張 婷，陳彥錦，張夢(mèng)嬌，趙玉晗

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東 濰坊 261000；2.濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261000；3.云南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，云南 昆明 650000)

?衛(wèi)生資源?

基于史密斯模型視角下對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策執(zhí)行分析

張 婷1，陳彥錦2，張夢(mèng)嬌3，趙玉晗1

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東 濰坊 261000；2.濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261000；3.云南省腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，云南 昆明 650000)

采用史密斯模型的4個(gè)維度理想化政策、執(zhí)行機(jī)構(gòu)、目標(biāo)群體、政策環(huán)境，分析目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的執(zhí)行現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)該制度理想化程度較高，對(duì)于政策的目標(biāo)群體的預(yù)期目標(biāo)取得了一定的成績(jī)，但在政策的各執(zhí)行機(jī)構(gòu)的存在諸多問(wèn)題亟待解決，許多問(wèn)題欠缺細(xì)致和規(guī)范，相關(guān)部門(mén)應(yīng)給予重視并加以完善和改進(jìn)。

史密斯模型；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；醫(yī)學(xué)教育

世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)(WFME)、國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門(mén)委員會(huì)(IIME)等國(guó)際性組織研究制定了《本科醫(yī)學(xué)教育國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》和《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》[1]，在“醫(yī)學(xué)教育的全球標(biāo)準(zhǔn)：為了更好的保健服務(wù)”的世界大會(huì)上，正式頒布了涵蓋醫(yī)學(xué)教育連續(xù)統(tǒng)一的3個(gè)階段：本科醫(yī)學(xué)教育、研究生(畢業(yè)后)醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)職業(yè)發(fā)展的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)成了醫(yī)學(xué)教育國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的三部曲[2]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)[3]。住院醫(yī)師培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的核心部分，是目前國(guó)際公認(rèn)、成熟的臨床醫(yī)師培訓(xùn)模式[4]。

我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起步較晚，隨著醫(yī)改的逐步深入，我國(guó)逐步重視畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，進(jìn)一步完善了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體制。2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》表明[5]，新一輪體制改革開(kāi)始將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)列為重點(diǎn)；2010年，上海市出臺(tái)《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則(試行)》，成為了該培訓(xùn)政策的先行者；2013年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，旨在推動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在各省市的廣泛開(kāi)展；2014年，制定《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法(試行)》等四項(xiàng)文件推動(dòng)實(shí)施。2015年，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在全國(guó)全面實(shí)施。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策從實(shí)施至今，已覆蓋了全國(guó)各省市，納入了全國(guó)新畢業(yè)醫(yī)學(xué)生教育并取得了一定成績(jī)，但是新政策的實(shí)施往往存在著諸多隱性的問(wèn)題。如部門(mén)權(quán)責(zé)不清晰管理分工不明確、科室考核不嚴(yán)格、技能培訓(xùn)流于形式、帶教工作不規(guī)范、醫(yī)學(xué)人才大量流失等一系列問(wèn)題[6]。本研究旨在運(yùn)用史密斯模型針對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策的執(zhí)行情況與存在問(wèn)題進(jìn)行分析和研究，為進(jìn)一步改進(jìn)提出相關(guān)建議。

1 研究理論

政策的過(guò)程分為政策的制定、執(zhí)行和評(píng)估，在傳統(tǒng)的觀念中，只要有好的政策制定，就認(rèn)為可以有好的收效。但是，如果政策的執(zhí)行過(guò)程中產(chǎn)生政策的扭曲、誤讀、變形等癥狀就會(huì)滋生改革失序等問(wèn)題。因此，對(duì)于政策執(zhí)行問(wèn)題進(jìn)行科學(xué)的分析研究具有重要意義。

史密斯模型來(lái)源于美國(guó)學(xué)者，是對(duì)于政策執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行分析的工具。T.B.史密斯《政策執(zhí)行過(guò)程》一文中提出[7]，影響政策執(zhí)行的因素很多，主要涉及以下4個(gè)變量：①理想化政策，即政策方案的合理、合法、可行性；②執(zhí)行機(jī)關(guān)，即在政府中負(fù)責(zé)該政策的執(zhí)行機(jī)構(gòu)；③目標(biāo)群體，即政策對(duì)象；④環(huán)境因素，即與政策執(zhí)行相關(guān)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、歷史環(huán)境等。本文將基于史密斯模型的4個(gè)維度，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)政策的執(zhí)行問(wèn)題進(jìn)行分析。

