張 磊， 周 琎， 馬 永

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院肝膽外科，江蘇 南京 210006

微波消融與腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝血管瘤的臨床療效及對患者肝功能的影響對比

張 磊， 周 琎， 馬 永

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院肝膽外科，江蘇 南京 210006

目的 分析肝血管瘤患者應(yīng)用微波消融與腹腔鏡肝切除術(shù)的臨床治療效果及對肝功能的影響。方法 選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院2012年7月-2014年7月收治的60例肝血管瘤患者，運(yùn)用雙色球隨機(jī)分組法分為甲組(n=30)及乙組(n=30)，甲組患者采用微波消融治療，乙組患者接受腹腔鏡肝切除術(shù)治療，評估兩組患者臨床治療效果及對肝功能的影響。結(jié)果 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；甲組患者術(shù)后12、24、48 h VAS評分均低于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 d兩組患者肝功能指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3 d差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪兩組患者均恢復(fù)良好。結(jié)論 在肝血管瘤治療過程中，微波消融與腹腔鏡肝切除術(shù)療效相當(dāng)，均為微創(chuàng)、安全有效的治療方法，臨床應(yīng)綜合考慮患者病情、體質(zhì)等，合理選擇手術(shù)方法，提高手術(shù)治療效果，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

肝血管瘤；微波消融；腹腔鏡肝切除術(shù)；肝功能；臨床效果

肝血管瘤是臨床常見的良性腫瘤之一，海綿狀血管瘤較為常見，發(fā)病原因和機(jī)制較為復(fù)雜，迄今尚未明確，可能與先天性發(fā)育異常、激素刺激等因素有關(guān)[1]，多數(shù)肝血管瘤患者瘤體小，無明顯癥狀，僅需定期隨訪，但部分患者瘤體生長迅速，必須盡早實(shí)施手術(shù)切除[2]。傳統(tǒng)手術(shù)切除術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢，患者不易接受。微波消融、腹腔鏡均為臨床常見的微創(chuàng)技術(shù)，可應(yīng)用于肝血管瘤治療。南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院針對60例肝血管瘤患者進(jìn)行分析，探討微波消融和腹腔鏡肝切除術(shù)的臨床治療效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料60例肝血管瘤患者于2012年7月-2014年7月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院接受治療。根據(jù)隨機(jī)分組原則將60例患者分為甲組和乙組各30例，甲組男12例，女18例，年齡34～60歲，平均年齡(43.7±10.2)歲；病程1個(gè)月～12年，平均病程(4.3±0.5)年；瘤體直徑3～7 cm，平均瘤體直徑(5.6±1.2)cm；多發(fā)17例，單發(fā)13例。乙組男13例，女17例，年齡33～58歲，平均年齡(44.1±10.1)歲；病程2個(gè)月～12年，平均病程(4.5±0.4)年；瘤體直徑4～8 cm，平均瘤體直徑(5.7±1.3)cm；多發(fā)18例，單發(fā)12例。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：詳細(xì)詢問病史，結(jié)合臨床癥狀，經(jīng)B超、CT或MRI檢查確診為肝血管瘤；未合并肝硬化，肝功能Child-Pugh分級為A級；首次接受治療；無治療禁忌證；了解研究內(nèi)容，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腎等臟器嚴(yán)重疾病者；合并肝硬化、全身性感染、惡性腫瘤者；手術(shù)不耐受者；治療依從性較差，拒絕簽署知情同意書者。

1.3 治療方法甲組患者采用微波消融治療，治療前禁食4 h，局麻下行微波、射頻消融患者，術(shù)前30 min給予異丙嗪、杜冷丁肌注，達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。(1)局部麻醉后，在B超引導(dǎo)下定位穿刺消融，需避免膽管、門靜脈、肝靜脈等結(jié)構(gòu)，鄰近膈肌血管瘤微波針穿刺時(shí)，需囑咐患者深呼吸閉氣，上移膈肌，可防止穿刺針損傷膈肌。(2)全麻后在腹腔鏡下穿刺消融，充分顯露病灶，直視下穿刺或配合術(shù)前B超定位，制定合適的穿刺路徑，掌握微波針前端裸露芯線位置及周圍臟器關(guān)系。微波消融治療肝右葉近膈頂部血管瘤時(shí)，需在各組織、臟器中注入1 000 ml蒸餾水，避免損傷膈肌、胸膜。根據(jù)腫瘤大小，微波針每次消融3～4 cm的瘤體，>4 cm的瘤體或位置特殊者，選擇兩圓相交消融術(shù)，盡可能使消融范圍覆蓋瘤體，有效控制輸出功率和時(shí)間，避免周圍組織結(jié)構(gòu)受到損傷[4]。在微波消融時(shí)，出現(xiàn)操作困難或瘤體破裂嚴(yán)重出血，需及時(shí)中轉(zhuǎn)行開腹肝血管瘤切除術(shù)。術(shù)后囑咐患者休息，給予抗生素、止血?jiǎng)?、護(hù)肝藥物治療。

