黃 蕾，姚惠玉★，胡慧玲

（江蘇省常州市第三人民醫(yī)院預(yù)?？?，江蘇 常州 213001）

慢病隨訪管理在慢性病毒性肝炎患者延續(xù)治療中的應(yīng)用

黃 蕾，姚惠玉★，胡慧玲

（江蘇省常州市第三人民醫(yī)院預(yù)?？?，江蘇 常州 213001）

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯囊环N傳染病，病程超過半年以上即診斷為慢性病毒性肝炎，病人可有黃疸、發(fā)熱、肝大伴有肝功能損害，甚至發(fā)展為肝硬化、肝癌。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國慢性病毒性肝炎患者及攜帶者已有1．2億之多，每年有近40萬人死于肝臟相關(guān)疾病，肝病已經(jīng)成為嚴(yán)重危害我國人民健康的流行面廣、危害性大的疾病。為了將醫(yī)療服務(wù)延伸至患者出院后及其家庭，使慢性病毒性肝炎患者的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能夠得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，對其展開可行、有效的隨訪管理，不僅可引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，在一定程度上提高患者的治療依從性，有助于改善患者預(yù)后，還有利于臨床研究數(shù)據(jù)的收集和調(diào)查。

慢病隨訪；慢性病毒性肝炎；應(yīng)用

1 資料和方法

我院為傳染病?？漆t(yī)院，從2016年01月～2016年12月期間，共對690例慢性病毒性肝炎出院患者進(jìn)行了慢病隨訪管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.1 方法

1.1.1 我院有4個(gè)肝炎病區(qū)，每個(gè)病區(qū)建立屬于各自的隨訪隊(duì)伍。

根據(jù)預(yù)?？铺峁┑穆圆《拘愿窝纂S訪模板和隨訪要求，各病區(qū)在每月出院的肝病患者中選擇合適的慢性病毒性肝炎患者作為出院隨訪對象，并為患者填寫“慢病隨訪病人信息登記表”，建立患者個(gè)人的隨訪檔案，并由各治療組主治醫(yī)師負(fù)責(zé)對本組慢性病毒性肝炎患者的隨訪、管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，床位醫(yī)師負(fù)責(zé)隨訪檔案的整理及電話預(yù)約等相關(guān)工作。

1.1.2 隨訪方式、隨訪時(shí)間

隨訪方式可有門診隨訪、電話隨訪、上門隨訪。

隨訪時(shí)間：患者出院后2周內(nèi)必須有主治醫(yī)師進(jìn)行第一次隨訪，之后根據(jù)患者病情發(fā)展及恢復(fù)情況酌情制定隨訪間隔時(shí)間。

1.1.3 隨訪內(nèi)容

慢性病毒性肝炎是一個(gè)需要長期治療的慢性傳染病，不僅患者個(gè)人需要接受專業(yè)的、科學(xué)的健康指導(dǎo)和服務(wù)，患者的家庭成員也需要掌握一定的防治措施，以維護(hù)個(gè)人、家庭成員的健康及社會(huì)衛(wèi)生功德。慢性病毒性肝炎的人群分布，在社會(huì)各個(gè)階層均有存在，他們對疾病的性質(zhì)、病情輕重程度、疾病的治療方法及預(yù)后、日常基本保健的認(rèn)知程度和重視度均不相同，幫助患者了解相關(guān)基本知識(shí)，包括發(fā)病的原因、有無家族發(fā)病史、并發(fā)癥、疾病的危害、對婚育的影響等；目前病情的發(fā)展?fàn)顩r、治療的方法與效果、預(yù)后如何、怎樣預(yù)防并發(fā)癥等，有助于增強(qiáng)患者及家庭成員對治療的信心和主動(dòng)配合治療的意識(shí)。

2 慢病隨訪在慢性病毒性肝炎患者出院后延續(xù)治療中的作用

2.1 為臨床治療及科學(xué)研究提供第一手?jǐn)?shù)據(jù)資料

由于慢性病毒性肝炎具有傳染性、病程長、反復(fù)遷延等特點(diǎn)，使得肝病的治療是一個(gè)長期漫長又復(fù)雜的過程，甚至伴隨終身。隨訪數(shù)據(jù)、資料的不斷收集、積累和整理顯的尤為重要。通過對各類數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，可總結(jié)疾病發(fā)生、發(fā)展、治療、療效、并發(fā)癥及預(yù)后等相關(guān)的規(guī)律或因素；掌握肝炎、肝硬化、肝癌疾病發(fā)展變化趨勢，明確今后的研究方向，有助于確定防治的重點(diǎn)。

2.2 有利于主治醫(yī)師全面掌握患者情況

主治醫(yī)師可以按照設(shè)定的隨訪計(jì)劃隨訪。根據(jù)可能發(fā)生的各種狀況有針對性的安排每次的隨訪內(nèi)容，使醫(yī)生隨時(shí)了解患者疾病的發(fā)展情況、各項(xiàng)指標(biāo)的波動(dòng)變化、有無按照制定的治療計(jì)劃規(guī)范的應(yīng)用藥物、有無藥物毒副作用的表現(xiàn)、有無并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 為患者提供多個(gè)隨訪途徑

以往隨訪都是醫(yī)生等待患者主動(dòng)到醫(yī)院就診進(jìn)行隨訪?，F(xiàn)在我院建立的慢性病毒性肝炎隨訪方式采用多種途徑，通過預(yù)約進(jìn)行門診隨訪、電話隨訪、上門隨訪，使路途遙遠(yuǎn)的患者、行動(dòng)不方便的患者都可以隨時(shí)得到主治醫(yī)生的指導(dǎo)，使患者遠(yuǎn)在千里之外，也能享受到標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、長期、動(dòng)態(tài)的家庭醫(yī)生式診療指導(dǎo)和健康咨詢服務(wù)，極大調(diào)動(dòng)了醫(yī)患交流和患者配合隨訪的積極性。