2 史密斯模型視角下政策執(zhí)行分析

2.1 理想化政策

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這一政策自身要合理、合法、可行。這一政策是在2009年3月17日中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》、2010年1月12日衛(wèi)生部等六部門(mén)聯(lián)合印發(fā)醫(yī)改配套文件《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的意見(jiàn)》、及2013年衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》等文件的指示下進(jìn)行的，因此該政策在形式上是合法的。

另外，該政策是國(guó)際大多數(shù)國(guó)家認(rèn)可的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育體系的核心內(nèi)容，理論上可以提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，目前已經(jīng)在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展，說(shuō)明該政策本身具有合理性和可行性。

但是該政策仍然存在細(xì)節(jié)的失控，使其失去一定合理性。例如，在政策調(diào)整中對(duì)于政策的過(guò)渡性沒(méi)有足夠的重視，對(duì)首批規(guī)培生“老人用新辦法”卻沒(méi)有制定相應(yīng)的過(guò)度政策，導(dǎo)致政策的部分目標(biāo)群體理解性和支持度不高，并且挫傷了該部分醫(yī)學(xué)生的積極性和切身利益，為政策的下一步推行埋下阻礙；該政策與研究生教育沒(méi)有實(shí)現(xiàn)良好的對(duì)接，沒(méi)有將繼續(xù)教育與學(xué)歷教育進(jìn)行綜合分析，使兩者之間存在沖突與矛盾，使政策的實(shí)施缺乏穩(wěn)定性；李藝虹研究認(rèn)為，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施的依據(jù)存在與現(xiàn)行法律、法規(guī)不一致的情況，執(zhí)行存在一定難度[8]，在國(guó)家頒布實(shí)施的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(1999年)中規(guī)定：“具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中試用期滿一年的才可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，成績(jī)合格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并經(jīng)注冊(cè)后獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)，方能從事合法的醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)”。因此，在試用期的規(guī)培人員究竟能不能進(jìn)行獨(dú)立診療活動(dòng)和開(kāi)具醫(yī)學(xué)證明文件在兩項(xiàng)規(guī)定中存在矛盾，從而影響規(guī)培的效果；政策制定的內(nèi)容當(dāng)中對(duì)于進(jìn)行培訓(xùn)的住院醫(yī)師與其所在的科室利益沒(méi)有充分協(xié)調(diào)和相應(yīng)的激勵(lì)，導(dǎo)致許多科室將規(guī)培的住院醫(yī)師看做人力資源或簡(jiǎn)單勞動(dòng)力，從而影響規(guī)培過(guò)程中的科室輪轉(zhuǎn)和實(shí)際培訓(xùn)效果等。

2.2 政策的執(zhí)行機(jī)構(gòu)

一個(gè)理想化政策真正的發(fā)生作用，關(guān)鍵在于其執(zhí)行機(jī)構(gòu)的執(zhí)行效果，政策的執(zhí)行影響大眾對(duì)于政策的真實(shí)感受和評(píng)價(jià)。一項(xiàng)好的政策，還需要好的執(zhí)行才能真正的惠澤于民。政策的執(zhí)行必須有其負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)，這是政策由理想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的關(guān)鍵橋梁。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要執(zhí)行機(jī)構(gòu)包括兩個(gè)層面，第一是各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)及其委托平臺(tái)，例如國(guó)家、省市各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、國(guó)家醫(yī)師協(xié)會(huì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育部等；第二是各地市的培訓(xùn)基地，即承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即達(dá)到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》要求的、由省級(jí)衛(wèi)生部門(mén)審核達(dá)標(biāo)的三級(jí)甲等醫(yī)院，包括綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院。