乙組患者采用腹腔鏡肝切除術(shù)治療，麻醉后建立二氧化碳?xì)飧梗S持腹壓為12～14 mmHg。觀察腹腔情況，如瘤體大小、位置、有無臟器粘連等。Ⅴ、Ⅵ段腫瘤穿刺孔和腹腔鏡膽囊切除術(shù)一致，于劍突下置入10 mm Trocar，協(xié)助患者取背高30°、左傾15°，左側(cè)穿刺孔位置在劍突下2 cm、左側(cè)腋前線肋緣下2 cm、左側(cè)鎖骨中線肋緣下6 cm。用腹腔鏡鉗托起肝臟，超聲刀游離肝腎韌帶，切斷右側(cè)或左側(cè)三角韌帶，超聲刀切開肝臟，行肝血流阻斷，減少術(shù)中出血量。瘤體切除后，創(chuàng)面填塞明膠海綿，噴灑生物蛋白膠。術(shù)后常規(guī)引流，加強(qiáng)抗感染、護(hù)肝治療。

1.4 評價(jià)指標(biāo)(1)觀察臨床相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間等，局部麻醉下微波消融出血量可粗略估算，腹腔鏡下微波消融和腹腔鏡肝切除術(shù)術(shù)中出血量=血紗布總重量-紗布總量+吸引器瓶中血量，1 g(血重量)=1 ml(血體積)[5]。(2)采用視覺模擬評分法(VAS)分別于術(shù)后12、24、48 h評估患者疼痛程度，分值越高，表明疼痛越嚴(yán)重[6]。(3)術(shù)后1、3 d對肝功能進(jìn)行檢查，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)。(4)隨訪1～2年，觀察兩組患者恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床相關(guān)指標(biāo)比較甲組患者手術(shù)時(shí)間、出血量均小于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 疼痛評分比較術(shù)后12、24、48 h，甲組患者VAS評分均低于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

Tab 1 Comparison of clinical related indicators between two groups

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(x±s,min)出血量(x±s,ml)并發(fā)癥發(fā)生率[n(%)]住院時(shí)間(x±s,d)甲組3038.7±11.620.4±7.33(10.00)4.3±1.4乙組30187.3±78.4329.1±104.52(6.67)4.4±1.6統(tǒng)計(jì)值45.6790204.92120.72571.3061P值0.00000.00000.39420.4765

組別例數(shù)12h24h48h甲組302.6±1.01.8±0.71.1±0.5乙組304.5±1.82.6±1.41.7±0.9t值3.24004.00003.2400P值0.00230.00040.0023

2.3 肝功能比較術(shù)后1 d，兩組患者ALT和AST比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3 d，兩組患者肝功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

注：與乙組術(shù)后1 d比較，*P<0.05。

2.4 隨訪隨訪1～2年，甲組患者瘤體縮小平均幅度為75%，瘤體血供全部消失者占86.67%(26/30)。乙組患者肝切除術(shù)后，無復(fù)發(fā)病例，恢復(fù)良好。

3 討論

肝血管瘤是肝臟良性疾病，其發(fā)病率高達(dá)20%[7]，目前臨床對肝血管瘤的治療缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療方法較多，如腹腔鏡肝切除術(shù)、腹腔鏡肝血管瘤剝離術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞術(shù)、射頻消融術(shù)、微波消融術(shù)等，但手術(shù)指征爭議較大。多數(shù)專家學(xué)者認(rèn)為血管瘤大小并非明確的手術(shù)指征，比較認(rèn)可的指征為[8-9]：(1)臨床癥狀明顯；(2)瘤體迅速增大，診斷無法排除惡性腫瘤；(3)肝血管瘤破裂及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)對肝血管瘤存在嚴(yán)重心理障礙。本組患者表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹癥狀，觀察期瘤體增大，手術(shù)指征明確。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，各種微創(chuàng)治療方法層出不窮，我院針對肝血管瘤患者主要采用微波消融術(shù)和腹腔鏡切除術(shù)治療，均取得了不錯(cuò)的治療效果。本研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間比較無顯著性差異，甲組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評分均低于乙組，提示微波消融治療時(shí)間短，可減少出血量，進(jìn)而減輕術(shù)后疼痛程度；同時(shí)兩組患者術(shù)后3 d肝功能指標(biāo)比較無顯著性差異，隨訪期間恢復(fù)良好，提示兩種治療方法療效相當(dāng)。

