黃從月綜述，燕善軍審校

1.蚌埠醫(yī)學院， 安徽 蚌埠 233000； 2.蚌埠醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科

膽管末端良性病變診療進展

黃從月1綜述，燕善軍2審校

1.蚌埠醫(yī)學院， 安徽 蚌埠 233000； 2.蚌埠醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科

膽管末端良性病變臨床癥狀缺乏特異性，診斷及治療較為復雜，治療后具有易反復的特點。隨著內(nèi)鏡胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)的不斷發(fā)展，其開展的內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)(ERBD)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)、經(jīng)內(nèi)鏡胰管引流術(shù)(ERPD)等治療性技術(shù)被廣泛運用于臨床。ERCP技術(shù)逐漸成為診治膽胰疾病的重要手段，但另一方面其嚴重并發(fā)癥限制了該項技術(shù)的運用。本文就目前對膽管末端良性疾病的診斷及治療進展作一概述。

膽管末端；良性；診斷；治療；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)

膽管末端良性病變的臨床癥狀主要表現(xiàn)為右上腹脹痛不適，可伴右背部不適，進食后明顯，可伴有短暫肝功能異常，呈反復、間歇發(fā)作。除膽管手術(shù)(如膽囊切除術(shù)、肝移植術(shù)、膽腸吻合術(shù)等)外，臨床常見于膽總管微結(jié)石、慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)、壺腹周圍憩室(periampullary diverticulum, PAD)、Oddi括約肌功能障礙(sphincter of oddi dysfunction, SOD)等，還可見于原發(fā)性硬化性膽管炎、免疫球蛋白G4膽管疾病、放射治療、缺血性原因(血壓過低、肝動脈血栓形成、門膽病)、Mirizzi綜合征等，內(nèi)鏡治療有可能會導致膽總管狹窄[1]。關(guān)于膽管狹窄的研究有很多，約79%的膽管狹窄都能找到明確的病因，有學者認為年齡因素及膽囊切除術(shù)與膽總管擴張有緊密關(guān)系[2]；部分膽總管擴張患者無相應(yīng)臨床癥狀及肝功能改變，肝功能對于膽總管擴張的預測性較低，膽總管擴張的直徑與發(fā)病原因之間無直接關(guān)系，同時也要注意無癥狀膽管擴張的惡性可能[3]，黃疸、高齡、肝總管擴張與胰管擴張同時存在等因素可以當作預測惡性疾病的指標，一項關(guān)于無癥狀膽管擴張患者的隨訪研究顯示[4]，3年中有37例患者出現(xiàn)了膽管疾病。目前缺少關(guān)于不明原因的膽總管擴張與膽囊切除術(shù)后的比較研究，同時長期隨訪研究也較為缺乏，臨床上存在很多胰管與膽總管共同擴張的情況，需更多的嚴格區(qū)分單純膽總管擴張與膽胰管共同擴張的研究。

1 常見膽管末端良性疾病及診療

1.1 膽總管微結(jié)石(choledoch microlithiasis)膽總管微(泥沙樣)結(jié)石的臨床表現(xiàn)主要為腹痛、黃疸及肝功能異常等，由于其直徑較小(<2 mm)。臨床常用影像學診斷方法有CT、磁共振胰膽管成像(MRCP)、超聲等，CT難以觀察到直接征象，可診斷高密度結(jié)石，但對于等密度或泥沙樣結(jié)石診斷較困難，漏診率較高；B超易受到腸道氣體干擾，顯示不清，易發(fā)生漏診、誤診；MRCP能顯示肝內(nèi)外膽管全程，但對于膽總管下段泥沙樣結(jié)石則顯影不清，易造成假陽性或假陰性，MRCP結(jié)合薄層T2WI-STIR序列具有較高診斷價值[5]。ERCP可確診CT或MRCP等未見明顯顯影的微結(jié)石或泥沙樣結(jié)石，一項報道[6]顯示，39例內(nèi)鏡治療患者術(shù)前行B超、CT及MRCP檢查均顯示膽總管結(jié)石為陰性，行ERCP發(fā)現(xiàn)膽總管存在微小結(jié)石，膽管微結(jié)石與不明原因肝外阻塞性黃疸有密切關(guān)系[7]，懷疑膽源性胰腺炎的患者，急性期大多可以發(fā)現(xiàn)膽管微結(jié)石，且特發(fā)性胰腺炎也可能與常規(guī)影像學方法無法確診的膽管微結(jié)石有關(guān)，通過內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)、內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)等技術(shù)能夠盡早解除膽管梗阻，減輕黃疸、阻止胰腺炎惡化等，治療效果肯定。

