馬小磊，楊云濱，肖俊輝，錢(qián)珍珠，陳 晴

(廣東醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 東莞 523808)

我國(guó)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院互動(dòng)困境及對(duì)策探討

馬小磊，楊云濱，肖俊輝，錢(qián)珍珠，陳 晴

(廣東醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 東莞 523808)

從病人、醫(yī)生、醫(yī)療綜合信息、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與路徑、政府、醫(yī)療保險(xiǎn)角度，對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院互動(dòng)中存在的主要問(wèn)題進(jìn)行了歸納；并從合理配置衛(wèi)生人才與醫(yī)療資源、強(qiáng)化醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和服務(wù)、提高醫(yī)療服務(wù)信息化管理水平、制定雙向轉(zhuǎn)診評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、建立全民健康保險(xiǎn)體系和數(shù)據(jù)庫(kù)等6個(gè)方面，為實(shí)現(xiàn)良性互動(dòng)提出了對(duì)策建議。

醫(yī)院；社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；互動(dòng)；雙向轉(zhuǎn)診

《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出，到2017年分級(jí)診療政策體系逐步完善，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制基本形成，就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范。到2020年，分級(jí)診療服務(wù)能力全面提升，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式逐步形成，基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度[1]。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)結(jié)主要是通過(guò)轉(zhuǎn)診醫(yī)療活動(dòng)，因此社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的互動(dòng)主要表現(xiàn)形式為患者的轉(zhuǎn)診。隨著我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診框架的初步形成，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的互動(dòng)取得了一定的成績(jī)，但是從轉(zhuǎn)診的實(shí)際運(yùn)行現(xiàn)況來(lái)看，兩醫(yī)療載體的互動(dòng)還存在著種種問(wèn)題和不足[2]。本文從病人、醫(yī)生、政府、醫(yī)療保險(xiǎn)等多個(gè)角度，對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院互動(dòng)中存在的主要問(wèn)題進(jìn)行了歸納，并為實(shí)現(xiàn)良性互動(dòng)提出對(duì)策。

1 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院互動(dòng)的基本概念

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的互動(dòng)[3]是指兩者內(nèi)含要素，包括病患、衛(wèi)生人才、醫(yī)療藥物、醫(yī)療設(shè)施、空間資源以及醫(yī)療綜合信息等之間的互動(dòng)，主要以患者在兩個(gè)醫(yī)療載體之間獲得連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)為核心、以轉(zhuǎn)診為紐帶，成功實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院良性互動(dòng)。其主要影響因素可歸納為病人、醫(yī)生、政府、醫(yī)療綜合信息、轉(zhuǎn)診路徑和醫(yī)療保險(xiǎn)制度等。

2 社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院間的互動(dòng)困境

2.1 從病人角度

目前中國(guó)醫(yī)療現(xiàn)況，患者本身對(duì)就醫(yī)的選擇具有很大的自主性。受傳統(tǒng)就醫(yī)的影響，患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診治信任度不高，還沒(méi)有真正感受到在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的好處。民眾看病只認(rèn)醫(yī)生水平，甚至多數(shù)患者因?yàn)楦忻鞍l(fā)燒寧愿選擇遠(yuǎn)距離醫(yī)院排長(zhǎng)隊(duì)看專家，也不就近選擇社區(qū)。因此，首診社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病人就比較少，造成了“醫(yī)院一頭熱，社區(qū)一頭冷”的局面。

2.2 從醫(yī)生角度

據(jù)《2014中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，就職于醫(yī)院的醫(yī)生，在學(xué)歷上，研究生占15.1%，本科占50.9%，大專占24%，中專占9.3%，高中及以下0.8%。在職稱上，具有高級(jí)職稱(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師)的占21.6%，中級(jí)職稱(主治醫(yī)師)占29.3%，初級(jí)職稱為48.9%。由這些數(shù)據(jù)可看出，我國(guó)醫(yī)生總體數(shù)量少，學(xué)歷差距較大，專家較少，醫(yī)療服務(wù)水平良莠不齊[4]。另一方面，由于我國(guó)醫(yī)療仍然是“以藥補(bǔ)醫(yī)”而并非“以技養(yǎng)人”，診療量決定了醫(yī)生的收入。醫(yī)生在社區(qū)看的病人少，收入低，加上獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)助機(jī)制、職稱評(píng)定制度不健全等因素，導(dǎo)致高水平醫(yī)生不愿意到社區(qū)工作，社區(qū)人才隊(duì)伍穩(wěn)定性差，優(yōu)質(zhì)醫(yī)生嚴(yán)重匱乏。而普通醫(yī)生在社區(qū)培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少，診療經(jīng)驗(yàn)不足，也缺少與上級(jí)醫(yī)院溝通交流，對(duì)患者疾病的診斷、治療水平較低，因此患者更不愿到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。