2.2.1 行政部門(mén)層面

第一，保障激勵(lì)措施不到位。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施，必須以經(jīng)費(fèi)的投入作為支持。沒(méi)有政府層面的經(jīng)濟(jì)支持，政策的推進(jìn)將會(huì)失去動(dòng)力。在發(fā)達(dá)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師的收入處于“塔尖”位置，在美國(guó)，住院醫(yī)師第一年的工資在5萬(wàn)美元左右[9]，而相比之下我國(guó)參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師工資較低，大部分規(guī)培醫(yī)生認(rèn)為付出與回報(bào)不成正比?！搬t(yī)生如何看待中國(guó)醫(yī)師規(guī)培起步”調(diào)查報(bào)告結(jié)果顯示：規(guī)培醫(yī)生工資在1000～2000元之間占52.48%，工資在2000～3000元之間的規(guī)培醫(yī)生占15.6%，規(guī)培醫(yī)生工資在1000元以下的甚至還有17.7%。在282名調(diào)查者當(dāng)中，約97%的被調(diào)查者認(rèn)為目前中國(guó)規(guī)培醫(yī)生工資的水平不合理，此項(xiàng)結(jié)果于2014年發(fā)表在《醫(yī)學(xué)界》。

第二，監(jiān)督考核機(jī)制不健全。監(jiān)督和考核是對(duì)于住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)政策合理執(zhí)行和不斷完善的保障，是PDCA循環(huán)質(zhì)量管理模式中必不可少的Check一環(huán)。衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)該對(duì)培訓(xùn)基地及規(guī)培行為進(jìn)行監(jiān)督和考核，如果沒(méi)有形成有效的管理制度和監(jiān)督、制約機(jī)制，培訓(xùn)基地之間缺乏有效的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，則難以保證培訓(xùn)效率和培訓(xùn)質(zhì)量[10]。

2.2.2 培訓(xùn)基地層面

第一，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重視不夠。許多培訓(xùn)基地存在輕帶教、重使用的現(xiàn)象，帶教科室忽視了對(duì)于高技術(shù)專業(yè)人才的培養(yǎng)、忽視了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的初衷，卻注重科室自身的發(fā)展和科室效益的追求，以科室任務(wù)為導(dǎo)向、隨意調(diào)整住院醫(yī)師的規(guī)培計(jì)劃，使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成為提高科室效益的輔助工具，從而使規(guī)培效果不甚理想。

第二，忽視科研層面的培養(yǎng)。臨床技能與科研技能是一名合格的住院醫(yī)師需要同時(shí)具備的素質(zhì)。然而在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的過(guò)程中，相對(duì)而言培訓(xùn)基地更加注重臨床技能的培養(yǎng)甚至只培養(yǎng)臨床技能，而參加規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生、特別是本科學(xué)歷的培訓(xùn)生，很難有機(jī)會(huì)參與到培訓(xùn)基地承擔(dān)的課題研究當(dāng)中，從而喪失了培養(yǎng)科研技能機(jī)會(huì)，使科研能力缺失。

第三，出科考核缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?？己耸菣z驗(yàn)和保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的關(guān)鍵要素，其中出科考核由培訓(xùn)基地自行組織。但是一直以來(lái)，由于培訓(xùn)基地更加注重科室自身發(fā)展、工作業(yè)務(wù)繁忙、規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)不全面等原因缺乏統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，王東華認(rèn)為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目前存在的問(wèn)題之一為輪轉(zhuǎn)考核流于形式[11]，使輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)的效果無(wú)法得到保障。

第四，帶教師資水平參差不齊。本身各個(gè)基地的帶教老師缺乏統(tǒng)一規(guī)范的培訓(xùn)；不同地區(qū)、不同規(guī)模、綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院等，其帶教老師的臨床、科研、教學(xué)能力和職業(yè)道德水平不盡相同，在沒(méi)有統(tǒng)一培訓(xùn)的情況下，住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊。

2.3 政策的目標(biāo)群體

為了適應(yīng)政策而需要調(diào)整自己思想、認(rèn)識(shí)、行為的個(gè)人或群體，他們是政策內(nèi)容的最終影響對(duì)象，是政策的目標(biāo)群體[12]。其對(duì)政策的態(tài)度，影響政策執(zhí)行預(yù)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況。我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)群體，主要指的是符合我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求并且即將或者正在參加規(guī)范化培訓(xùn)的群體。

首先，值得肯定的是，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的政策下，我國(guó)衛(wèi)生人才的“深度”和“廣度”方面均有較大發(fā)展。所謂深度，指的是通過(guò)衛(wèi)生人才培養(yǎng)三階段的完整性提升使衛(wèi)生人才質(zhì)量提升，實(shí)現(xiàn)“厚基礎(chǔ)、寬知識(shí)、強(qiáng)能力、高素質(zhì)”的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)目標(biāo)；所謂廣度，指的是規(guī)范化培訓(xùn)的覆蓋范圍廣，到2015年，規(guī)范化培訓(xùn)在全國(guó)全面啟動(dòng)，住培招收工作在全國(guó)31個(gè)省(區(qū)、市)鋪開(kāi)，全面啟動(dòng)的預(yù)期目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)[6]。