在應(yīng)用微波消融術(shù)治療肝血管瘤時(shí)，應(yīng)注意幾點(diǎn)[10-11]：(1)選擇較多的正常肝臟組織部位進(jìn)針，避開重要血管、膽管，可減少并發(fā)癥；(2)巨大肝血管瘤可分次、多點(diǎn)治療；(3)針對位于肝臟邊界的肝血管瘤，需在腹腔鏡直視下進(jìn)行微波消融，將1 000 ml蒸餾水注入前膈，減輕臟器損傷；若治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重出血，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；(4)治療完成后，穿刺針在運(yùn)行過程中拔出，燒灼肝臟組織達(dá)到止血效果。微波消融治療也存在一些弊端[12]：(1)穿刺針一次性使用，價(jià)格昂貴；(2)B超下引導(dǎo)穿刺消融時(shí)，疼痛劇烈，不易耐受；(3)少數(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)，需二次或多次微波消融。

腹腔鏡具有損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但術(shù)中出血量較大，應(yīng)有效處理和控制出血量，確保手術(shù)成功[13]。術(shù)中超聲刀、生物夾、止血設(shè)備可減少出血量。在使用腹腔鏡肝切除術(shù)時(shí)，因腹腔鏡器械操作空間、靈活性受限，難以充分顯露肝臟，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度較大。那么在選擇此術(shù)式時(shí)，瘤體需<10 cm，位于Ⅱ～Ⅵ段，患者全身狀況良好[14]，可減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高治療成功率。

綜上所述，腹腔鏡肝切除術(shù)和微波消融術(shù)是治療肝血管瘤安全、有效的方法，臨床需綜合考慮瘤體大小、位置、全身狀況、患者意愿等，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和操作技巧，制定合理的治療方案，從而提高治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]吳珍寶, 王蘇丹, 汪長青, 等. 腹腔鏡下微波消融治療肝血管瘤的臨床研究[J]. 中國普通外科雜志, 2015, 24(7): 996-1000. Wu ZB, Wang SD, Wang CQ, et al. Clinical analysis of laparoscopic microwave ablation for hepatic hemangioma [J]. Chinese Journal of General Surgery, 2015, 24(7): 996-1000.

[2]Kuroda T, Kumagai M, Nosaka S, et al. Critical infantile hepatic hemangioma: results of a nationwide survey by the Japanese Infantile Hepatic Hemangioma Study Group [J].J Pediatr Surg, 2011, 46(12):2239-2243.

[3]季東鑫. 射頻消融術(shù)和腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝血管瘤的臨床對比分析[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志, 2015, 2(15): 2942, 2944. Ji DX. Clinical comparison between radiofrequence ablation and laparoscopic liver resection in the treatment of hepatic hemangioma [J]. Journal of Clinical Medical, 2015, 2(15): 2942, 2944.

[4]黃河, 陳新桂, 黃品助, 等.超聲引導(dǎo)下微波消融在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志, 2013, 2(2): 14-17. Huang H, Chen XG, Huang PZ, et al. Application of ultrasound-guided microwave ablation in the laparoscopic liver resection [J]. Chin J Hepat Surg (Electronic Edition), 2013, 2(2): 14-17.

[5]黎升, 王薏淇, 董軍, 等.經(jīng)皮微波消融與肝切除治療肝細(xì)胞肝癌的療效比較[J].中華腫瘤雜志, 2015, 37(4): 301-307. Li S, Wang YQ, Dong J , et al. Comparison of the effectiveness of percutaneous microwave ablation versus hepatectomy for hepatocellular carcinoma [J]. Chin J Oncol, 2015, 37(4): 301-307.