2.3 從醫(yī)療綜合信息的角度

由于當(dāng)前全國(guó)醫(yī)療服務(wù)部門(mén)的醫(yī)療資源分散度較高，呈現(xiàn)出發(fā)展多頭化和利益競(jìng)爭(zhēng)化，醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間對(duì)各自所擁有的就診、會(huì)診、隨訪、康復(fù)治療等醫(yī)療病患信息進(jìn)行了保護(hù)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療綜合信息的有效互通。再者，全國(guó)醫(yī)療服務(wù)部門(mén)沒(méi)有統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)體系，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院各自擁有不同開(kāi)發(fā)商的信息管理系統(tǒng)，醫(yī)療服務(wù)體系沒(méi)有統(tǒng)一可循標(biāo)準(zhǔn)和集成平臺(tái)。各大型綜合社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院信息共享困難，產(chǎn)生醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的“數(shù)字鴻溝”[5]。目前醫(yī)療系統(tǒng)也亟需實(shí)現(xiàn)處方電子化，實(shí)現(xiàn)患者對(duì)本人電子處方的可得性，同時(shí)醫(yī)療藥品等相關(guān)領(lǐng)域公共數(shù)據(jù)相應(yīng)地需要開(kāi)放共享，以促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院在醫(yī)療綜合信息上的良性互動(dòng)。

2.4 從轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與路徑角度

關(guān)于雙向轉(zhuǎn)診，澳大利亞在政策上明確規(guī)定，非急診患者必須先到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受全科醫(yī)生首診，才能享有免費(fèi)醫(yī)療，需要進(jìn)入醫(yī)院專科治療時(shí)也由全科醫(yī)生根據(jù)患者病情、意愿和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)將其轉(zhuǎn)診[6]。一方面，我國(guó)社區(qū)及醫(yī)院的轉(zhuǎn)診路徑并不明確，雙向轉(zhuǎn)診缺乏統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)及流程，居民就醫(yī)并沒(méi)有被強(qiáng)制要求社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診再轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院，就醫(yī)選擇比較自由。另一方面，我國(guó)現(xiàn)階段社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨于獨(dú)立，大多與醫(yī)院沒(méi)有隸屬關(guān)系，多以協(xié)議合作模式為主。加之利益與效益權(quán)衡，醫(yī)院和其下屬或非隸屬社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診操作較弱，缺乏垂直分工聯(lián)系，互動(dòng)比較困難。

2.5 從政府角度

根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2013年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用31，668.95億元，占全國(guó)GDP比重5.57%，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用30.14%；每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員5.27人，其中：城市9.18人，農(nóng)村3.64人；醫(yī)院平均開(kāi)放病床438萬(wàn)張，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均開(kāi)放病床127萬(wàn)張。從數(shù)據(jù)可看出，在財(cái)政撥款上，政府對(duì)衛(wèi)生財(cái)政總體投入不足，對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的衛(wèi)生資源配備嚴(yán)重不均，醫(yī)療資源利用率低[7]。

在我國(guó)，政府在推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)上的執(zhí)行力度和宣傳力度不足，很多居民仍不知道或不了解社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診的政策。其次，城市和農(nóng)村的醫(yī)療資源分布極不平衡，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源幾乎全部集中在醫(yī)院，而社區(qū)配套的醫(yī)療設(shè)施和藥品匱乏。加之政府給社區(qū)所設(shè)醫(yī)務(wù)崗位編制少，獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)助機(jī)制不完善，員工薪資水平低，學(xué)習(xí)培訓(xùn)機(jī)會(huì)少，工作積極性不高，嚴(yán)重影響社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。即便患者愿意到社區(qū)首診，但由于社區(qū)的醫(yī)療技術(shù)跟不上，醫(yī)療功能薄弱，則無(wú)法承擔(dān)上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病患的后續(xù)治療與康復(fù)工作，也會(huì)降低患者對(duì)社區(qū)的信任度。