2.4 增加了患者對醫(yī)生的認(rèn)可和信任

患者及家庭成員參與率、滿意度大大提高，主治醫(yī)生尊重、積極、真誠的對待被隨訪者；創(chuàng)造溫暖、安全的隨訪環(huán)境，建立聊天、溝通隨訪服務(wù)方式；梳理患者主要危險(xiǎn)因素，進(jìn)行生活方式、規(guī)范性用藥、按時(shí)指標(biāo)檢測等指導(dǎo)，消除了不利于患者心理和身體健康的行為和習(xí)慣；定期組織慢性病毒性肝炎患者及家庭成員來院接受健康教育講座等。隨著隨訪工作的開展和深入，慢性病毒性肝炎患者的生活質(zhì)量提高了，患者本人及家庭成員對醫(yī)生的認(rèn)可和信任度增加，從起初的無所謂態(tài)度逐漸到積極主動(dòng)參與，隨訪開展有效率大大提高。所在科室在上級的屢次考核中患者的滿意度均達(dá)到考核要求。

3 效 果

3.1 加深了慢性病毒性肝炎患者對抗病毒治療重要性的認(rèn)識(shí)

通過慢病隨訪，使患者不斷認(rèn)識(shí)到抗病毒治療的重要性和可行性，能夠按照醫(yī)生的要求規(guī)范用藥、規(guī)范治療，規(guī)范復(fù)查，使患者病情進(jìn)展得到延緩，盡可能遏制住肝炎后肝硬化肝癌的發(fā)展趨勢，對個(gè)人、家庭、社會(huì)都有著非常積極的影響。

3.2 使患者能夠良好的遵從醫(yī)生的建議規(guī)范治療

堅(jiān)持規(guī)范化的治療對疾病的轉(zhuǎn)歸有著重要的影響。通過對慢性病毒性肝炎患者開展的出院后的隨訪，患者可隨時(shí)得到主治醫(yī)師的叮囑及各種健康保健、婚育指導(dǎo)、消毒隔離、并發(fā)癥的預(yù)防、規(guī)范用藥、指標(biāo)復(fù)查等針對性的指導(dǎo)，提高了患者自我保健意識(shí)及遵醫(yī)的依從性，自覺的按照醫(yī)囑用藥，按時(shí)復(fù)查，控制病情，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高疾病預(yù)后

3.3 促進(jìn)自我管理的實(shí)現(xiàn)

慢性病毒性肝炎隨訪管理的目標(biāo)是促使慢性病毒性肝炎患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、行為方式、規(guī)范用藥、按時(shí)復(fù)查，從根本上預(yù)防疾病的發(fā)生和控制患者病情。通過專業(yè)人員在患者出院后給予的各種健康保健指導(dǎo)和診療方面的技術(shù)干預(yù)，提高了患者的治療依從性，充分調(diào)動(dòng)患者參與治療和護(hù)理的積極性。

4 存在問題

4.1 慢性病毒性肝炎隨訪服務(wù)管理方式陳舊

目前慢性病毒性肝炎的隨訪工作，仍舊為傳統(tǒng)模式，隨訪信息的登記仍以人工操作為主，在查閱患者過往的基本治療信息時(shí)工作量繁重，花費(fèi)時(shí)間較長，且數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析精準(zhǔn)度不高，容易出錯(cuò)，并且隨著隨訪人數(shù)的不斷加大，操作難度不斷提升。慢病毒性肝炎隨訪服務(wù)管理系統(tǒng)的建立顯得尤為重要，這也是我院今后在這方面工作的努力方向。

4.2 慢性病毒性肝炎患者后續(xù)治療

慢性病毒性肝炎患者在后續(xù)治療中需要得到的管理及服務(wù)與我們目前的管理狀態(tài)、服務(wù)能力存在不小的差距，需要預(yù)?？乒芾砣藛T與臨床醫(yī)務(wù)人員共同提升慢病管理的理念與內(nèi)涵質(zhì)量。

4.3 隨訪對象局限于患病人群，健康、亞健康人群干預(yù)內(nèi)容粗放

目前慢性病毒性肝炎隨訪對象主要針對出院后的患病人群，對于患者的家庭成員、或家庭成員中有肝炎病毒攜帶但肝功能正常者的防護(hù)、檢測干預(yù)方面的內(nèi)容不夠全面，針對性不強(qiáng)，從三級預(yù)防和慢病防控的全人群策略來講缺陷是顯然的，慢性病毒性肝炎的隨訪服務(wù)向精細(xì)化發(fā)展任重而道遠(yuǎn)。

[1] 孔靈芝.關(guān)于當(dāng)前我國慢性病防治工作的思考[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012,5(1):2-5.

[2] 梁長秀.慢病管理中健康管理的應(yīng)用[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2011,13(4):211-212.

[3] 韓建華.社區(qū)慢病隨訪存在的問題及精細(xì)化管理基本對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012,27(14):338-339.

[4] 羅 娜,李雪梅,林 偉,劉夢佳,孟 雯,劉榮梅.慢病隨訪服務(wù)管理系統(tǒng)在慢性肝病患者隨訪中的作用[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,28(45):33-34.

[5] 張立波,楊本強(qiáng),肖穎彬,等.臨床?？撇±占c隨訪系統(tǒng)的研制[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2012,7(7):49-51.

本文編輯：吳 衛(wèi)

R512．6

B

ISSN．2095-8242．2017．13．2404．02

姚惠玉