其次，不可否認(rèn)的是，參加規(guī)范化培訓(xùn)人員對(duì)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)認(rèn)識(shí)不充分。由于政策啟動(dòng)較為緊迫，住院醫(yī)師缺乏理念轉(zhuǎn)換時(shí)間，并且以命令形式推進(jìn)，缺乏前期宣傳教育，在某些方面與個(gè)人利益相違背，使住院醫(yī)師缺乏對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)意義的認(rèn)識(shí)，也使部分住院醫(yī)師沒(méi)有正確理解規(guī)范化培訓(xùn)的本質(zhì)，導(dǎo)致在規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施初始至今，在住院醫(yī)師當(dāng)中存在諸多怨言與抵觸情緒，不利于政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2.4 政策環(huán)境

政策的環(huán)境因素是政策的路徑依賴和全方位多立體的影響因素，客觀并且全程影響著政策的制定、執(zhí)行和產(chǎn)生效果。

2.4.1 政治環(huán)境

《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生人才建設(shè)意見(jiàn)》指出：以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，以用為本，提高衛(wèi)生人才隊(duì)伍的整體素質(zhì)，建立符合中國(guó)國(guó)情的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度[13]?！蛾P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中明確也提出：“建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，強(qiáng)化繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育”，這使得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這一政策上升至國(guó)家制度層面加以保障和推行，使該項(xiàng)政策得以具有牢固性、穩(wěn)定性和一定的強(qiáng)制性，為該政策的執(zhí)行提供了良好的政治環(huán)境。

2.4.2 經(jīng)濟(jì)環(huán)境

區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異，使不同區(qū)域間衛(wèi)生資源分布存在差異，不同的基礎(chǔ)設(shè)施、帶教師資必然影響到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果。雖然國(guó)家層面采取了一定措施——國(guó)家統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)達(dá)地區(qū)省(市)支援欠發(fā)達(dá)地區(qū)省(區(qū)、市)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作在起步階段，年招收數(shù)量原則上不低于發(fā)達(dá)地區(qū)培訓(xùn)招收數(shù)的10%，在一定程度上緩解了區(qū)域間培訓(xùn)效果不平衡問(wèn)題，但是不能夠從根本上解決問(wèn)題，經(jīng)濟(jì)差異依然存在，衛(wèi)生資源分布依然不平衡，與此同時(shí)，還會(huì)產(chǎn)生一系列后續(xù)問(wèn)題，例如欠發(fā)達(dá)地區(qū)人才流失問(wèn)題、“單位人”規(guī)培衛(wèi)生資源浪費(fèi)問(wèn)題等。

2.4.3 社會(huì)文化環(huán)境

在國(guó)際方面，國(guó)外住院醫(yī)師培訓(xùn)發(fā)展早，大多數(shù)國(guó)家尤其是西方發(fā)達(dá)國(guó)家的培訓(xùn)已經(jīng)形成完整體系，培訓(xùn)理念清晰，相關(guān)制度完善，對(duì)我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)研究的發(fā)展極具啟發(fā)和借鑒意義，為我國(guó)的畢業(yè)后教育特別是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供了標(biāo)準(zhǔn)借鑒和經(jīng)驗(yàn)借鑒[14]。在國(guó)內(nèi)方面，社會(huì)環(huán)境為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供機(jī)遇和挑戰(zhàn)。隨著“看病難”現(xiàn)象的突出，為改變上述現(xiàn)象，“新醫(yī)改”明確提出要求要“實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”，從而縮小不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平差異。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施，有助于推進(jìn)公共衛(wèi)生人才資源均等化，為進(jìn)一步“實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”起到促進(jìn)作用。