2.6 從醫(yī)療保險(xiǎn)制度的角度

醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障的重要組成部分，與人們?nèi)粘Ｉ铌P(guān)系密切，對(duì)提高人們的生活質(zhì)量意義重大。在國(guó)外，強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)之上還有私人健康保險(xiǎn)，因此社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人群覆蓋率非常高。而相對(duì)來(lái)說(shuō)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前正面臨著覆蓋深度較淺、醫(yī)保支出增長(zhǎng)持續(xù)高于收入增長(zhǎng)的問(wèn)題[8]。一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面具有局限性，中小型企業(yè)及其職工、個(gè)體工商業(yè)戶及其從業(yè)人員和外來(lái)務(wù)工人員醫(yī)保參保率低。另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)制度面對(duì)醫(yī)院和社區(qū)的可實(shí)施范圍不同，如兩個(gè)醫(yī)療載體之間可使用的藥物、醫(yī)藥費(fèi)可報(bào)銷的范圍、醫(yī)保支付方式和異地結(jié)算等都存在著差異，這些差異導(dǎo)致患者在轉(zhuǎn)診過(guò)程中治療用藥無(wú)法持續(xù)得到供給。目前由于各地醫(yī)保報(bào)銷政策銜接有障礙，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)缺乏靈活性及社會(huì)化管理，嚴(yán)重影響患者轉(zhuǎn)診意愿。

3 對(duì)策建議

3.1 合理配置衛(wèi)生人才與醫(yī)療資源

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療體系中的本質(zhì)即是基礎(chǔ)公益性衛(wèi)生服務(wù)，因此政府應(yīng)主動(dòng)解決社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工資和藥品設(shè)施等資源配置，賦予社區(qū)更大的公益性。在加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)上，政府應(yīng)完善激勵(lì)和補(bǔ)助機(jī)制，增加社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員編制，提高工資水平，穩(wěn)定優(yōu)化社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍；建立高水平的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，嚴(yán)格從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的準(zhǔn)入資格并加以培訓(xùn)與繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，不斷提高社區(qū)全科診療水平。在醫(yī)療資源的配置上，政府應(yīng)通過(guò)加大財(cái)政投入，進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療儀器設(shè)備配置，提高硬件水平；合理確定社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品品種和數(shù)量，完善藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，加強(qiáng)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥的銜接互動(dòng)，滿足患者轉(zhuǎn)診中的治療需求[9]。

3.2 強(qiáng)化醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和服務(wù)

在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的互動(dòng)中，醫(yī)生的專業(yè)水平與技術(shù)將直接影響到互動(dòng)結(jié)果的質(zhì)量。要完善雙向轉(zhuǎn)診體系，提高醫(yī)療互動(dòng)質(zhì)量，必須要推進(jìn)醫(yī)院人事制度改革，真正把醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推廣開(kāi)來(lái)。建立多點(diǎn)執(zhí)業(yè)激勵(lì)制度，實(shí)現(xiàn)人才資源流動(dòng)，讓居民能夠就近社區(qū)享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。政府可以通過(guò)組建醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)口支援等方式，鼓勵(lì)高水平醫(yī)生在保留原有編制待遇和學(xué)術(shù)職稱的前提下到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期出診、會(huì)診、巡診，提高社區(qū)服務(wù)能力[10]。醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也可促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生之間建立良好的溝通與聯(lián)系，如就轉(zhuǎn)診患者病情與醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行診斷與治療方案的交流等。醫(yī)生同時(shí)在醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間自由職業(yè)，有利于加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)的交流互動(dòng)，更有利于人才流動(dòng)和優(yōu)秀人才的培養(yǎng)，推動(dòng)醫(yī)改向縱深發(fā)展。