1.2 CPCP除了有胰管不整、擴張和結(jié)石，胰管梗阻、狹窄和(或)囊腫等表現(xiàn)外，也可伴有胰腺部膽管狹窄、膽總管擴張等表現(xiàn)。研究[8]顯示CP的膽管梗阻性擴張率為10.0%(4/40)，其CT下表現(xiàn)為擴張的膽總管自上而下逐漸變細、變小、無變形及中斷現(xiàn)象，而胰腺癌并發(fā)膽管擴張更為常見，發(fā)生率為16.0%(4/25)，表現(xiàn)為擴張程度重，常在胰頭水平中斷，且多合并胰管擴張即“雙管征”，要注意鑒別，同時CT也可判斷并發(fā)癥如假性囊腫、假動脈瘤、十二指腸狹窄、惡性腫瘤等，CT被認為是排除腹腔內(nèi)其他臟器病變的最佳手段；MRI比CT更加敏感，MRCP則能很好地顯示主胰管、膽總管等，且能為進一步的ERCP操作提供依據(jù)；EUS為侵入性檢查，可敏感地反應(yīng)胰腺組織的變化，其局限性在于不能作為CP的初篩工具，且對內(nèi)鏡操作人員的技術(shù)要求較高、缺乏較統(tǒng)一的診斷體系[9]。ERCP對CP，特別是輕度和局限性胰腺炎的診斷有較高價值[10]，但隨著CT、MRI、EUS等的發(fā)展，ERCP很少被單純用于對CP的診斷[9]，原因是ERCP較嚴重的并發(fā)癥，雖能顯示主胰管及膽總管改變但無法評估胰腺實質(zhì)，對于首次發(fā)作的不明原因胰腺炎可以先行EUS或MRCP，當發(fā)現(xiàn)膽泥或其他基礎(chǔ)疾病存在治療指征時再行ERCP[11]。盡管EUS更為安全，但對于難以解釋的CP，ERCP仍占有不可替代的位置[12]。ERCP技術(shù)能夠取出胰管、膽管內(nèi)微結(jié)石，解除胰膽管狹窄，改善胰液、膽汁的引流，降低胰腺及膽管內(nèi)壓力，延緩胰腺內(nèi)外分泌功能的損害，是目前CP一線治療方法，當內(nèi)鏡治療失敗或復發(fā)、產(chǎn)生局部壓迫癥狀時可考慮行手術(shù)切除治療。

1.3 PADPAD是近些年來發(fā)現(xiàn)的常見病，但于其是病因還是膽管擴張的附帶因素，目前很難定論[3]，主要分布在十二指腸乳頭周圍2～3 cm半徑范圍內(nèi)，可壓迫膽管導致膽管末端狹窄出現(xiàn)膽汁淤積，憩室內(nèi)殘存的食物殘渣或結(jié)石會導致膽管炎、胰腺炎、十二指腸縮窄性乳頭炎等的反復發(fā)生[13]。PAD根據(jù)乳頭與憩室的位置分為3型：1型，乳頭位于憩室內(nèi)；2型，乳頭位于憩室的邊界；3型，乳頭位于憩室外。MRCP可顯示腸外囊袋狀影，內(nèi)含氣液平面等特征性表現(xiàn)，同時可顯影因憩室壓迫導致的膽管擴張表現(xiàn)，具有較高的診斷準確性；CT 的檢出率一般[14]；ERCP可確定膽胰管及憩室的解剖關(guān)系及后續(xù)治療。過大的憩室出現(xiàn)嚴重壓迫癥狀、出血、穿孔等往往需要外科手術(shù)介入。研究[15]表明憩室與膽總管結(jié)石的發(fā)生關(guān)系密切，國內(nèi)研究表明內(nèi)鏡下治療PAD并膽總管結(jié)石安全有效，但同時憩室造成膽胰管受壓，患者膽管解剖出現(xiàn)改變，可致ERCP造影困難。同時有研究[16]指出乳頭旁憩室是EST 并發(fā)穿孔的危險因素之一，但Kim[17]的研究提出憩室的存在不會給取石術(shù)帶來困難，也不會加重手術(shù)并發(fā)癥，其報道了223例膽總管結(jié)石患者有93(41.7%)例患有PAD，憩室組與非憩室組的取石成功率差異無顯著統(tǒng)計學意義，在不同分型的憩室組中的結(jié)石完全清除率無明顯統(tǒng)計學意義，憩室的分型不會影響取石的結(jié)果，在憩室組中單純內(nèi)鏡下乳頭大球囊擴張術(shù)(EPLBD)或EPLBD聯(lián)合(EST)在術(shù)后胰腺炎、穿孔、出血方面的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，無論有無合并憩室EPLBD聯(lián)合EST或單純EPLBD同樣安全有效，總之，插管及取石的成功與操作者技術(shù)水平、憩室的大小及其與乳頭開口的位置關(guān)系、腸蠕動、患者的配合度等多方面因素有關(guān)。

