陳 前

（鄭州天倫醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療精索靜脈曲張（附病例報(bào)告58例）

陳 前

（鄭州天倫醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

目的探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)治療精索靜脈曲張的可行性和相對(duì)于多孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)性。方法回顧性分析我院自2010年4月～2012年4月所完成的58例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間，出血量，術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)情況以及患者對(duì)手術(shù)的滿意程度等。結(jié)果共完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)58例，其中左側(cè)精索靜脈曲張40例，雙側(cè)精索靜脈曲張18例，伴有左半結(jié)腸側(cè)腹壁粘連者18例，雙側(cè)均有結(jié)腸粘連者2例，既往有下腹部手術(shù)史者5例。全部患者手術(shù)順利完成，平均手術(shù)時(shí)間12．4分鐘，術(shù)中出血量小于10 ml，術(shù)后4小時(shí)下床活動(dòng)無(wú)障礙，平均住院時(shí)間2．8天，患者對(duì)手術(shù)效果滿意。結(jié)論經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)治療精索靜脈曲張，可實(shí)現(xiàn)最大程度的微創(chuàng)化操作，減少切口感染幾率，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥后遺癥少，患者滿意度較高。但相對(duì)于多孔腹腔鏡技術(shù)，其對(duì)操作者的熟練程度有更高的要求。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)；精索靜脈曲張；腹腔鏡；治療效果

我院自2010年4月開(kāi)展腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，其中經(jīng)臍單孔腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)58例，手術(shù)效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男性患者58例，年齡18～48歲，平均年齡25.6歲。其中左側(cè)精索靜脈曲張40例，雙側(cè)精索靜脈曲張18例，伴有左半結(jié)腸側(cè)腹壁粘連者18例，雙側(cè)均有結(jié)腸粘連者2例，既往有下腹部手術(shù)史者5例。

1.2 方法

筆者采用康基牌經(jīng)臍單孔腹腔鏡成型彎曲成套器械，WOLF牌冷光源及氣腹機(jī)SONY牌影像設(shè)備（帶攝錄系統(tǒng)），全部手術(shù)過(guò)程全程錄像。手術(shù)過(guò)程：氣管插管全麻成功后，經(jīng)臍切開(kāi)皮膚15 mm，氣腹針充氣（壓力13 mmHg），穿刺TROCA（康基牌單孔腹腔鏡15 mmTROCA）。鏡下觀察腹腔，于內(nèi)環(huán)口處找到精索內(nèi)靜脈，并仔細(xì)辨認(rèn)輸精管的走形和髂內(nèi)血管的位置，以避免損傷。有結(jié)腸粘連的，予以松解。經(jīng)臍部套管置入操作器械（康基牌彎曲成型操作器械成套），鏡下于內(nèi)環(huán)口上2 cm處電鉤打開(kāi)腹膜約0.8 cm，游離精索血管組，此時(shí)可辨認(rèn)睪丸動(dòng)脈位于精索血管組的內(nèi)側(cè)，將其分開(kāi)。充分游離精索內(nèi)靜脈后，HEM-O-LOK兩枚夾閉精索內(nèi)靜脈，兩夾中間施以電凝。腹膜切口如無(wú)滲血可不予處理。如系雙側(cè)精索靜脈曲張，以腹腔鏡探查確定無(wú)腹膜后腫瘤等繼發(fā)因素后，同法處理右側(cè)精索內(nèi)靜脈。處理完畢后再次檢查腹腔無(wú)異常，關(guān)閉氣腹，退出TROCA，（因氣腹消失，退出時(shí)亦應(yīng)再次觀察有無(wú)活動(dòng)性出血），戳孔以5-0可吸收線縫合一針，術(shù)畢。

2 結(jié) 果

本組共58例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，全部成功完成。手術(shù)時(shí)間9～18分鐘，平均手術(shù)時(shí)間12.4分鐘，術(shù)程順利，術(shù)中出血均少于10 ml，術(shù)后無(wú)腹腔感染，戳孔感染，出血等并發(fā)癥后遺癥。術(shù)后次日恢復(fù)正常飲食，下床活動(dòng)無(wú)障礙；平均2～8天出院，7天后復(fù)診，戳孔愈合良好，瘢痕隱蔽不易察覺(jué)?；颊咂毡閷?duì)手術(shù)效果表示滿意。