3.3 提高醫(yī)療服務(wù)信息化管理水平

臺(tái)灣地區(qū)采用先進(jìn)的數(shù)字身份認(rèn)證網(wǎng)絡(luò)承保作業(yè)平臺(tái)，制作全島通用健保IC卡，并通過(guò)高效的HIS醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳遞信息，對(duì)患者就醫(yī)和醫(yī)生診療進(jìn)行有效監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)電子化[11]。澳大利亞在整個(gè)醫(yī)療體系中實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源信息網(wǎng)絡(luò)化管理，社區(qū)與醫(yī)院存在良好的合作關(guān)系，共享各類醫(yī)療技術(shù)與衛(wèi)生信息[12]。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院“信息孤島”到“信息群島”的轉(zhuǎn)變，就要以各類醫(yī)療資源為基礎(chǔ)建立完整的醫(yī)療信息系統(tǒng)，采用現(xiàn)代信息技術(shù)搭建高效的服務(wù)平臺(tái)。政府應(yīng)當(dāng)積極鼓勵(lì)包括互聯(lián)網(wǎng)與科技公司在內(nèi)的各種社會(huì)力量，參與到分級(jí)診療制度在各地的探索與完善中去。只有患者的就診、治療、康復(fù)信息得到全程跟蹤，醫(yī)務(wù)人員才能及時(shí)了解患者情況，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的互聯(lián)互通，為患者提供連續(xù)的整合醫(yī)療服務(wù)，有效聯(lián)動(dòng)構(gòu)建社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院新型醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)服務(wù)[13，14]。

3.4 制定雙向轉(zhuǎn)診評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

在國(guó)外，相應(yīng)的雙向轉(zhuǎn)診評(píng)價(jià)指標(biāo)體系已經(jīng)比較成熟。如美國(guó)著名的診斷相關(guān)分類系統(tǒng)(Diagnosis-related groups，DRGs)，它根據(jù)疾病種類、病情嚴(yán)重程度，通過(guò)診斷支持系統(tǒng)(DXplainTM)明確規(guī)定了不同疾病的轉(zhuǎn)診指征、診療時(shí)間及相應(yīng)的治療措施，以經(jīng)濟(jì)手段為杠桿，以詳實(shí)的技術(shù)指南為依托正確引導(dǎo)和監(jiān)督了醫(yī)生和患者之間轉(zhuǎn)診治療活動(dòng)，保證了轉(zhuǎn)診流暢[15，16]。綜合參考美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診開(kāi)展現(xiàn)狀，雙向轉(zhuǎn)診評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建可以考慮在臨床和流行病學(xué)循證實(shí)踐的基礎(chǔ)上建立一個(gè)病例分型軟件系統(tǒng)。采用病例分型軟件系統(tǒng)快速判定患者病例類型后，選擇適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診評(píng)價(jià)理論模型，明確規(guī)定轉(zhuǎn)診內(nèi)容及時(shí)間，再根據(jù)不同轉(zhuǎn)診計(jì)劃確立評(píng)估項(xiàng)目，進(jìn)而有效篩選和歸類雙向轉(zhuǎn)診評(píng)價(jià)指標(biāo)，構(gòu)建適用于我國(guó)國(guó)情和特色的雙向轉(zhuǎn)診績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[17]。

3.5 建立全民健康保險(xiǎn)體系和數(shù)據(jù)庫(kù)

英國(guó)的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service，NHS)是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的全民保險(xiǎn)制度之一。NHS由政府通過(guò)面向全民普遍提供免費(fèi)服務(wù)，實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一管理，有著嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診體系[18]。該制度規(guī)定患者必須首先由全科醫(yī)生診治，否則無(wú)法享受國(guó)家免費(fèi)醫(yī)療。全科醫(yī)生根據(jù)病情逐級(jí)轉(zhuǎn)診患者，病情在醫(yī)院控制后需轉(zhuǎn)回至社區(qū)進(jìn)行后續(xù)性治療[19]。我國(guó)可借鑒NHS的內(nèi)涵，結(jié)合國(guó)內(nèi)具體情況，緊密聯(lián)合政府、社會(huì)商業(yè)組織和個(gè)人，激發(fā)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)共同投入保險(xiǎn)資金，完成基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，在全民健康保險(xiǎn)體系基礎(chǔ)上根據(jù)情況轉(zhuǎn)診病人，從而使不同健康狀況的患者比較經(jīng)濟(jì)地獲得醫(yī)療保健服務(wù)。除此之外，還可考慮在完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保支付使用法規(guī)的基礎(chǔ)上，允許合規(guī)的第三方支付公司進(jìn)入，由居民個(gè)人選擇支付公司，建立起便捷的“醫(yī)療保險(xiǎn)”網(wǎng)絡(luò)支付制度及通道。政府還可以采用大數(shù)據(jù)技術(shù)把居民日常醫(yī)療服務(wù)常規(guī)的數(shù)據(jù)整理收集建立全民健康保險(xiǎn)研究資料庫(kù)[20]，改善全民醫(yī)保管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平。政府還可專設(shè)信息統(tǒng)計(jì)部門(mén)，在社區(qū)與醫(yī)院之間建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化，以此實(shí)現(xiàn)人力、物力、財(cái)力資源信息共享與合作，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院開(kāi)展互動(dòng)。