[6]劉莉.腹腔鏡下微波消融治療肝癌的圍手術(shù)期臨床效果護(hù)理[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2014, 13(34): 67-68, 71. Liu L. Clinical effect of laparoscopic microwave ablation in the treatment of liver cancer during perioperative period [J]. China Health Industry, 2014, 13(34): 67-68, 71.

[7]楊雪松. 腹腔鏡與開腹膽囊切除術(shù)對患者肝功能及免疫功能影響對比研究[J]. 中外醫(yī)療, 2014, 33(3): 70, 72. Yang XS. Comparative study of the effect of laparoscopic and open cholecystectomy on liver function and immune function in patients [J]. China and Foreign Medical Treatment, 2014, 33(3): 70, 72.

[8]李錕, 楊慧琪. 微波消融在完全腹腔鏡特殊部位肝腫物切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 西部醫(yī)學(xué), 2015, 27(2): 224-225, 228. Li K, Yang HQ. Microwave ablation in special parts of totally laparoscopic resection of liver tumors [J]. Med J West China, 2015, 27(2): 224-225, 228.

[9]Park SY, Tak WY, Jung MK, et al. Symptomatic-enlarging hepatic hemangiomas are effectively treated by percutaneous ultrasonography-guided radiofrequency ablation [J]. J Hepatol, 2011, 54(3): 559-565.

[10]李振華, 張東, 侯元?jiǎng)P, 等. 微波消融與腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝血管瘤的臨床療效比較[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2014, 19(22): 887-891. Li ZH, Zhang D, Hou YK, et al. Microwave ablation versus laparoscopic hepatectomy for liver hemangioma: a comparison of clinical effect [J]. Journal of Laparoscopic Surgery, 2014, 19(22): 887-891.

[11]Cai X, Li Z, Zhang Y, et al. Laparoscopic liver resection and the learning curve: A 14-year, single-center experience[J]. Surg Endosc, 2014, 28(4): 1334-1341.

[12]陳泰康. 手術(shù)切除與微波消融對小肝癌患者的臨床療效對比研究[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2014, 12(26): 33-34. Chen TK. Comparative study of the clinical curative effect of operation of small liver cancer resection and microwave ablation [J]. China Health Industry, 2014, 12(26): 33-34.

[13]Akbulut S, Yilmaz M, Kahraman A, et al. Bilateral lower limb edema caused by compression of the retrohepatic inferior vena cava by a giant hepatic hemangioma [J]. Int Surg, 2013, 98(3): 229-233.

[14]上官澤林. 腹腔鏡與微波消融聯(lián)合肝切除治療原發(fā)性肝癌的臨床療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2013, 23(12): 487-488. Shangguan ZL. Clinical efficacy of laparoscopic and microwave ablation combined with hepatic resection in the treatment of primary liver cancer [J]. Guide of China Medicine, 2013, 23(12): 487-488.

(責(zé)任編輯：王全楚)

Clinical efficacy of microwave ablation and laparoscopic hepatectomy in the treatment of hepatic hemangioma and its effect on liver function

ZHANG Lei, ZHOU Jin, MA Yong

Department of Hepatobiliary Surgery, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210006, China

Objective To analyze the clinical therapeutic effect of microwave ablation and laparoscopic hepatectomy in patients with hepatic hemangioma, and investigate the effect of microwave ablation on liver function.Methods Sixty cases of hepatic hemangioma patients were selected from Jul. 2012 to Jul. 2014, all patients were divided into group A (n=30) and group B (n=30), patients in group A

microwave ablation firstly, patients in group B received laparoscopic hepatectomy. Clinical therapeutic effect and influence on liver function were compared between two groups.Results There were significant differences in operation time and amount of bleeding between two groups (P<0.05); complication rate, hospitalization time had no significant difference between two groups (P>0.05); after 12, 24 and 48 hours treatment, VAS score was lower in group A than that in group B (P<0.05); after 1 day operation, liver function indexes had significant difference between two groups (P<0.05); after 3 days operation, there was no significant difference (P>0.05). Followed-up of two groups, patients recovered well.Conclusion In the treatment of hepatic hemangioma, the treatment effect of microwave ablation and laparoscopic hepatectomy are quite, they are minimally invasive, safe and effective treatment methods.

Hepatic hemangioma; Microwave ablation; Laparoscopic hepatectomy; Liver function; Clinical effect

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.01.021

張磊，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：肝膽胰。E-mail:zl710516@163.com

R735.7

A

1006-5709(2017)01-0078-04

2016-02-01