3 討 論

微創(chuàng)外科是“生物-社會(huì)-心理”新型醫(yī)學(xué)模式的具體體現(xiàn)之一，其核心目的在于以最小的組織器官損傷，最輕的全身炎癥反應(yīng)，最理想的術(shù)后瘢痕愈合，達(dá)到最佳的治療效果。目前，泌尿外科手術(shù)絕大多數(shù)已實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)化手術(shù)操作，一些大型手術(shù)如前列腺癌根治，腎癌根治等手術(shù)已從過(guò)去的開(kāi)放手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗫赘骨荤R下手術(shù)，一些中小型手術(shù)更是常規(guī)使用腹腔鏡操作，大大減輕了患者的痛苦。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科（transumbilical single incision laparoscopic sugery,TUSILS）和經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科（natural orifce transluminal endoscopic surgery,NOTES）是取代現(xiàn)階段多孔腹腔鏡技術(shù)中發(fā)展最快的兩種微創(chuàng)外科技術(shù)[1]。其中，TUSILS在泌尿外科中的經(jīng)腹腔入路手術(shù)和經(jīng)腹膜后入路手術(shù)中得以大力發(fā)展。自2007年5月美國(guó)費(fèi)城Drexel大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Curcillo醫(yī)生完成首例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下膽囊切除術(shù)以來(lái)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)已有大量報(bào)道TUSILS手術(shù)的病例。筆者所完成的58例TUSILS術(shù)，全部順利完成，均無(wú)后遺癥和并發(fā)癥。表明TUSILS技術(shù)安全可行，并具有術(shù)后疼痛輕微，患者康復(fù)快，住院時(shí)間短，戳孔隱蔽并發(fā)癥少等明顯優(yōu)勢(shì)。但是，由于操作器械全部經(jīng)單孔操作，相對(duì)于多孔的常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，對(duì)操作醫(yī)生的熟練程度提出了更高的要求[2]。對(duì)于該術(shù)式，筆者有一些體會(huì)：（1）經(jīng)臍單孔TROCA穿刺時(shí)，由于單孔腹腔鏡TROCA比傳統(tǒng)多孔腹腔鏡TROCA的直徑要大，而且是盲穿，故對(duì)穿刺時(shí)的手感和穿刺成功的落空感要有切實(shí)的體會(huì)，避免傷及腹腔內(nèi)臟器。（2）TUSILS術(shù)中，光源與操作器械是平行的，雖然我們采用了彎曲成型的操作器械，但仍然會(huì)有部分區(qū)域成為“死角”，比如精索靜脈血管組的前方。解決的方法是：以左側(cè)精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)為例，筆者采用彎曲的直角分離鉗[3]，在打開(kāi)腹膜后，左手使用抓鉗將精索靜脈血管組向內(nèi)上方提起，右手使用直角分離鉗，自右向左分離睪丸動(dòng)脈，游離精索組織。（3）許多文獻(xiàn)報(bào)道的TUSILS術(shù)中均使用5 mm鈦夾，但是以筆者的經(jīng)驗(yàn)，鈦夾在精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)中是有局限性的，因在鏡下施夾時(shí)操作器械于腹腔鏡相平行，故較難以看清鈦夾是否“出頭”[4]。筆者采用HEM-O-LOK夾，先用左手抓鉗將游離好的精索內(nèi)靜脈提向左方，然后自右向左施夾一枚；再將抓鉗換至右手將精索內(nèi)靜脈提向右方，以左手自左向右施夾一枚；兩夾中間施以電凝。如此可確保精索內(nèi)靜脈完全阻斷。

總之，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用已日臻成熟，適應(yīng)的手術(shù)指征也在日漸擴(kuò)大，筆者相信，TUSILS必將成為男科以及泌尿外科的主流手術(shù)技術(shù)。

[1] Mareslaux J,Dallemagne B,Perretta S,et al.Surgery without Scors:report of transluminal cholecystectomy in a human being[J]. Arch surg,2007,142(9):823-826.

[2] 牛志尚,郝春生,葉 輝,等.經(jīng)臍單孔單通道與單孔雙通道腹腔鏡手術(shù)治療青少年精索靜脈曲張的對(duì)比研究[J].中華男科學(xué)雜志,2014,20(4):342-346.

[3] 楊海超,許漢標(biāo),田生平,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療精索靜脈曲張[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(23):3108-3110.

[4] 汪 清,樊文龍,楊建昆,等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)治療精索靜脈曲張(附21例報(bào)告)[J].腹腔鏡外科雜志,2010.

本文編輯：吳 衛(wèi)

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ISSN．2095-8242．2017．13．2399．02