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場上的壟斷地位不消除，只要醫(yī)療服務(wù)價格管制不消除，過度用藥和過度檢查就不會被消除。因為過度用藥的藥費和過度檢查的檢查費實質(zhì)不是藥品和設(shè)備檢查的價格，而是醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)的價格。

三、如何消除過度醫(yī)療——放開管制

知道了過度用藥和過度檢查的產(chǎn)生根源，解決這兩個問題的有效政策也就自然給出，那就是放開醫(yī)療服務(wù)定價。通俗地講，如果能夠通過醫(yī)療服務(wù)收費獲得足額補(bǔ)償，醫(yī)院醫(yī)生沒有必要也不會通過過度用藥和過度檢查來謀取利益。

很多人擔(dān)心，醫(yī)療服務(wù)價格漲上去了，藥品費用和檢查費用卻降不下來，過度用藥和過度檢查現(xiàn)象沒有緩解，老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重了。這種擔(dān)心可以理解，但是卻不會成為現(xiàn)實。事實上，在我們現(xiàn)行醫(yī)療體制下，擁有行政壟斷地位的醫(yī)院基本是按照患者的支付能力而不是按照醫(yī)學(xué)上的治病需要收費的。也就是說，一樣的病癥，高支付能力者高付費、低支付能力者低付費。既然醫(yī)院是按照患者的支付能力收費，那就意味著診療費上升(提高醫(yī)療服務(wù)價格)以后，藥品費用和檢查費用就會降下來。還是用上面舉的那個例子說明，患者的支付能力是500元，掛號費只收5元錢，醫(yī)院就會開出495元錢的藥，如果掛號費漲到300元，醫(yī)院就只能也只會開出200元的藥，過度用藥明顯緩解。緩解過度檢查的道理是一樣的。

欲短期內(nèi)比如1-2年內(nèi)消除過度用藥和過度檢查現(xiàn)象，除了放開醫(yī)療服務(wù)定價沒有其他辦法。只要放開醫(yī)療服務(wù)定價，醫(yī)院會迅速采取提高診療費同時減少開藥和設(shè)備檢查的做法，因為這樣做他們可以獲得更高的凈收益。原因很簡單，掛號費由5元提高到300元，收入凈增加295元，而藥費降低295元，凈收入最多下降150元左右，因為藥是有成本的。這一增一減間，醫(yī)院凈收入大增，患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)不變，但是過度用藥現(xiàn)象大大緩解。

而且，醫(yī)療服務(wù)價格放開以后，藥品價格會顯著下降，從而藥品費用會以更大幅度下降。原因很簡單，醫(yī)療服務(wù)價格放開以后，醫(yī)院醫(yī)生傾向于更多的收取診療費，盡可能少用藥，必要用的藥也盡可能壓低藥品采購價。一旦醫(yī)院有了強(qiáng)烈壓低藥品采購價的動機(jī)，醫(yī)藥市場的激烈競爭會迅速的導(dǎo)致藥品批發(fā)價格大降。

但是需要注意的是，在沒有消除公立醫(yī)院的行政壟斷地位，并且沒有放開醫(yī)療服務(wù)價格，從而醫(yī)院還不能依靠醫(yī)療服務(wù)收費維持生存和發(fā)展之前，不應(yīng)該利用行政手段強(qiáng)制降低藥價和降低設(shè)備檢查價格，否則會導(dǎo)致更為嚴(yán)重的過度用藥和過度檢查，患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)也不會降低。

結(jié)語：

當(dāng)前的問題是，在提高醫(yī)療服務(wù)收費和降低藥品費用之間，我們陷入了一個死結(jié)從而難以取得實質(zhì)性進(jìn)展：在醫(yī)療服務(wù)價格沒有提高之前，我們無法有效地降低醫(yī)院的藥品費用和檢查收費，否則醫(yī)院將無法生存。但是在醫(yī)院的藥品費用沒有切實下降之前，政府部門又不敢提高醫(yī)療服務(wù)價格，擔(dān)心導(dǎo)致醫(yī)療費用進(jìn)一步上漲?，F(xiàn)在看來，若把思維局限于調(diào)整醫(yī)藥價格，改革難以起步。本文認(rèn)為，進(jìn)一步放開價格管制，讓價格自由波動，充分發(fā)揮市場主體的定價議價能力，以及市場主體根據(jù)市場價格調(diào)整醫(yī)療服務(wù)供給，才是解決過度醫(yī)療的根本途徑。

龍虎(1985-)，男，民族：漢，籍貫：四川省綿陽市，職務(wù)/職稱：發(fā)展部干事，學(xué)歷：本科，單位：九〇三醫(yī)院，研究方向：市場推廣。