1.4 SODSOD是一種有Oddi括約肌狹窄或運動障礙引起的非結(jié)石性膽管末端阻塞，臨床可出現(xiàn)反復發(fā)作的腹痛、黃疸、胰腺炎癥狀，肝功能異常，胰管或膽管擴張等。根據(jù)其臨床表現(xiàn)及膽總管、胰管、肝酶及胰酶的變化分為膽管型及胰管型，根據(jù)密爾沃基SOD膽管型分類診斷標準[18]，分為Ⅰ型：膽管型痛合并轉(zhuǎn)氨酶堿性磷酸酶高于正常值1.1倍，膽總管直徑≥9 mm；Ⅱ型：膽管型痛合并膽總管擴張或肝功能改變；Ⅲ型：單純膽管型痛。Oddi括約肌測壓(SOM)是唯一可以直接測量、評估SOM及動力的方法，是診斷SOD的金標準，最常于ERCP過程中操作。SOD可以是繼發(fā)性障礙，也可合并其他膽管疾病，ERCP可作為病因診斷的首選方法。SOM臨床應(yīng)用受限的原因主要是并發(fā)癥如胰腺炎的發(fā)生率較高?？梢酝ㄟ^改善導管構(gòu)造、類型等減少并發(fā)癥的發(fā)生，行SOM需要注意術(shù)前8～12 h和測壓過程當中應(yīng)避免使用對Oddi括約肌功能有影響的藥物，包括抗膽堿能類、硝酸酯類、鈣離子通道拮抗劑、胰高血糖素等[19-20]Ⅰ型SOD往往需要在ERCP基礎(chǔ)上行膽管括約肌切開術(shù)無需SOM；Ⅱ型SOD行內(nèi)鏡治療需SOM及膽管測壓，無需胰管測壓[21]。SOD預測和干預評價(evaluating predictors and interventions in sphincter of Oddi dysfunction，EPISOD)提出Ⅲ型SOD無需內(nèi)鏡治療[22]。EST治療SOD相對于外科手術(shù)具有安全、并發(fā)癥少等優(yōu)點，有學者[23]主張將EST當作治療SOD的首選，一項隨訪研究[24]顯示經(jīng)SOM壓力值超過40 mmHg的患者經(jīng)膽管括約肌切開術(shù)治療后1年臨床癥狀緩解率達65%。選用內(nèi)鏡治療SOD需要謹慎，因ERCP本身存在嚴重的并發(fā)癥，而SOD的存在很有可能升高術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴重性，臨床上將有顯著病史、臨床癥狀嚴重、經(jīng)保守治療無明顯緩解的患者行ERCP治療，且需嚴格評價該項治療的風險及受益[25]。