3.6 構(gòu)建社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院互動(dòng)模型

目前國(guó)際上有四種比較有代表性的社區(qū)衛(wèi)生管理模式。一是以英國(guó)、北歐及巴西為代表的國(guó)家經(jīng)營(yíng)管理模式，二是以美國(guó)為代表的市場(chǎng)主導(dǎo)型模式，三是以澳大利亞、韓國(guó)及日本等為代表的國(guó)家規(guī)劃管理、私人提供服務(wù)的社會(huì)經(jīng)營(yíng)模式，四是以德國(guó)為代表的政府與疾病基金會(huì)共同經(jīng)營(yíng)管理模式[21]。我國(guó)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的互動(dòng)模式大體主要存在有醫(yī)院與社區(qū)康復(fù)中心院辦院管模式、醫(yī)院與社區(qū)業(yè)務(wù)托管或協(xié)管式和“醫(yī)聯(lián)體”模式，但模式仍不完善，管理不清晰[22]。結(jié)合國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理模式經(jīng)驗(yàn)及國(guó)內(nèi)現(xiàn)有管理雛形，構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)院-社區(qū)互動(dòng)模型，成為當(dāng)前實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療切實(shí)可行的新途徑。首先，可以在收集社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院互動(dòng)實(shí)踐資料的基礎(chǔ)上，對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院現(xiàn)況進(jìn)行考察。然后，通過(guò)組建醫(yī)院-社區(qū)互動(dòng)模型研究專家小組，召開(kāi)專家咨詢會(huì)議，設(shè)計(jì)出醫(yī)院-互動(dòng)模型框架，定出雙向轉(zhuǎn)診互動(dòng)模型初稿。根據(jù)互動(dòng)模型初稿選擇示范基地，如廣州、深圳、東莞等珠三角醫(yī)療較發(fā)達(dá)地區(qū)，進(jìn)行社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院互動(dòng)模型試點(diǎn)研究。再經(jīng)專家會(huì)議討論制定出有效、可操作、具有推廣價(jià)值的醫(yī)院-社區(qū)互動(dòng)模型。最后，由政府在醫(yī)院-社區(qū)模型中進(jìn)行財(cái)政預(yù)算、機(jī)構(gòu)籌資、分配資源與人才，出臺(tái)相應(yīng)模型監(jiān)督、激勵(lì)、評(píng)估等政策，真正實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院的良性互動(dòng)。

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院互動(dòng)的順利開(kāi)展對(duì)于我國(guó)醫(yī)療改革具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，是解決醫(yī)療資源與需求相矛盾的有效舉措，目前已經(jīng)取得了一定的效果。政府應(yīng)當(dāng)把社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院作為一個(gè)綜合城市衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)行深入探討和研究，在分級(jí)診療制度基礎(chǔ)上構(gòu)建完整醫(yī)療聯(lián)合體，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院兩者間預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)和健康維護(hù)良性循環(huán)互動(dòng)的管理，必將全面推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。

[1] 國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)[EB/OL].(2015-09-11).http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

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(本文編輯：張永光)

Discussion on dilemma and countermeasure of mutual-action between community medical institutions and hospitals in China

MA Xiao-lei，YANG Yun-bin，XIAO Jun-hui，QIAN Zhen-zhu，CHEN Qin

(PublicHealthSchoolofGuangdongMedicalUniversity，DongguanGuangdong523808，China)

From the angle of patients，doctors，medical general message，referral standard and pathway，government and medical insurance，it sums up main problems existing in community medical institutions and hospitals’ mutual-action. It puts forward countermeasures and suggestion for carrying out benign mutual-action from six aspects which are reasonable allocation of health talents and medical resource，strengthen doctors’ multi-sited license and service，improve medical service informatization management level，make dual referral evaluation standard system，build all the people health insurance system and database.

hospitals，community medical institutions，multi-action，dual referral

2016-09-13

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.01.002

廣東省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)“十二五”規(guī)劃項(xiàng)目(GD14XGL45)

馬小磊(1990-)，女，廣東韶關(guān)人，碩士研究生，主要從事社會(huì)醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生管理方面的研究。

楊云濱(1960-)，男，云南大理人，博士，博導(dǎo)，教授，主要從事衛(wèi)生政策、衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

R197.3

A

1003-2800(2017)01-0007-04