彭蕾，陳雪妹(綜述)，許方蕾(審校)

同濟大學附屬同濟醫(yī)院急診科，上海200065

·護理園地·

腦卒中后尿失禁患者手術治療護理新進展

彭蕾，陳雪妹(綜述)，許方蕾(審校)

同濟大學附屬同濟醫(yī)院急診科，上海200065

概述了腦卒中患者并發(fā)尿失禁手術治療種類;分析了腦卒中尿失禁治療進展以及采用手術方式;建議從圍手術期術前、術中、術后和延續(xù)護理等方面來提高患者的康復過程。采用觀察患者的生命體征、預知性護理、傷口和疼痛管理、針對性營養(yǎng)護理和個體化的康復鍛煉等多模式的護理技術，提升腦卒中尿失禁手術后治療效果，促進患者的康復。提示醫(yī)護人員可以選擇規(guī)范科學的多模式的聯(lián)合護理干預措施進行研究，制訂出一套簡單、可實行的護理干預對策。

腦卒中;尿失禁;手術治療;護理

腦卒中后尿失禁是指因神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變所導致的無法由主觀意志控制的膀胱尿液經(jīng)尿道流出［1］。腦卒中患者中最常見的排尿功能障礙為尿急、尿頻、夜尿以及急迫性尿失禁，早期發(fā)生率高達約58%［2］，導致患者及家屬生活質(zhì)量下降。近年來腦卒中治療以藥物、物理、盆底肌鍛煉和導尿等保守治療為主，如果上述治療效果不佳，尿失禁極其嚴重者，具有手術指征的患者可以選擇手術治療，但目前手術治療后護理報道相對較少。為此，本文通過查閱文獻，結(jié)合圍手術期護理:加強術前個體化護理，嚴謹?shù)男g中護理，精細化的術后護理，預防并發(fā)癥和延續(xù)護理等臨床經(jīng)驗，旨在快速提高腦卒中尿失禁患者術后的康復，提升患者和家屬的生活質(zhì)量。

1 腦卒中尿失禁病因

隨著社會的發(fā)展，腦卒中發(fā)病年均增長率約為3．96%，發(fā)病年齡逐漸年輕化［3］。尿失禁是腦卒中后嚴重的并發(fā)癥，是由于疾病導致出血性或缺血性腦部病灶直接破壞了排尿中樞，排尿反射弧傳導抑制，導致排尿障礙;或者是行為、語言以及意識等障礙導致尿失禁［4］。

2 腦卒中尿失禁治療進展

腦卒中尿失禁目前治療以使膀胱容量增大，抑制收縮，增加膀胱排尿功能的抗膽堿能藥物;通過腹式呼吸、膀胱區(qū)按摩等物理行為;手術治療;以及對儲尿和排尿的各反射通路或效應器官施以適當刺激的等其他治療方法［5］。

3 腦卒中尿失禁手術方式

腦卒中后尿失禁屬于神經(jīng)源性膀胱的范疇，手術治療常用于其他方法均無效，尿失禁極其嚴重的情況下，根據(jù)有手術指征的患者可進行手術治療。目前臨床常采用膀胱擴大術、人工尿道括約肌植入術、神經(jīng)阻斷治療、尿路改道術、經(jīng)尿道外括約肌切開術等手術方式［5］。也有專家認為體質(zhì)量也與尿失禁恢復有關，建議減重手術，認為減重手術不但可以讓肥胖者減少重量，而且減重有助于避免膀胱失控，能改善尿失禁癥狀［6］。

4 腦卒中尿失禁圍手術期護理措施

4．1 術前個體化的護理

4．1．1 營養(yǎng)風險評估

腦卒中后患者機體各器官都發(fā)生不同程度的退化，機體免疫力下降，營養(yǎng)狀況偏低，常合并并糖尿病、高血壓等基礎疾?。?］。通過營養(yǎng)風險篩查表(NRS2002)評估后，由專業(yè)營養(yǎng)師進行合理調(diào)整飲食，控制好患者的血壓和血糖;并根據(jù)評估結(jié)果對患者進行營養(yǎng)監(jiān)測，糾正患者的營養(yǎng)狀況，必要時給予營養(yǎng)支持，術前禁食8 h，禁飲2 h等措施來確?；颊呤中g的安全［8］。