3 結(jié)論

本研究基于政策執(zhí)行過(guò)程的史密斯模型視角下，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的執(zhí)行問(wèn)題進(jìn)行了系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)其理想化程度較高、對(duì)于政策的目標(biāo)群體的預(yù)期目標(biāo)取得一定成績(jī)，但是由于政策實(shí)施緊迫，在政策的各層執(zhí)行機(jī)構(gòu)仍然存在諸多問(wèn)題亟待解決，許多問(wèn)題欠缺細(xì)致和規(guī)范，政府部門(mén)只有在綜合分析住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度執(zhí)行的四大要素及其相互關(guān)系的基礎(chǔ)上，才能使該政策朝著既定的目標(biāo)前進(jìn)。政府可增加對(duì)該政策的財(cái)政投入和保障力度，同時(shí)加強(qiáng)宣傳力度，從而提升住院醫(yī)師對(duì)于規(guī)范化培訓(xùn)的信心和認(rèn)可度，使該政策的遵從性提高。加強(qiáng)對(duì)培訓(xùn)基地的規(guī)范性，提高規(guī)范化培訓(xùn)的水平。同時(shí)，嚴(yán)肅和規(guī)范各類考核制度，使我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)真正實(shí)現(xiàn)預(yù)計(jì)目標(biāo)，能夠達(dá)到國(guó)際水平。

[1]易露茜，陶立堅(jiān)，盧捷湘，等.借鑒醫(yī)學(xué)教育國(guó)際標(biāo)準(zhǔn) 推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育改革創(chuàng)新[J].醫(yī)學(xué)教育，2004，(5)：3-5.

[2]張新平.中外高等醫(yī)學(xué)教育管理體制與運(yùn)行機(jī)制比較研究[D].重慶：第三軍醫(yī)大學(xué)，2014.

[3]中國(guó)政府網(wǎng).關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)[EB/OL].[2017-06-29].http：//www.gov.cn/gzdt/2014-01/17/content—2569096.htm.

[4]毛福娟.某市級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員滿意度及培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查[D].杭州：浙江大學(xué)，2015.

[5]國(guó)務(wù)院.中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，(4)：243-248.

[6]徐 幻，楊國(guó)斌，易學(xué)明.關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的幾點(diǎn)思考[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2010，(8)：865-867.

[7]T B SMITH.The Policy Implementation Process[J].Policy Science，1973，(24)：203.

[8]李藝虹.我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作所面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題和對(duì)策[J].醫(yī)藥前沿，2012，(5)：95-96.

[9]崔 永，王天佑.從美國(guó)住院醫(yī)生培訓(xùn)看中國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的挑戰(zhàn)和方向[J].中國(guó)肺癌雜志，2016，(6)：321-327.

[10]鄧 婭，鄧世雄.新形勢(shì)下完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，(13)：1337-1339.

[11]王東華.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問(wèn)題和對(duì)策思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，22(6)：148-149.

[12]李馥鈺.史密斯模型視角下農(nóng)業(yè)機(jī)械購(gòu)置補(bǔ)貼政策執(zhí)行問(wèn)題研究[D].沈陽(yáng)：遼寧大學(xué)，2015.

[13]衛(wèi)生部，國(guó)家發(fā)展改革委，財(cái)政部，等.關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的意見(jiàn)[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2010，(1)：7-12.

[14]彭婉麗.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院住院醫(yī)師培訓(xùn)研究[D].長(zhǎng)沙：中南大學(xué)，2012.

本文編輯：鄒鈺)

AnalysisontheimplementationofstandardizedtrainingpolicyforresidentsbasedonSmithmodel

ZHANG Ting1，CHEN Yan-jing2，ZHANG Meng-jiao3，ZHAO Yu-han1

(1.PublicHealthandManagementSchoolofWeifangMedicalUniversity，WeifangShandong261053，China；2.WeifangChineseTraditionalMedicineUniversity，WeifangShandong261000，China；3.YunnanTumorHospital，KunmingYunnan650118，China)

It analyzes the implementation situation of residents standardization training by Smith model four dimension such as idealized policy，executing agency，target group and policy environment of Smith predictor model.It finds that system idealize degree is high，obtains a certain achievement of expected goal to policy’s target group.But it exists some problems to solve in each actuator，some problems are short of details and specifications.The relevant departments should pay more attention to perfect and improve.

Smith model，standardized training of residents，standardization training，medical education

2017- 06- 29

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.11.009

張 婷(1989-)，女，山東濰坊人，在讀博士研究生，主要從事公共衛(wèi)生危機(jī)方面的研究。

趙玉晗(1990-)，女，山東濰坊人，在讀博士研究生，主要從事公共衛(wèi)生方面的研究。

R197

A

1003-2800(2017)11-0034-04