1.5 十二指腸乳頭炎十二指腸乳頭炎多伴有膽管炎、膽管結(jié)石等疾病，膽管鏡下檢查發(fā)現(xiàn)乳頭無開閉蠕動, 開口細小，無法通過最小膽管探子, 排除惡性，則應(yīng)考慮有十二指腸乳頭狹窄而需要治療[26]，包括行乳頭切開或球囊擴張治療，當合并結(jié)石時可以即刻取石治療，臨床已廣泛開展，效果較好。一項隨訪研究顯示[27]，100例縮窄性十二指腸乳頭炎中行ERCP檢查43例，EST治療36例，其中28例(77%)加做胰膽管取石，治愈33例(92%)，3例再發(fā)乳頭粘連狹窄，6例行球囊擴張術(shù)，5例治愈，1例再行EST后治愈。對于膽管造影見狹窄性十二指腸乳頭炎征象的患者要注意隨訪，及時經(jīng)ERCP確診及治療，以減少臨床癥狀的反復。

2 需注意無癥狀膽管擴張的隨訪

研究[28]顯示，在57例膽管擴張患者中，平均膽總管直徑(12.5±3.6)mm，大部分(50.8%)是無癥狀的，其中12(21%)例在EUS下發(fā)現(xiàn)異常，6例PAD，2例壺腹腺瘤，2例慢性胰腺炎，1例胰頭癌，1例有1直徑7 mm的膽總管結(jié)石，年齡、性別、膽囊切除史、臨床表現(xiàn)、膽總管直徑及擴張的主胰管都作為EUS的預測指標，在長期隨訪中沒有患者出現(xiàn)膽管型癥狀及異常肝功能變化，這說明并不是所有的無癥狀膽總管擴張都是良性的，定期隨訪對于該類患者至關(guān)重要。據(jù)報道[3]導致膽總管擴張的疾病中有12%來自惡性，所以在診斷過程中要充分結(jié)合患者各項檢查結(jié)果及病史綜合判斷。

3 總結(jié)

膽管末端良性病變在臨床較常見，其發(fā)病原因復雜，臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，很多疾病的診斷缺乏絕對證據(jù)，如SOD、PAD等的發(fā)病機制目前無統(tǒng)一定論，目前針對該類疾病的治療往往是緩解臨床癥狀，因為對病因認識不足導致治療后易復發(fā)，臨床需注意長期隨訪及良惡性的鑒別，需進一步的病因?qū)W研究及長期隨訪研究。EUS是近年來新興操作技術(shù)，對膽管疾病診斷具有敏感性及特異性的檢查，它的診斷準確率近似于甚至超過ERCP，且風險更低[28]，但ERCP仍具有不可替代的診斷價值。其次ERCP存在嚴重的并發(fā)癥，所以當選擇ERCP進行診斷及治療時需嚴格把握患者基本情況，綜合評估療效及可能并發(fā)癥，最終選擇最為合理有效的治療手段?？傊畠?nèi)鏡治療膽管末端狹窄具有微創(chuàng)、安全、有效、可反復治療等優(yōu)點，與外開手術(shù)相比具有相當?shù)拈L期療效，且能避免開腹手術(shù)，可作為診療膽管末端良性狹窄的首選。

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(責任編輯：王豪勛)

Advances in diagnosis and treatment of benign lesions in the end of bile duct

HUANG Congyue, YAN Shanjun

1.Bengbu Medical College, Bengbu 233000; 2.Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, China

The clinical manifestations of the benign lesions in the end of bile duct are lack of specificity, it’s easy to recurrent, and the diagnosis and treatment are complex. With the development of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), endoscopic papillo sphinceterotomy (EST), endoscopic naso-biliary drainage (ENBD), endoscopic retrograde biliary endoscopic (ERBD), and other techniques are widely used in clinical. ERCP has become an important means of diagnosis and treatment of biliary and pancreatic diseases. But on the other hand, its serious complications limit the application of the technology. The advances in the diagnosis and treatment of benign lesions in the end of bile duct will be summarized in this review.

End of bile duct; Benign; Diagnosis; Treatment; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

黃從月，碩士，研究方向：炎癥性腸病。E-mail: huangcongyue1126.@126.com

燕善軍，研究生導師，主任醫(yī)師，教授，研究方向：炎癥性腸病。E-mail: yansj2006@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.01.033

R575.7

A

1006-5709(2017)01-0114-04

2016-04-26