4．1．2 術前護理模式

由護士牽頭組織各學科，聯(lián)合麻醉、內(nèi)分泌、心血管、心理和營養(yǎng)科等相關科室進行術前討論，就患者術前情況推行護理措施的可行性，護理措施是否具有針對性，具體措施都需要與麻醉、手術科醫(yī)師以及營養(yǎng)康復師進行討論，征得小組同意與支持，才能完善術前準備工作，保證護理實踐的順利開展。

4．1．3 心理指導

尿失禁后由于頻繁排尿、無法長時間工作、怕有異味不敢參加社交生活活動、因擔心尿失禁而回避性生活、怕增加家庭負擔等特有的病癥，嚴重影響了患者和家屬的生活質(zhì)量，由此而引發(fā)焦慮、自卑、羞愧、社交障礙等系列心理改變［8］。有資料表明，采用與患者進行有效溝通，讓患者和家屬信賴醫(yī)護人員，減輕患者和家屬的負面情緒，注重患者和家屬心理情緒的漸進式改變等方法的團體認知行為療法，能夠有效改善患者的心理狀態(tài)，加速其治療的依從性［9］。同時，針對患者產(chǎn)生抑郁焦慮、悲觀孤獨、敏感自尊和緊張恐懼等不同的心理癥狀，也可采用鼓勵支持，并營造溫馨的家庭氛圍等護理措施，以便有效的進行心理疏導，使患者和家屬減輕或消除心理負擔，保持愉快的情緒，配合治療，增加患者對腦卒中后尿失禁手術的依從性，從而提高患者和家屬的生活質(zhì)量［4］。

4．2 嚴謹?shù)男g中配合

術前2 h進行皮膚術野皮膚準備來減少外科手術切口感染;進入手術室后，進行三方核對患者的姓名和手術部位等;麻醉后，擺好手術體位，根據(jù)手術方式，采用合理的體位，如截石位:一般將患者下移使臀部平手術床腰板下端，裝置好兩側(cè)的擱腿架，調(diào)節(jié)至合適高度，患者兩腿套上護腿墊，將雙下肢自然彎曲，擱置到腿架上，使大腿與臀部呈45°，雙腿分開程度為90°～100°左右，雙下肢用下肢固定帶固定，松緊適宜，以能伸入一小指為宜，注意使用保護墊來保護腘窩及腓骨小骨頭突出部，防止腘窩動靜脈及腓總神經(jīng)受壓以及壓瘡的發(fā)生，雙上肢固定于身體兩側(cè)［10］。術中注意保溫，手術室室溫為術前半小時將手術室室溫調(diào)節(jié)到25℃，手術開始將室溫度調(diào)至為22～25℃，手術后第1個小時保持手術室溫度會減少患者熱量丟失，在手術即將結(jié)束時將室溫設定到25℃，此時由于手術即將結(jié)束，醫(yī)護人員心情放松，出汗相對減少，同時也利于全麻患者的蘇醒［11］;切開皮膚前30 min，遵醫(yī)囑靜脈滴入廣譜抗生素;術中密切觀察患者術中生命體征。

4．3 復蘇期間護理

麻醉恢復期是麻醉師停用麻醉藥物到患者生命體征平穩(wěn)或清醒的時段，也是最易發(fā)生危的時期［12］。隨著現(xiàn)代“手術全期護理”麻醉后恢復室的發(fā)展，現(xiàn)代手術室護士的功能和角色也有了新的變化，手術室麻醉復蘇護士由此應運而生，由麻醉護士主要完成麻醉恢復期護理，已經(jīng)成為圍術期護理的主要內(nèi)容之一［13］。

4．3 ．1觀察生命體征

根據(jù)患者情況常規(guī)采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止誤吸或窒息;觀察患者的心率、血壓和氧飽和度等數(shù)據(jù)，并及時記錄;待麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后(無禁忌癥)，應立即采取半坐臥位，一方面可使隔肌下降，吸氣時胸腔后徑擴大，增加肺活量，有利于呼吸;另一方面，腦卒中尿失禁患者常合并基礎疾病，機體抵抗力下降，半坐臥位有助于咳嗽、咳痰，促使患者呼吸道內(nèi)分泌物的排出，不至于吸入肺內(nèi)而引起吸入性肺炎。

4．3．2 防止躁動

腦卒中后尿失禁患者各系統(tǒng)、臟器功能減退，且合并多臟器糖尿病、高血壓等基礎疾?。?4］，以及術中需多次加深麻醉維持血壓平穩(wěn)、麻醉用藥相對過量、低體溫等各種原因?qū)е聫吞K延遲［15］。因此，應加強觀察預先發(fā)現(xiàn)腦卒中尿失禁后手術患者可能存在的問題，進行及時處理，盡量縮短復蘇時間。以防術中麻醉藥的殘留作用及術后復蘇期機體保護性反射尚未恢復，發(fā)生躁動等并發(fā)癥，躁動雖發(fā)作持續(xù)時間短，但嚴重者可造成患者的意外傷害以及嚴重并發(fā)癥等不良后果［16］。故應注意患者有無呼吸抑制、循環(huán)障礙。尤其是拔管后應密切觀察患者，以防喉痙攣、舌后墜、喉水腫和支氣管痙攣等癥狀發(fā)生，以免發(fā)生低氧血癥。

4．4 術后護理

密切觀察患者生命體征，常規(guī)心電監(jiān)護24 h，定時監(jiān)測血壓、氧飽和度，氧氣低流量吸入。給予半坐臥位，既能可以減輕腹部肌張力，緩解疼痛的感覺;又能有利于腹腔引流，使?jié)B液滲血局限化。早期協(xié)助患者床上活動，由局部逐步轉(zhuǎn)至全身活動。保持引流管的通暢，并密切觀察負壓引流管、尿管的引流液的量、顏色等情況，并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)師。

4．4．1 預知性護理

腦卒中尿失禁術后患者由于合并高血壓、冠心病等基礎疾病，更容易發(fā)生袖套侵蝕［17］，應加強預防并發(fā)癥的護理，密切觀察患者是否有尿急、急迫性尿失禁，即逼尿肌過度活動等膀胱功能性改變;觀察每天和每次的尿量，以便及時發(fā)現(xiàn)有否尿道萎縮狀況;觀察患者體溫和生命體征，指導患者注意保暖，避免感冒，以防感染和出血等并發(fā)癥。

4．4．2 傷口護理

患者手術后體位一般常采用平臥或者半坐臥位，并使用拱橋，以防止手術部位受壓迫，協(xié)助患者將大腿稍屈膝外展，抬高會陰部。指導患者在打噴嚏、排便或者咳嗽時，協(xié)助患者按壓傷口，觀察傷口外敷料是否有滲液、滲血;并觀察患者傷口血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時請示醫(yī)師進行處理。

4．4．3 疼痛護理

采用疼痛視覺模擬評分法對患者術后進行疼痛評估［18］，首先對患者和家屬進行疼痛的健康教育，讓患者和家屬重視止痛的作用，接著讓患者能對疼痛進行正確的描述，其次護理人員加強對患者手術后疼痛的關注，減輕患者和家屬的心理壓力，教會患者疼痛時，聽音樂、深呼吸等放松療法;鼓勵家屬與患者多溝通，轉(zhuǎn)移疼痛的注意力，調(diào)整患者負面消極情緒;必要時，給予鎮(zhèn)痛劑或者鎮(zhèn)痛泵，緩解術后疼痛，促進患者術后早日康復。

4．4．4 營養(yǎng)支持

根據(jù)風險評估給予營養(yǎng)支持，對于腦卒中后由于下頜、雙唇、舌、軟腭等食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)，使患者不能獲得足夠的營養(yǎng)和水分，而造成的進食困難，從而影響患者的康復。所以對于吞咽障礙者，進行飲食管理［19］，決定是否采用鼻飼管維持營養(yǎng)，隨而考慮經(jīng)口進食配合體位和食物性狀改變等代償方法，或者進行進食訓練，必須時給予腸外營養(yǎng)來維持患者機體的需要。

4．4．5 個體化康復護理

對于腦卒中后合并行為功能障礙者和語言功能障礙者，成立以護士為主導的聯(lián)合康復師、心理咨詢師、?？漆t(yī)師和營養(yǎng)師等多學科康復小組，對患者進行神經(jīng)功能缺損程度評分、簡易精神狀態(tài)量表評分、日常生活活動能力Barthel指數(shù)評定，對患者進行個體化的相關功能康復訓練，并評估患者康復效果，可以使腦卒中尿失禁后手術患者減緩、滯后的大腦可塑性得到發(fā)展，并且可以恢復其中的部分功能，促使患者術后認知功能和神經(jīng)功能繼續(xù)得到康復。

4．4．6 制訂飲水計劃

根據(jù)患者排尿以及飲水情況，對患者進行精細化的飲水指導，在患者沒有靜脈輸液的情況下，爭取攝入液體量為1 500～2 000mL/d，間隔2～3 h飲水1次，飲水時間從早晨6∶00到晚上8∶00，晚上8∶00后無特殊情況下，停止飲水，避免增加患者夜尿。

4．5 出院延續(xù)護理

4．5．1 建立醫(yī)院－社區(qū)－家庭三聯(lián)動［20］

通過聯(lián)動能充分發(fā)揮社區(qū)護士與家庭之間的橋梁作用，為腦卒中尿失禁術后患者提供多方位、多層次的延續(xù)性護理，提高患者遵醫(yī)依從性，促進患者疾病后功能障礙者進行自我管理能力，提升患者的康復效果;規(guī)范的服務形式有利于手術出院后患者及家屬接受專業(yè)性和個性化性的康復及保健指導;為進一步改善腦卒中尿失禁手術后患者肢體運動功能、語言思維功能康復奠定定基礎。

4．5．2 基于網(wǎng)絡平臺實行健康指導［21］

延續(xù)護理作為一種為腦卒中尿失禁手術出院后的患者提供延續(xù)性治療性服務，有著非常重要的現(xiàn)實意義。通過開展電話回訪、科室網(wǎng)站開辟護理專欄、定期組織患者和家屬參加健康大講堂、專病義診聯(lián)誼活動和建立微信群等方式，進行健康指導?；诰W(wǎng)絡平臺可以實時指導患者和家屬，如:控制腦卒中后尿失禁手術患者的體質(zhì)量，鼓勵患者多攝入富含膳食纖維的食物，以促進和維持正常的腸蠕動，養(yǎng)成定時排便的好習慣;對有便秘的患者，主張多吃水果和蔬菜;清晨空腹喝一杯蜂蜜水或溫的淡鹽水;飲用含清談食物，避免高鹽食物以免造成水鈉潴留，引起尿量減少;還應減少引起膀胱刺激癥狀食物的攝入，如辣椒、碳酸飲料、咖啡因等食物，以免此類食物的吸收刺激膀胱，誘導急迫性尿失禁的發(fā)生，提升患者的術后康復。

5 展望

總之，尿失禁是腦卒中常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高，它不僅會影響到患者的生存率，還會直接影響到患者和家屬的生活質(zhì)量，目前國內(nèi)外對腦卒中后尿失禁的保守治療較多，對采用手術方式治療患者的康復相對研究較少，也缺乏該類患者手術后的臨床資料及現(xiàn)狀分析，故本文就近年來腦卒中后尿失禁的手術治療后情況的進行綜述，探索腦卒中后尿失禁手術后的護理方案，以期為腦卒中后尿失禁手術后連續(xù)性護理干預模式提供參考依據(jù)。多模式聯(lián)合護理康復干預將護理服務延伸到社區(qū)，使腦卒中后尿失禁康復護理措施得到有效的實施，確保了腦卒中后尿失禁患者的護理質(zhì)量。

［1］張珂銘，李晉芳．中樞神經(jīng)損傷后膀胱功能障礙的治療［J］．國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志，2015(6):556-560．

［2］周國贏，王明盛，陶華，等．電針治療腦卒中后尿失禁患者46例的臨床療效觀察［J］．中華物理醫(yī)學與康復雜志，2012，34 (6):462-464．

［3］宋偉才，金國華，陸路路，等．腦卒中發(fā)病率的統(tǒng)計分析及人工神經(jīng)網(wǎng)絡模型研究［J］．科技廣場，2016(8):21-24．

［4］彭蕾，陳雪妹，許方蕾．腦卒中老年患者并發(fā)尿失禁的治療與護理進展［J］．護理學報，2017，24(5):37-40．

［5］張雪鈺．卒中后尿失禁發(fā)病原因及治療方法的研究［J］．健康導報(醫(yī)學版)，2014，19(12):32-32．

［6］Chauhan NS．What type of researcher are you?［J］．JAMA Intern Med，2016，176(7):889．

［7］杜娟．老年腦卒中尿失禁護理方法的探討［J］．中國實用醫(yī)藥，2014(16):223-224．

［8］吳茜，陳靜娟，沈蓉蓉，等．多學科合作快速康復外科模式中護理的作用［J］．中國護理管理，2014(2):215-218．

［9］劉丹，李佳．團體認知行為療法在前列腺癌手術患者中的應用［J］．護理研究(中旬版)，2017，31(1):236-238．

［10］史亞麗．刻度標識法在截石位體位擺放中的應用［J］．浙江醫(yī)學，2014(12):1121-1122．

［11］林碗娜．手術室患者低體溫護理干預研究［J］．中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2016，10(7):213-214．

［12］王云霞，王會文，侯春梅，等．神經(jīng)外科患者麻醉恢復期常見并發(fā)癥及危險因素分析［J］．中國康復理論與實踐，2016，22 (8):962-967．

［13］李宇紅，阮洪，王惠芬．麻醉恢復室護理風險因素的分析及對策［J］．解放軍護理雜志，2013，30(18):64-65．

［14］杜學慧．分階段護理干預促進腦卒中尿失禁康復的研究［J］．實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20(18):20-22．

［15］楊志芳，郭淑敏，陳巧妹．全身麻醉術后患者滯留恢復室的原因及護理對策［J］．解放軍護理雜志，2013，30(1):46-47．

［16］馮彩娟．麻醉復蘇期患者呼吸道并發(fā)癥的護理［J］．中國實用護理雜志，2011，27(29):27-28．

［17］Raj GV，Peterson AC，Webster GD．Outcomes following erosionsof the artificial urinary sphincter［J］．J Urol，2006，175(6): 2186-2190．

［18］梁陽冰，黃向華，覃斌，等．索利那新對尿道重建術后膀胱痙攣的預防作用［J］．安徽醫(yī)學，2015(2):203-206．

［19］莫?；ǎ坛?，劉海蘭．急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復護理［J］．中國社區(qū)醫(yī)師，2015(16):147-148．

［20］丁蓉霞，戴琳峰．“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性護理對［腦卒中患者遵醫(yī)依從性的影響［J］．解放軍護理雜志，2016，33(7): 65-67．

［21］陳春花，王世英．“互聯(lián)網(wǎng)+”形勢下延續(xù)護理開展形式與展望［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2016(7):629-630．

New progress on surgical treatment and nursing of stroke patients complicated with urinary incontinence

PENG Lei，CHEN Xuemei，XU Fanglei
Department of Emergency，Tongji Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai200065，China

This review summarized surgery types for stroke patients complicated with urinary incontinence，analyzed the advances on the treatment of urinary incontinence and related surgeries，and advised some tips on patients’rapid recovery using preoperative，intraoperative，postoperative，and continuing nursing．To improve the treatment effect on postoperative recovery nursing approaches，such as observing patient’s vital signs，predictive care，wounds and pain management，individualized nutrition care，and individualized rehabilitation exercise are applied．Medical staffs are suggested to study on the joint approaches of several nursing interventionmeasures to formulate a simple and practicable set．

Stroke;Urinary incontinence;Surgical treatment;Nursing

R699．2

A

2095-378X(2017)02-0145-04

10．3969/j．issn．2095-378X．2017．02．021

2017－04－05)

上海市市科委課題(16411951800)

彭蕾(1986—)，女，同濟大學碩士在讀，從事臨床護理研究

許方蕾，電子信箱:13501792610@163．com